Främmande kroppar i matstrupen - Behandling

Behandlingsmål för främmande kroppar i esofagus

Det är möjligt att avlägsna det främmande föremålet tidigare med den mest skonsamma metoden för att förhindra utveckling av komplikationer.

Indikationer för sjukhusvistelse

Alla fall av bekräftade främmande kroppar i matstrupen och misstänkt förtäring är föremål för omedelbar sjukhusvistelse.

Läkemedelsfri behandling av främmande föremål i matstrupen

En skonsam kost efter avlägsnande av främmande föremål, vid behov, fysioterapibehandling vid komplikationer.

Läkemedelsbehandling av främmande kroppar i matstrupen

Genomför antibakteriell, avgiftande, hyposensibiliserande terapi, extrakorporeal avgiftning i komplicerade främmande kroppar i matstrupen.

Kirurgisk behandling av främmande föremål i matstrupen

Metoden för borttagning bestäms med hänsyn till den främmande kroppens art, lokalisering och varaktighet i matstrupen, åtföljande komplikationer och tidigare endoskopiska ingrepp. Avvaktande taktik i hopp om spontan frisättning och utsöndring av den främmande kroppen efter administrering av antispasmodika är oacceptabel. Hos barn tenderar främmande kroppar inte att frigöras och är ordentligt fixerade i de höga vecken i halsryggraden.

Vid borttagning av främmande kroppar vägleds läkare av matstrupens genomsnittliga storlek och avståndet från tändernas kant till den fysiologiska förträngningen av matstrupen).

Främmande föremål fixerade i den första fysiologiska förträngningen avlägsnas med direkt hypofaryngoskopi.

Främmande kroppar avlägsnas från den andra och tredje fysiologiska stenosen i matstrupen med hjälp av esofagoskopi med ett Brunings-esofagoskop under narkos med muskelavslappning vid grepp och avlägsnande av stora, tunga, amagnetiska, spetsiga och komplicerade främmande kroppar, samt under lokalbedövning. Esofagoskopi kan utföras med patienten i sittande position, liggande på rygg, på sidan och i knä-armbågsposition. Hos barn avlägsnas främmande kroppar från matstrupen uteslutande under narkos.

Stel endoskopi under anestesi behåller sin ledande roll även under barndomen. På grund av esofagusens anatomiska struktur kvarstår i de allra flesta fall hos barn främmande kroppar i den cervikala delen av matstrupen, där deras visualisering är särskilt svår på grund av höga slemhinneveck. Den cervikala delen av matstrupen hos barn är inte bara smalare, utan också proportionellt längre. Ett stelt endoskop ger en god bild av matstrupen, fixerar den och gör att den främmande kroppen kan avlägsnas med minsta risk för barnet.

Vid borttagning av en främmande kropp från matstrupen måste följande regler strikt följas:

1. Använd inte tekniker som att framkalla kräkningar, låt inte patienten svälja brödskorpor och andra täta livsmedelsprodukter med det falska målet att trycka in en främmande kropp i magsäcken, tryck inte blint in en främmande kropp i magsäcken med hjälp av en magsond;
2. ta bort den främmande kroppen endast på ett naturligt sätt, med iakttagande av regeln - ta bort den främmande kroppen på samma sätt som den kom in i matstrupen, dvs. med hjälp av esofagoskopi; denna metod är mycket effektiv i okomplicerade enkla fall, där det inte finns några lokala kontraindikationer;
3. Upprepa inte esofagoskopi vid ett nytt försök att avlägsna en främmande kropp om det första försöket misslyckas, kompliceras av slemhinneödem, submukosal abscess eller infekterat hematom, eller i andra fall som gör esofagoskopi omöjlig; i dessa fall, tillgrip den kirurgiska metoden att avlägsna den främmande kroppen med hjälp av extern esofagotomi.

