Lungemboli (TELA) - Diagnos

Diagnos av lungemboli (PE) ställs med hänsyn till följande omständigheter.

1. Det plötsliga uppkomsten av ovanstående syndrom: akut andningssvikt, akut kärlsvikt, akut pulmonell hjärtsjukdom (med karakteristiska EKG-manifestationer), smärtsyndrom, cerebral, abdominal (smärtsam leversjukdom), ökad kroppstemperatur och senare uppkomsten av lunginfarkt och pleural friktionsgnidning.
2. Förekomsten av sjukdomar som anges i artikeln " Orsak till lungemboli (PE) ", samt predisponerande faktorer.
3. Data från instrumentella forskningsmetoder som indikerar lungemboli.
4. Förekomst av tecken på flebotrombos i extremiteterna:
   • smärta, lokal härdning, rodnad, lokal värme, svullnad;
   • smärta och stramhet i vadmusklerna, asymmetrisk svullnad i foten och underbenet (tecken på djup ventrombos i underbenen);
   • detektion av asymmetri i underbenets omkrets (med 1 cm eller mer) och låret på en nivå av 15 cm över knäskålen (med 1,5 cm eller mer);
   • positivt Löwenberg-test - uppkomsten av smärta i vadmusklerna vid tryck från blodtrycksmätaren i intervallet 150-160 mm Hg (normalt uppträder smärta vid tryck över 180 mm Hg);
   • uppkomsten av smärta i vadmusklerna vid dorsalflexion av foten (Homans symptom);
   • detektion av djup ventrombos i nedre extremiteter med hjälp av radioindikation med fibrinogen märkt med 125I och ultraljudsbiolokalisering;
   • uppkomsten av en kall zon på värmebilden.

Screeningprogram för lungemboli

1. Allmänna blod- och urinprover.
2. Biokemiskt blodprov: bestämning av totalt protein, proteinfraktioner, bilirubin, aminotransferaser, totalt laktatdehydrogenas och dess fraktioner, seromukoid, fibrin.
3. EKG i dynamik.
4. Röntgenundersökning av lungorna.
5. Ventilations-perfusionsskanning av lungorna.
6. Studie av koagulogram och D-dimer i blodplasma.
7. Ekokardiografi.
8. Selektiv angiopulmonografi.
9. Instrumentell diagnostik av flebotrombos i nedre extremiteterna.

Laboratoriedata

1. Fullständigt blodstatus: neutrofil leukocytos med bandskift, lymfopeni, relativ monocytos, ökad ESR;
2. Blodbiokemi - ökat innehåll av laktatdehydrogenas (särskilt den tredje fraktionen - LDH1); måttlig hyperbilirubinemi är möjlig; ökat innehåll av seromukoid, haptoglobin, fibrin; hyperkoagulation;
3. Immunologiska studier - förekomsten av cirkulerande komplex i blodet är möjlig, vilket återspeglar utvecklingen av ett immunologiskt syndrom;
4. Ökade D-dimernivåer i blodplasma, bestämt med enzymlänkad immunosorbentanalys (ELISA). De flesta patienter med venös trombos har endogen (spontan) fibrinolys. Det är helt otillräckligt för att förhindra ytterligare trombtillväxt, men orsakar nedbrytning av individuella fibrinproppar med bildandet av D-dimerer. Känsligheten för ökade D-dimernivåer vid diagnostisering av proximal djup ventrombos eller lungemboli (LE) överstiger 90 %. Normala D-dimernivåer i blodplasma gör det möjligt att med över 90 % noggrannhet förutsäga frånvaron av proximal djup ventrombos eller LE (i frånvaro av hjärtinfarkt, sepsis eller andra systemiska sjukdomar).

Instrumentella studier vid lungemboli

Elektrokardiografi

I det akuta skedet (3 dagar - 1 vecka) observeras djupa S1 Q III-tänder; avvikelse av hjärtats elektriska axel åt höger; förskjutning av övergångszonen till V4-V6, spetsiga höga P-tänder i II, III standardavledningar, samt i avF, V1; uppåtgående höjning av ST-segmentet i III, avR, V1-V2 och nedåtgående förskjutning i I, II, avL och V5-6, T III, avF, V1-2 tänderna är reducerade eller något negativa; hög R-tanden i avledning avR.

