Lungemboli (TELA) - Orsaker och patogenes

Orsaker till lungemboli

Djup ventrombos i benet

Djup ventrombos i benet är en mycket vanlig orsak till lungemboli (LE). Den årliga incidensen av djup ventrombos i benet är 100 per 100 000 invånare. Det åtföljs ofta av en inflammatorisk process - tromboflebit, vilket avsevärt ökar risken för att utveckla lungemboli (LE). Trombos i benets djupa och ytliga vener sker ofta samtidigt. Spridningen av den trombotiska processen från benets ytliga och djupa vener till lårbensvenen sker genom lårets stora saphena. Till en början har tromben en mindre diameter än lårbensvenen, ökar huvudsakligen i längd ("flytande tromb") och blockerar inte venens lumen. Blodflödet i venerna bibehålls under denna period, men sannolikheten för att ett trombfragment bryts av och lungemboli (LE) utvecklas är mycket hög.

Det ögonblick då den trombotiska processen rör sig från benens djupa vener till poplitealvenen är mycket farligt, eftersom trombens diameter är mindre än poplitealvenen och dess fragment lätt kan tränga in i det nedre hålvensystemet och vidare in i lungartären.

Trombos i det nedre hålvensystemet

Enligt VB Yakovlev (1995) är trombos i det nedre hålvensystemet orsaken till emboli i lungartären hos 83,6 % av patienterna. Som regel uppstår embolier från bildande (ej kopplade till kärlväggen) tromber i popliteal-femorala och femoro-iliac-cavala segmenten. Mobiliseringen av dessa tromber och lossningen av ett fragment underlättas av en ökning av trycket i det djupa vensystemet (kontraktion av musklerna i nedre extremiteterna, avföring, spänning i bukmusklerna).

Den primära trombotiska processen kan lokaliseras i iliacvenerna (gemensamma, externa eller interna), från vilka trombfragmentet sedan går in i den nedre hålvenen och sedan i lungartären.

Enligt Rich (1994) kompliceras 50 % av fallen med djup ventrombos i iliofemoralsegmentet av lungemboli (PE), medan det vid djup ventrombos i benet är upp till 5 %.

Inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen och venerna kompliceras i vissa fall av trombos och lungemboli (PE).

Hjärt- och kärlsjukdomar

45–50 % av patienter med lungemboli (PE) har hjärt-kärlsjukdomar som är extremt predisponerade för utveckling av tromber och emboli i lungartären. Sådana sjukdomar inkluderar:

• reumatism, särskilt i den aktiva fasen, med närvaro av mitralisstenos och förmaksflimmer;
• infektiv endokardit;
• högt blodtryck;
• ischemisk hjärtsjukdom (vanligtvis transmural eller subendokardiell hjärtinfarkt);
• svåra former av icke-reumatisk myokardit;
• kardiomyopati.

I alla dessa situationer uppstår lungemboli (PE) när den primära processen och därmed källan till tromboembolism är lokaliserad i hjärtats högra kammare och den övre hålvenen, vilket är relativt sällsynt.

Maligna tumörer

Återkommande tromboflebit i övre och nedre extremiteter observeras ofta vid maligna neoplasmer (paraneoplastiskt syndrom) och kan vara en källa till lungemboli (PE). Detta förekommer oftast vid cancer i bukspottkörteln, lungorna och magen.

Generaliserad septisk process

Sepsis kompliceras i vissa fall av trombos, vilket vanligtvis är en manifestation av den hyperkoagulerbara fasen av syndromet med disseminerad intravaskulär koagulation. Denna omständighet kan orsaka lungemboli (PE).

Trombofila tillstånd

Trombofilt tillstånd är en ökad tendens i kroppen till intravaskulär trombos, vilket orsakas av en kränkning av hemostassystemets regleringsmekanismer. Trombofilt tillstånd (eller "trombotisk sjukdom") kan vara medfött eller förvärvat.