Vid borttagning av ett främmande föremål från matstrupen måste följande principer följas:

• avlägsnande av en främmande kropp från matstrupen utförs endast under visuell kontroll;
• Innan en främmande kropp tas ut måste den utan större ansträngning lossas från omgivande vävnader (svullnad slemhinna) och placeras så att den kan greppas och tas bort säkert utan att slemhinnan skadas;
• Innan ett främmande föremål avlägsnas måste utrymmet ovanför det röjas så att gripinstrumentet lätt kan föras till det;
• Den tång som väljs för att avlägsna ett främmande föremål måste ha samma form för att få det säkraste greppet och den atraumatiska extraktionen.
• Om en främmande kropp placeras i rörets lumen, avlägsnas den genom den senare och först därefter avlägsnas själva röret;
• Om den främmande kroppen inte passerar in i röret, pressas den tätt mot esofagoskopets näbb och avlägsnas tillsammans med den senare;
• Före esofagoskopi och avlägsnande av främmande kropp utförs premedicinering - 1 timme före manipulationen administreras atropin, promedol, difenhydramin; 10 minuter före utförs applicering eller aerosolbedövning av farynx och laryngofarynx med en lösning av kokain eller dikain.

Esofagoskopi kan vara svårt vid tjock, kort och stel nacke, övre prognatism, uttalad cervikal lordos och hög känslighet i faryngeala reflexen. I detta fall är användning av intratrakeal anestesi med muskelavslappning och artificiell ventilation inte utesluten. På senare år är det den senare typen av anestesi som har blivit alltmer utbredd vid avlägsnande av främmande kroppar från matstrupen på grund av att den skapar de mest gynnsamma förutsättningarna för esofagoskopi - sammandragning av nack- och matstrupemusklerna utesluts, sväljningsreflexen elimineras, matstrupens muskelvägg, som utsätts för den avslappnande effekten av muskelavslappnande medel (Alloferin, Tracrium, Norcuron, Listenon, etc.), blir avslappnad och smidig för passagen av esofagoskopröret, den befintliga spasmen i matstrupen, som kan maskera den främmande kroppen, passerar, varigenom den lätt avlägsnas.

Tekniken för att avlägsna en främmande kropp från matstrupen beror på dess konsistens (densitet), form (sfärisk, oval, spetsig, platt, etc.) och ytbeskaffenhet (hal, grov, ojämn, etc.). Mjuka och elastiska främmande kroppar, vanligtvis i matbolusen (köttbitar, brosk) eller i den sväljda delen av flytande föda (ben), vars storlek överstiger diametern på esofagoskopröret, grips med stavformade pincetter, vars spikar penetrerar den mjuka främmande kroppen eller griper tag i benet, förs till röret och avlägsnas vid direkt kontakt med det senare tillsammans med esofagoskopet. Ibland avlägsnas en sådan främmande kropp genom bitning (fragmentering), vars bitna delar extraheras genom röret. För detta används skedformade pincetter med vassa käftar.

Hårda, platta främmande föremål (knappar, mynt, gem och nålar, fiskben) är svåra att upptäcka på grund av reaktivt slemhinneödem. Det är lämpligt att ta bort dem med en speciell pincett som kan greppa kanten på en sådan främmande kropp ordentligt, eller med en pincett som gör att den främmande kroppen kan roteras, vilket avsevärt underlättar frigörandet av den främmande kroppen från den ödematösa slemhinnan eller spasmen i matstrupen.

Sfäriska och äggformade kroppar (pärlor, fruktkärnor) avlägsnas med en skedformad eller ringformad tång eller en tång med sfäriska tänder. Massiva kroppar med oregelbunden form med en atraumatisk yta avlägsnas med en tång, vars utbredning och form möjliggör ett säkert grepp om en sådan främmande kropp. Massiva kroppar med en traumatisk yta (glasfragment, vassa metallföremål, benflisor med vassa sylformade kanter) avlägsnas mycket försiktigt, efter att först ha placerats i en position där deras avlägsnande inte skadar slemhinnan. Spetsiga kroppar (nålar, spikar, stift, tunna kycklingben etc.) är mycket farliga, eftersom det är under deras införande som perforeringar av matstrupen oftast uppstår. Om den vassa änden av en sådan främmande kropp riktas mot magsäcken, innebär dess avlägsnande inga särskilda svårigheter. Det är bara viktigt att när du söker och greppar den trubbiga änden, tryck den inte nedåt eller orsaka skador på matstrupens vägg. Om den vassa änden av en sådan främmande kropp (till exempel en nål) är riktad uppåt, krävs speciella Tucker-tänger för att ta bort den, med hjälp av vilka den vassa änden grips av dessa tänger, placeras längs instrumentets axel och sätts in i esofagoskopröret.