I det subakuta stadiet (1-3 veckor) blir T-vågorna II-III, avF, V1-3 gradvis negativa.

Steget med omvänd utveckling (upp till 1-3 månader) kännetecknas av en gradvis minskning och försvinnande av negativ T och en återgång av EKG till det normala.

EKG-förändringar vid lungemboli måste differentieras från EKG-manifestationer vid hjärtinfarkt. Skillnaden mellan EKG-förändringar vid lungemboli och EKG-förändringar vid hjärtinfarkt:

• vid nedre diafragmatisk hjärtinfarkt uppträder patologiska Q-vågor i avledningarna II, III, avF; vid lungemboli åtföljs inte patologiska Q-vågor av uppkomsten av patologiska QIII-vågor, Q-vågens varaktighet i avledningarna III, avF överstiger inte 0,03 s; terminala R-vågor (r) bildas i samma avledningar;
• förändringar i ST-segmentet och T-vågen i avledning II vid nedre diafragmatisk hjärtinfarkt har vanligtvis samma mönster som i avledning III, avF; vid PE upprepar dessa förändringar i avledning II förändringarna i avledning I;
• Hjärtinfarkt kännetecknas inte av en plötslig vridning av hjärtats elektriska axel åt höger.

I vissa fall orsakar lungemboli höger grenblock (fullständigt eller ofullständigt), och hjärtrytmrubbningar (förmaksflimmer och fladder, förmaks- och ventrikulär extrasystoli) är möjliga.

Selektiv angiopulmonografi

Metoden är "guldstandarden" vid diagnos av lungemboli; följande angiopulmonografiska tecken är karakteristiska:

• ökning av lungartärens diameter;
• fullständig (med ocklusion av lungartärens huvudgren höger eller vänster) eller partiell (med ocklusion av segmentartärer) avsaknad av kontrastförstärkning av lungkärlen på den drabbade sidan;
• "Suddig" eller "fläckig" karaktär hos kärlet i kontrast till multipel, men inte fullständig, obstruktion av lobära och segmentala artärer;
• fyllnadsdefekter i blodkärlens lumen i närvaro av isolerade murala tromber;
• deformation av lungmönstret i form av expansion och tortuositet av segmentala och lobära kärl med multipla lesioner av små grenar.

En angiografisk undersökning måste nödvändigtvis innefatta både sondering av höger hjärtkammare och retrograd iliacarteriografi, vilket möjliggör klarläggning av embolikällorna, vilka oftast är flytande tromber i iliac- och nedre hålvenen.

Selektiv angiopulmonografi ger möjlighet att administrera trombolytiska läkemedel till platsen för kärlocklusionen. Pulmonell arteriografi utförs genom punktering av vena subclavia eller vena jugularis interna.

Röntgen av bröstkorgen

I avsaknad av lunginfarkt vid lungemboli (PE) kan röntgenundersökningsmetoder vara otillräckligt informativa. De mest karakteristiska tecknen på lungemboli (PE) är:

• utbuktning av lungkonen (manifesteras av utjämning av hjärtats midja eller utskjutning av den andra bågen bortom vänster kontur) och expansion av hjärtats skugga till höger på grund av höger förmak;
• förstoring av konturerna av lungartärgrenen med efterföljande bristning av kärlet (vid massiv lungemboli (PE));
• skarp expansion av lungroten, dess trunkering, deformation;
• lokal upplysning av lungfältet i ett begränsat område (Westermarcks symptom);
• uppkomsten av diskoid atelektas i lungan på den drabbade sidan;
• hög position av diafragmans kupol (på grund av reflexrynkning av lungan som svar på emboli) på den drabbade sidan;
• utvidgning av skuggan av vena cava superior och vena azygos; vena cava superior anses vara utvidgad när avståndet mellan linjen för de spinala utskotten och mediastinums högra kontur ökar med mer än 3 cm;
• Efter lunginfarktens början detekteras infiltration av lungvävnaden (ibland i form av en triangulär skugga), ofta lokaliserad subpleuralt. Den typiska bilden av lunginfarkt detekteras tidigast på andra dagen och endast hos 10 % av patienterna.