Medfödd trombofili orsakas av medfödda defekter i den antikoagulerande länken till hemostasen eller det fibrinolytiska systemet, och ofta i blodets koagulationssystem. Genetiska störningar som predisponerar för trombos finns hos 40–60 % av patienter med djup ventrombos. Medfödda trombofila tillstånd inkluderar:

• brist på eller kvalitativ defekt av antitrombin-III (det primära antikoagulantia, som är en plasmakofaktor för heparin och en hämmare av trombin, faktorerna Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa);
• brist eller kvalitativ defekt hos de primära antikoagulantia proteinerna C och S (protein C är en hämmare av koagulationsfaktorerna VIIIa och Va, accelererar fibrinolys; protein S, ett vitamin K-beroende glykoprotein, stimulerar inaktiveringen av faktor Va och VIIIa av protein C); vid protein C-brist orsakas trombos av oförmågan att begränsa aktiviteten hos faktorerna V och VIII och fibrinbildning. Denna defekt beskrevs 1981 av Griffin (USA) och observeras i 6–8 % av fallen av upprepad trombos, hos 3 % av patienter med primär djup ventrombos och hos 0,2 % av friska individer, dvs. 10 gånger oftare än defekten hos antitrombin-III (LI Patrushev, 1998). Brist på protein S predisponerar också för trombos på grund av otillräcklig hämning av aktiva faktorer V och VIII. En ärftlig predisposition för trombos på grund av protein S-brist beskrevs 1984 av Komp och Esmon. Denna defekt förekommer hos 1–2 % av individer med primär djup ventrombos i benet;
• bildandet av patologisk koagulationsfaktor Va, resistent mot verkan av aktiverat protein C ("APC-resistens av faktor VII"). Defekten hos faktor V består i en kränkning av den molekylära strukturen - ersättningen av arginin vid position 506 i polypeptidkedjan med glycin. Denna ärftliga defekt är den vanligaste; den observeras hos personer med primär djup ventrombos - i 20%, hos personer med frekventa återkommande tromboser - i 52% av fallen och bland den friska befolkningen - i 3-7%;
• Brist på heparin-kofaktor II. Denna kofaktor beskrevs 1974 av Briginshaw och Shanberg, isolerades 1981 av Tollefsen. Heparin-kofaktor II har en uttalad antitrombineffekt, aktiveras av dermatansulfat på ytan av det vaskulära endotelet och är ett unikt system för att skydda kärlbädden. Vid brist på heparin-kofaktor II observeras trombofili;
• brist på plasminogen och dess aktivator;
• fibrinogenstrukturdefekt (onormal polymerisation av fibrin förhindrar dess lys av aktiverat plasminogen); denna defekt förekommer i 0,8 % av alla tromboser;
• brist på koagulationsfaktor XII (Hageman-faktor) kan vara en orsak till trombofili på grund av dysfunktion i fibrinolyssystemet;
• Prostacyklinbrist kan vara medfödd eller förvärvad. Prostacyklin syntetiseras av endotelet, har en vasodilaterande och antiaggregatorisk effekt; vid prostacyklinbrist observeras en predisposition för ökad trombocytaggregation och utveckling av trombos;
• ökad aktivitet av trombocytglykoproteinreceptorerna IIB/IIIA. SN Tereshchenko et al. (1998) fann genotypen för dessa receptorer P1A1/A2 hos majoriteten av patienter med djup ventrombos och lungemboli; ökad trombocytaggregation och blodkoagulering;
• hyperhomocysteinemi - förekommer med en frekvens av 1 per 300 000 invånare, bidrar till ökad trombocytaggregation och utveckling av trombos. Det har fastställts att höga nivåer av homocystein i blodet detekteras hos 19 % av patienter med juvenil ventrombos.