Det finns ett annat sätt att ta bort nålen: rörets näbb förs till änden av nålen som har penetrerat slemhinnan, pressas mot matstrupens vägg så att dess ände är djupare än nålens ände, sedan flyttas röret i detta läge framåt så att nålens ände är i rörets lumen bakom näbbens kant, i den sista fasen förs en koppformad pincett till nålens ände, grips och tas bort.

En främmande kropp i form av böjda spikar (V-, U- eller L-formade) avlägsnas tillsammans med ett esofagoskop. För att göra detta förs den vassa änden in i röret, och den trubbiga änden stannar kvar i matstrupens lumen. När en sådan främmande kropp avlägsnas glider dess trubbiga ände längs matstrupens vägg utan att skada den. Denna princip används när man avlägsnar en säkerhetsnål som har satts in i öppet tillstånd med änden uppåt.

Om stiftets vassa ände är riktad mot koriandern, grips den med en entandad pincett av fjäderringen och förs in i rörets lumen. Situationen är mycket mer komplicerad när stiftet är riktat med änden uppåt. Försök att vrida det med änden nedåt leder till skador på matstrupens vägg och ofta till dess perforering. Därför är sådana försök strängt förbjudna. För att dra ut ett stift i detta läge, hittas först dess vassa ände inbäddad i slemhinnan och lossas. Sedan grips den med en Tucker-pincett och förs in i röret. Borttagningen utförs tillsammans med ett esofagoskop, medan den släta rundade ytan på stifthållaren glider längs slemhinnan och trycker matstrupens vägg utåt, utan att skada den.

Det finns andra metoder för att ta bort en öppen säkerhetsnål från matstrupen, vilka, även om de inte har några fördelar jämfört med ovanstående, medför risken att perforera matstrupens vägg eller att föremålet som tas bort förloras. Metoden för preliminär stängning av stiftet kräver således ett speciellt instrument för implementering, och under denna procedur finns det en risk att stiftet glider ut ur instrumentets greppdel och förs in djupare i matstrupens vägg, upp till dess perforering. Metoden att fragmentera stiftet och ta bort det i delar genom röret kräver också speciella "avbitartång", och dessutom kan förlust av den del av stiftet som förblir oborttagen ett tag eller skador på matstrupens vägg när man biter igenom det starka stålet som stiftet är tillverkat av inte uteslutas.

För att ta bort ett glasskärv vars yta, täckt med slem, blir särskilt hal, använd en pincett med breda käftar, på vilken bitar av gummislang placeras eller lindas in med tejp för att förhindra att den främmande kroppen glider av.

Om det är omöjligt att extrahera en främmande kropp med esofagoskopi, avlägsnas den kirurgiskt, vars indikationer är indelade i absolut och relativ. Absoluta indikationer inkluderar omöjligheten att avlägsna en djupt ingjuten främmande kropp med esofagoskopi utan att orsaka allvarlig skada på matstrupen; esofagusperforation med tydliga tecken på sekundär infektion; förekomst av periesofagealt emfysem, hotande blödning eller en esofagus-trakeal fistel. Relativa indikationer för kirurgiskt avlägsnande av en främmande kropp från matstrupen inkluderar omfattande skador på slemhinnan; avsaknaden av en erfaren esofagoskopist på den givna medicinska institutionen och patienten, av objektiva skäl, inte kommer att levereras till lämplig medicinsk institution inom 24 timmar, där avlägsnande kan utföras med esofagoskopi.

Av de kirurgiska ingrepp som används för att avlägsna en främmande kropp med motsvarande lokalisering används cervikal esofagotomi, vilket möjliggör exponering av det cervikala segmentet av matstrupen, digital eller endoskopisk undersökning av dess lumen efter esofagotomi, och, om en främmande kropp upptäcks, dess extraktion utan några särskilda svårigheter. För detta ändamål används cervikal mediastinotomi, som också används för att dränera abscesser i periesofagealutrymmet. Purulenta processer som uppstår som komplikationer av en främmande kropp i matstrupen i utrymmena mellan matstrupe, luftstrupe och prevertebral fascia har ofta sitt ursprung i retrofaryngeala lymfkörtlar, där infektionen kommer in genom lymfbanorna från det skadade området till matstrupen av en främmande kropp, och orsakar en allvarlig klinisk bild. Perforering av matstrupsväggen av en främmande kropp, liksom bristning av ett instrument under esofagoskopi, leder till snabb utveckling av halsflegmon, som sprider sig nedåt utan hinder.