Ventilations-perfusionsskanning av lungorna

Ventilations-perfusionsskanning av lungorna innefattar sekventiell perfusions- och ventilationsskanning med efterföljande jämförelse av resultaten. Lungemboli (PE) kännetecknas av förekomsten av en perfusionsdefekt med bibehållen ventilation av de drabbade lungsegmenten.

Perfusionsskanning av lungorna gör det möjligt att göra diagnosen lungemboli (PE) mer tillförlitlig, för att bestämma volymen av embolisk skada på lungkärlen. Avsaknaden av defekter i lungvävnadens perfusion utesluter praktiskt taget förekomsten av lungemboli (PE). PE på scanogrammet manifesteras av defekter i ackumuleringen av isotopen, motsvarande oligemifokus, medan det är nödvändigt att ta hänsyn till att liknande scanogram observeras vid andra sjukdomar som försämrar blodcirkulationen i lungorna (emfysem, bronkiektasi, cystor, tumörer). Om diagnosen lungemboli (PE) fortfarande är tveksam eller en signifikant kränkning av lungperfusionen upptäcks efter scanning av lungorna, indikeras kontrastangiopulmonografi.

Beroende på svårighetsgraden av perfusionsdefekter i lungvävnaden urskiljs en hög (>80 %), medelhög (20–79 %) och låg (<19 %) sannolikhet för förekomst av lungemboli (PE).

För perfusionsscintigrafi av lungorna används intravenös administrering av albuminmakroaggregat med partikelstorlekar på 50-100 µm, märkt med ^99mTc, vilket inte fyller lumen i blockerade lungartärer och arterioler.

Ventilationsscintigrafi används för att bestämma platsen, formen och storleken på icke-ventilerade områden i lungorna. Patienten inhalerar en blandning som innehåller en inert radioaktiv gas, såsom ^133Xe, ^{127Xe eller99mTc} -aerosol.

Resultaten av perfusions- och ventilationsscintigrafi under lungorna jämförs sedan. Förekomsten av en stor segmentell perfusionsdefekt med normala ventilationsindex är specifik för lungemboli.

Sammanfall av segmentella och större defekter i perfusion och ventilation kan observeras vid emboli komplicerad av infarktpneumoni.

Instrumentell diagnostik av flebotrombos i nedre extremiteterna

Venös ocklusiv pletysmografi

Metoden bygger på att mäta förändringstakten i underbenets volym efter att det yttre trycket som avbröt det venösa blodflödet har avlägsnats. Om de djupa venernas öppenhet är nedsatt, kommer minskningen av underbenets volym efter att manschetten har släppts att vara långsammare.

Ultraljudsdopplerflödesmetri

Metoden baseras på akustisk bedömning och registrering av förändringar i frekvensen (längden) på ultraljudsvågen som avges av enheten i riktning mot den ven som undersöks. Brott mot venens öppenhet manifesteras av en minskning av blodflödeshastigheten.

Radiometri med fibrinogen märkt med radioaktivt jod

Ökad strålning registreras ovanför trombusområdet på grund av att isotopen ingår i tromben tillsammans med det resulterande fibrinet.

NMR-flebografi

Möjliggör tillförlitlig diagnos av trombos i venerna i underbenet, bäckenet och låren.

Röntgenkontrastflebografi

En av de mest informativa metoderna för att upptäcka flebotrombos.

Prognos för lungemboli

Vid omfattande lungemboli mot bakgrund av uttalade störningar i hjärt-kärl- och andningssystemet kan dödligheten överstiga 25 %. I avsaknad av uttalade störningar i dessa system och omfattningen av lungartärocklusionen inte är mer än 50 % är sjukdomsutfallet gynnsamt.

Sannolikheten för återfall av lungemboli hos patienter som inte har fått antikoagulantiabehandling kan vara cirka 50 %, och upp till hälften av återfallen kan leda till dödsfall. Med snabb och korrekt administrerad antikoagulantiabehandling kan återfallsfrekvensen av lungemboli minska till 5 %, och dödsfall observeras endast hos 1/5 av patienterna.