Antifosfolipidsyndrom

Antifosfolipidsyndrom är ett symtomkomplex baserat på utvecklingen av autoimmuna reaktioner och uppkomsten av antikroppar mot fosfolipider som finns på membranen i blodplättar, endotelceller och nervvävnad. Antifosfolipidsyndrom kännetecknas av en ökad tendens till trombos på olika platser. Detta beror på att antifosfolipidantikroppar hämmar syntesen av prostacyklin av vaskulära endotelceller, stimulerar syntesen av von Willebrands faktor, prokoagulerande aktivitet, hämmar heparinberoende aktivering av antitrombin III och heparinmedierad bildning av antitrombin III-trombinkomplexet, och ökar syntesen av trombocytaktiverande faktor. Stor vikt läggs vid interaktionen mellan antifosfolipidantikroppar och endotelceller i närvaro av beta2-glykoprotein I. Å ena sidan minskar detta aktiviteten hos beta2-glykoprotein, som har antikoagulerande aktivitet, å andra sidan inducerar det apoptos (programmerad celldöd), vilket i sin tur ökar endotelets prokoagulerande aktivitet. Antifosfolipidantikroppar interagerar med antikoagulerande proteiner C och S, uttryckta på endotelcellernas membran. Alla ovanstående omständigheter leder till bildandet av venösa och arteriella tromboser.

Riskfaktorer för lungemboli (LE)

Riskfaktorer som predisponerar för utveckling av venös trombos och lungemboli:

• långvarig sängläge och hjärtsvikt (på grund av minskat blodflöde och utveckling av venös trängsel);
• massiv diuretisk behandling (överdriven diures leder till uttorkning, en ökning av hematokrit och blodviskositet);
• polycytemi och vissa typer av hemoblastoser (på grund av det höga innehållet av röda blodkroppar och blodplättar i blodet, vilket leder till hyperaggregering av dessa celler och bildandet av blodproppar);
• långvarig användning av hormonella preventivmedel (de ökar blodkoaguleringen);
• systemiska bindvävssjukdomar och systemisk vaskulit (vid dessa sjukdomar observeras ökad blodkoagulering och trombocytaggregation);
• diabetes mellitus;
• hyperlipidemi;
• åderbråck (förhållanden skapas för venös blodstasis och bildandet av blodproppar);
• nefrotiskt syndrom;
• permanent central venkateter;
• stroke och ryggmärgsskador;
• maligna tumörer och kemoterapi för cancer.

Patogenes av lungemboli (PE)

Enligt VB Yakovlev (1988) är källan till emboli lokaliserad i 64,1% av fallen i venerna i nedre extremiteterna, i 15,1% - i bäcken- och iliacvenerna, i 8,8% - i håligheterna i höger hjärthalva. Följande patofysiologiska mekanismer utvecklas vid lungemboli.

Akut pulmonell hypertoni

En signifikant ökning av lungartärtrycket är den viktigaste patogenetiska faktorn vid lungemboli (LE) och är förknippad med en ökning av pulmonellt kärlmotstånd. Högt pulmonellt kärlmotstånd beror i sin tur på följande faktorer:

• en minskning av den totala tvärsnittsarean och kapaciteten hos lungkärlbädden på grund av obstruktion av lungartären av en tromb;
• generaliserad spasm av prekapillärer och arterioler i lungartärsystemet på grund av alveolär hypoxi och hypoxemi;
• frisättning av serotonin från trombocytaggregat i tromber och emboli; serotonin orsakar spasm i lungartären och dess grenar;
• störning i förhållandet mellan endoteliala vasodilaterande och vasokonstriktorfaktorer i riktning mot övervikt av de senare. Endotelet producerar biologiskt aktiva substanser som reglerar kärltonus, inklusive lungartären - prostacyklin, eudotelial avslappnande faktor och endoteliner.

Prostacyklin är ett prostaglandin som är en metabolit av arakidonsyra. Det har betydande vasodilatoriska och antiaggregatoriska effekter.

Endotelial avslappnande faktor produceras av intakt endotel, är kväveoxid (NO), stimulerar guanylatcyklas i vaskulära glatta muskelceller, ökar innehållet av cykliskt guanosinmonofosfat i dem, vidgar blodkärlen och minskar trombocytaggregationen.

Endoteliner produceras av det vaskulära endotelet, inklusive pulmonellt endotel, såväl som bronkialt endotel (Gruppi, 1997) och orsakar betydande vasokonstriktion och ökad trombocytaggregation. Vid PE minskar produktionen av prostacyklin och endotelrelaxerande faktor, och syntesen av endoteliner aktiveras signifikant, vilket leder till spasm i lungartären och dess grenar och följaktligen till utveckling av pulmonell hypertension.