Kirurgiskt avlägsnande av främmande kropp från cervikal matstrupe och behandling av sekundära komplikationer vid perforationer i matstrupen utförs enligt allmänna regler. Ett snitt på halsen görs beroende på var den främmande kroppen eller flegmonen befinner sig. Flegmoner och abscesser i kärlfissuren öppnas längs den främre eller bakre kanten av sternocleidomastoideusmuskeln. Penetration till abscessen eller matstrupen efter dissektion av den ytliga fascian (längs den spårade sonden) utförs med trubbiga medel. Införandet av styva dränage i den öppnade variga håligheten är oacceptabelt, eftersom detta hotar att orsaka ett trycksår i kärlväggen. Kirurgiskt avlägsnande av främmande kropp från cervikal matstrupe och kirurgisk behandling av deras variga komplikationer kombineras med förskrivning av bredspektrumantibiotika. Vid allvarlig nedsatt andningsfunktion utförs en trakeostomi. Efter kirurgiskt avlägsnande av främmande kropp från både cervikal och thorakal matstrupe matas patienten genom en tunn elastisk magsond; i sällsynta fall appliceras en tillfällig gastrostomi.

Om det är omöjligt att använda den esofagoskopiska metoden, avlägsnas en främmande kropp i esofagusens bröst- respektive buksektioner med hjälp av thoraxmediastotomi respektive laparotomi med öppning av esofagus på den nivå där den främmande kroppen upptäcktes under en preliminär undersökning av patienten.

Indikationer för fibroendoskopi för främmande föremål i matstrupen:

• stora främmande föremål som tätt blockerar matstrupens lumen och på grund av sin storlek är oåtkomliga för uppfångning och extraktion med pincett under stel endoskopi (i dessa fall är det möjligt att använda en polypektomiögla eller en gripkorg, placerad under den distala delen av den främmande kroppen);
• små och särskilt vassa främmande föremål som har trängt in i matstrupens vägg och är oåtkomliga för visualisering och borttagning under stel endoskopi;
• främmande föremål i den patologiskt förändrade stenotiska matstrupen (hög risk för perforation av matstrupsväggen under stel endoskopi); den kontrollerade distala änden av fibroskopet gjorde det möjligt att föra det genom den stenotiska sektionen för att bestämma tillståndet hos matstrupsväggen i det område där den främmande kroppen var lokaliserad eller efter avlägsnande av en främmande kropp med vassa kanter; möjligheten att föra ett fibroesofagoskop genom matstrupens stenotiska öppning på grund av anordningens kontrollerade distala ände är av stor betydelse för att bestämma svårighetsgraden, längden och den lägre nivån av stenos, vilket är av avgörande betydelse vid valet av efterföljande rekonstruktiv kirurgisk eller konservativ behandling, bougienage;
• ogynnsamma konstitutionella förhållanden som inte tillåter införande av ett styvt endoskop (kort hals, långa tänder, styvhet i halsryggen, etc.);
• kontrollendoskopisk undersökning efter avlägsnande av komplicerade främmande kroppar från matstrupen för att identifiera skador på matstrupens vägg efter avlägsnande av vassa främmande kroppar som har funnits i matstrupen under lång tid;
• främmande föremål som har kommit ner i magsäcken under esofagoskopi, stannar kvar i magsäcken under lång tid eller utgör en fara under sin efterföljande förflyttning genom mag-tarmkanalen.

Kontraindikationer för fibroesofagoskopi:

• extremt allvarligt tillstånd hos patienter;
• hemofili, leukemi;
• blödning i matstrupen;
• tecken på perforering av matstrupsväggen;
• uttalade inflammatoriska förändringar i slemhinnan runt den främmande kroppen.

Efter varje kirurgiskt ingrepp för att avlägsna en främmande kropp utförs en kontrollfluoroskopi för att utesluta flera främmande kroppar, samt en radiokontraststudie med jodolipol eller jodlösligt kontrastmedel för att utesluta perforation av matstrupen.

Efter att den främmande kroppen har avlägsnats från den stenotiska matstrupen överförs patienten till bröstavdelningen för att fortsätta behandlingen för att återställa matstrupens lumen.

Främmande föremål som penetrerat esofagusväggen avlägsnas med lateral faryngotomi, cervikal esofagotomi och mediastinotomi. Vid behov öppnas samtidigt periesofageal flegmon.

Komplikationer vid borttagning av främmande kroppar från matstrupen varierar från mindre skador på munhålan och matstrupsväggen till livshotande skador för patienten.

Inflammatoriska postoperativa förändringar i matstrupen och periesofagealregionen utvecklas snabbt och är allvarliga, åtföljda av sepsis, toxicos och exsikos.

En allvarlig komplikation är esofagusperforation (upp till 4 % av fallen) med utveckling av paraesofageala abscesser (hos 43 %) och purulent mediastinit (16 %). I detta avseende utgör den största faran främmande föremål i matstrupen stenotisk med ärr. I dessa fall uppstår perforation ovanför strikturen i området med den förtunnade väggen i den suprastenotiska säcken. Den kliniska bilden av perforation under de första timmarna beror på utvecklingen av mediastinalt emfysem, pneumotorax och irritation av kraftiga reflexogena zoner i mediastinum, vilket orsakar skarp spontan smärta bakom bröstbenet, som strålar ut till rygg och buk och ökar vid sväljning. Bestrålning av smärta till buken är karakteristiskt för perforation av bröstmatstrupen och för små barn, oavsett perforationsnivå. Mediastinit utvecklas snabbt redan under de första 6 timmarna efter perforationens bildande. Bland åldersskillnaderna i den kliniska bilden av esofagusperforation uppmärksammas dess fasning hos äldre barn och vuxna: chock, falskt lugn och ökning av mediastinitsymtom; Hos små barn förvärras tillståndet plötsligt, ångest uppstår, som sedan ersätts av slöhet och likgiltighet, huden får en jordig nyans. Tecken på andnöd och hjärtaktivitet uppträder, temperaturen stiger.

På en röntgenundersökning av esofagusperforation under de första timmarna efter operationen syns en lufthålighet, oftast i den nedre tredjedelen av mediastinum, och penetration av kontrastmedlet in i periesofageal vävnad, mediastinum och bronker.

Vid en liten perforation i cervikal esofagus utan symtom på mediastinit utförs konservativ behandling: sondmatning, parenteral nutrition, massiv antibakteriell och avgiftande behandling. Vid en relativt stor perforation är applicering av gastrostomi, tidig kirurgisk dränering av periesofageala utrymmet och mediastinum genom kolotomi och cervikal mediastinotomi indicerat, och om möjligt primär suturering av defekten i esofagusväggen i kombination med lokal och parenteral administrering av antibiotika.

Prognos

Det beror på hur snabbt en främmande kropp diagnostiseras och hur väl den avlägsnas, eventuellt i ett tidigare skede, för att förhindra komplikationer. Att spädbarn sväljer främmande kroppar är mycket farligt på grund av utvecklingen av allvarliga, livshotande komplikationer och de största svårigheterna att avlägsna dessa föremål på grund av matstrupens lilla diameter. Dödligheten med främmande kroppar i matstrupen är fortfarande ganska hög och är 2–8 %. Oftare inträffar dödsfall på grund av vaskulära komplikationer och sepsis orsakade av lokala varbildningsprocesser, särskilt vid penetrerande och migrerande främmande kroppar.

Förebyggande av främmande föremål i matstrupen

Korrekt organisering av barns fritid, föräldraövervakning av små barn. För att förebygga komplikationer är snabb diagnostik med optimal användning av moderna undersökningsmetoder, avlägsnande av främmande kroppar med skonsamma metoder, noggrann undersökning och observation av patienter efter att den främmande kroppen har avlägsnats av största vikt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]