Överbelastning av höger hjärtmuskel

Tromboembolism i stora grenar av lungartären åtföljs av en kraftig ökning av trycket i lungartären, vilket skapar en betydande ökning av motståndet mot utdrivning av blod från höger kammare. Detta leder till utveckling av akut pulmonell hjärtsjukdom, som kan kompenseras (utan tecken på höger kammarsvikt) eller dekompenseras (akut höger kammarsvikt).

Vid massiv emboli (75 % eller mer) ökar motståndet i lungartärsystemet så avsevärt att höger kammare inte kan övervinna det och säkerställa normal hjärtminutvolym. Detta bidrar till utvecklingen av arteriell hypotoni (med en samtidig ökning av centralt ventryck).

Alveolär hypoxi och arteriell hypoxemi

Vid lungemboli (PE) kan måttlig alveolär hypoxi utvecklas, vilket orsakas av:

• bronkospasm i det drabbade området (på grund av reflexeffekter på bronkialmusklerna, samt på grund av frisättning av bronkospasmmediatorer - leukotriener, histamin, serotonin);
• kollaps av lungans andningssektioner i det patologiska fokuset (på grund av bristande perfusion och störning av produktionen av alveolärt surfaktant).

Arteriell blodsyremättnad vid lungemboli (PE) är vanligtvis reducerad, vilket resulterar i arteriell hypoxemi. Det orsakas av intrapulmonell shuntning av icke-syresatt blod från höger till vänster i det drabbade området (förbi lungartärsystemet), samt minskad perfusion av lungvävnad.

Reflexeffekter på hjärt-kärlsystemet

Lungemboli (PE) orsakar utvecklingen av ett antal patologiska reflexer som negativt påverkar hjärt-kärlsystemet. Dessa är pulmonal-koronarreflexen (kramp i kranskärlen), pulmonal-arteriell reflex (utvidgning av artärerna och blodtrycksfall, ibland leder till kollaps) och pulmonal-hjärtreflexen (utveckling av svår bradykardi, och i svåra fall är även reflexmässigt hjärtstillestånd möjligt).

Minskad hjärtminutvolym

En minskning av hjärtminutvolymen avgör till stor del de kliniska symtomen på lungemboli (PE). Den orsakas av mekanisk obstruktion av lungkärlbädden och den resulterande minskningen av blodflödet till vänster kammare, vilket också underlättas av en minskning av höger kammares funktionella reserver. Ett reflexmässigt fall av artärtrycket spelar också en viktig roll för att minska hjärtminutvolymen.

En minskning av hjärtminutvolymen åtföljs av en minskning av blodflödet i vitala organ - hjärnan, njurarna, såväl som i kranskärlen, och ofta utveckling av chock.

Utveckling av lunginfarkt

Enligt Moser (1987) uppstår lunginfarkt inte ofta – i mindre än 10 % av fallen av lungemboli (PE). Schlant och Alexander (1995) indikerar att lunginfarkt inträffar när distala embolier orsakar fullständig ocklusion av en gren med liten diameter av lungartären. Vid akut proximal lungemboli är infarkt sällsynt. Detta beror på att lungparenkymet förses med syre från fyra källor: luftvägarna, lungartärerna, kollateralt blodflöde från bronkialartärerna och omvänd diffusion från lungvenerna. Men med en föregående regional störning av blodflödet i bronkialartärerna uppstår lunginfarkt vid lungemboli (PE) mycket oftare. Vänsterkammarsvikt, mitralisk stenos och kroniskt obstruktiv lungsjukdom predisponerar också för utveckling av lunginfarkt.

En minskning av produktionen av surfaktanter spelar en viktig roll i utvecklingen av lunginfarkt.

Vid lungemboli (PE) aktiveras fibrinolys under de första dagarna, och färska tromboembolier börjar lösas upp. Denna process fortsätter i cirka 10–14 dagar. Fullständig lys av tromber i lungartären sker inom några veckor. Emellertid lyseras inte alla embolier – ibland organiseras tromben snabbt och dess lys blir omöjlig. När mikrocirkulationen i lungorna förbättras återställs produktionen av surfaktanter, vilket bidrar till att patomorfologiska och kliniska manifestationer av lunginfarkt snabbt försvinner.