Lungemboli (PE): orsaker och patogenes

Orsaker till lungemboli

Lår-djup venetrombos

Djup ventrombos shin - en mycket vanlig orsak till lungemboli (PE). Den årliga incidensen av djup ventrombos av underbenet 100 per 100 000 invånare. Han är ofta åtföljs av en inflammatorisk process - tromboflebit, vilket kraftigt ökar risken för lungemboli (PE) är ofta en trombos i både djupa och ytliga venerna i underbenet. Fördelning av den trombotiska processen av ytliga och djupa venerna i underbenet i lårbensvenen sker genom en stor vena saphena låret. Initialt tromb har en diameter som är mindre än diametern hos de femorala venerna, ökar huvudsakligen i längd ( "flytande tromb") och blockerar inte lumen blodflödes venen i venerna i denna period lagras, men sannolikheten för lösgöring av blodproppsfragment och utveckling av lungemboli (PE) är väldigt stor.

Det är mycket farligt trombotisk processtid av övergången från djup venös popliteal ven på smalbenen, som tromb diameter mindre popliteal ven och dess fragment kan lätt tränga in i vena cava inferior och sedan in i lungartären.

Trombos i det nedre vena cava systemet

Enligt VB Yakovlev (1995) är trombos i det nedre vena cava systemet källa till emboli i lungartären hos 83,6% av patienterna. Som regel uppstår emboli från trombi hos de popliteala femoral- och femorala-ilio-kavalsegmenten som bildar (ej förbunden med kärlväggen). Mobilisering av dessa blodproppar och främjar separation av fragmentet ökat tryck i djup ven systemet (minskning av muskler i nedre extremiteterna, tarmrörelser, abdominal muskel stam).

Den primära trombotiska processen kan lokaliseras i iliac venerna (allmän, extern eller intern), från vilken trombusfragmentet går in i den nedre ihåliga venen och sedan in i lungartären.

Enligt Rich (1994), 50% av fallen av djup ventrombos iliofemoral segmentet compounded lungemboli (PE), medan djup ventrombos shin - upp till 5%.

Inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen och venerna i ett antal fall kompliceras av trombos och lungemboli i lungartären (PE).

Sjukdomar i hjärt-kärlsystemet

Hos 45-50% av patienter med lungemboli (PE) finns det sjukdomar i kardiovaskulärsystemet, som är mycket predisponerade för utvecklingen av trombi och emboli i lungartären. Sådana sjukdomar är:

• Reumatism, särskilt i den aktiva fasen, med närvaro av mitralstenos och atrieflimmering;
• infektiv endokardit
• hypertensiv sjukdom;
• ischemisk hjärtsjukdom (vanligen transmuralt eller subendokardiellt hjärtinfarkt);
• allvarliga läckande former av icke-reumatisk myokardit
• kardiomyopati.

I alla dessa situationer, lungembolism (PE) uppstår när den primära processen och därför är källan till tromboembolism lokaliserad i den högra hjärtat och den övre hålvenen, som är relativt sällsynta.

Maligna neoplasmer

Återkommande tromboflebit övre och nedre extremiteter observeras ofta i maligna tumörer (paraneoplastiskt syndrom) och kan vara en källa till lungemboli (PE). Oftast händer det med cancer i bukspottkörteln, lungorna, magen

Den generaliserade septiska processen

Sepsis i ett antal fall kompliceras av trombos, vilket vanligtvis är en manifestation av hyperkoaguleringsfasen hos syndromet av disseminerad intravaskulär koagulering. Detta faktum kan orsaka lungemboli (PE).

Trombofila förhållanden

Trombofilt tillstånd är en ökad tendens hos kroppen till intravaskulär trombos, vilket orsakas av en överträdelse av regulatoriska mekanismer i hemostasystemet. Trombofil tillstånd (eller "trombotisk sjukdom") kan vara medfödd eller förvärvad.

Medfödd trombofili orsakas av medfödda defekter i antikoagulanthemostas eller fibrinolytiskt system, och även ofta i blodkoagulationssystemet. Hos 40-60% av patienterna med djup venetrombos finns det genetiska störningar som predisponerar för trombos. Medfödda trombofila tillstånd innefattar:

• brist eller en kvalitativ defekt hos antitrombin-III (primär antikoagulant är plasma heparinkofaktor och hämmare av trombin, faktor Xa, IXa, V, Xla, Vila, HIIIa);
• eller kvalitativ brist primär defekt antikoagulanta proteiner C och S (protein C är en hämmare av koagulationsfaktorerna Va och Villa, accelererar fibrinolys, protein S, vitamin K-beroende glykoprotein som stimulerar inaktivering av faktor Va och Villa protein C); protein C-brist med trombos orsak är oförmågan att begränsa aktiviteten av faktorerna V och VIII och fibrin. Denna defekt beskrevs 1981 av Griffin (USA) och observeras i 6-8% av fallen av återkommande trombos, 3% av patienterna med primär djup ventrombos och i 0,2% av friska individer, dvs. 10 gånger större risk än en defekt av antitrombin-III (LI Patrushev, 1998). Brist på protein S predisponera också till trombosbildning på grund av otillräcklig hämning av aktiv faktorer V och VIII. Genetiska anlag för trombos som ett resultat av Protein S-brist som beskrivs i 1984 och Comp Esmon. Denna defekt förekommer i 1-2% av individer med primär djup ventrombos av underbenet;
• bildandet av den patologiska koagulationsfaktorn Va, resistent mot verkan av aktiverat protein C ("APC-resistans av faktor VII). Defekten av faktor V är ett brott mot den molekylära strukturen-ersättning av arginin vid position 506 i polypeptidkedjan med glycin. Denna ärftliga defekt är den vanligaste; Det observeras hos personer med primär djup ventrombos - hos 20% hos personer med frekvent upprepad trombos - i 52% av fallen och bland en hälsosam befolkning - i 3-7%;
• brist på cofaktor heparin P. Denna kofaktor beskrivs 1974 av Briginshaw och Shanberg, isolerad 1981 av Tollefsen. Kofaktorn för heparin II har en uttalad antitrombin effekt, aktiveras av dermatan-sulfat på ytan av det vaskulära endotelet och är ett slags system för att skydda kärlbädden. Med en brist på cofaktor heparin II observeras trombofili;
• brist på plasminogen och dess aktivator;
• en defekt i strukturen av fibrinogen (onormal polymerisation av fibrin förhindrar dess lys med aktiverad plasminogen); denna defekt uppträder i 0,8% av alla trombotiska fall;
• Koagulationsfaktor XII-brist (Hageman-faktor) kan orsaka trombofili på grund av nedsatt funktion av fibrinolyssystemet;
• Underskottet av prostacyklin kan vara medfött eller förvärvat. Prostacyklin syntetiseras av endotel, har en vasodilaterande och antiaggregationseffekt; med ett underskott av prostacyklin föreligger en predisposition till en ökning av trombocytaggregation och utveckling av tromboser;
• ökad aktivitet av glykoproteinreceptorer av blodplättar IIb / IIIa. S.N. Tereshchenko et al. (1998) fann genotypen av dessa PlAl / A2-receptorer i de flesta patienter med djup venetrombos och PE; aggregering av blodplättar och koagulerbarhet hos blodet ökar samtidigt;
• hyperhomocysteinemi - förekommer med en frekvens av 1 per 300 000 invånare, bidrar till en ökning av trombocytaggregation och utveckling av trombos. Det visade sig att en hög nivå av homocystein i blodet detekteras hos 19% av patienterna med juvenil venös trombos.

Antifosfolipidsyndrom

Antifosfolipidsyndrom - ett symptom, som är baserad på utvecklingen av autoimmuna reaktioner och uppträdandet av antikroppar mot fosfolipider närvarande på blodplättsmembran, endotel-celler, nervvävnad. I antifosfolipidsyndrom finns en ökad tendens till trombos i olika platser. Detta beror på att antifosfolipidantikroppar inhiberar prostacyklin syntes av vaskulära endotelceller, stimulerar syntesen av vWF, prokoagulerande aktivitet, geparinzavisimuyu hämma aktivering av antitrombin III och antitrombin bildning geparinooposredovannoe III-trombin-komplex, öka syntesen av trombocytaktiverande faktor. Stor vikt läggs vid reageras antifosfolipidantikroppar och endotelceller i närvaro av beta2-glykoprotein I. Å ena sidan, det minskar aktiviteten av beta2-glykoprotein som besitter antikoagulationsaktivitet, å andra sidan - inducerar apoptos (programmerad celldöd), vilket i sin tur ökar prokoagulerande aktivitet hos endotelet. Antifosfolipid-antikropp reagerar med de antikoagulerande proteiner C och S, uttryckt på membranet av endotelceller. Samtliga ovanstående omständigheter leda till bildandet av venös och arteriell trombos.

Riskfaktorer för lungemboli (PE)

Riskfaktorer som predisponerar utvecklingen av venös trombos och PE:

• långvarig bäddstöd och hjärtsvikt (på grund av sakta blodflöde och utveckling av venös trängsel);
• massiv diuretikbehandling (riklig diuretik leder till uttorkning, ökad hematokrit och blodviskositet);
• polycytemi och vissa typer av hemoblastos (på grund av det höga innehållet av röda blodkroppar och blodplättar i blodet, vilket leder till hyperaggregation av dessa celler och bildande av trombi).
• långvarig användning av hormonella preventivmedel (de ökar blodkoagulerbarheten);
• systemiska bindvävssjukdomar och systemisk vaskulit (med dessa sjukdomar finns en ökning av blodkoagulerbarhet och blodplättsaggregering);
• diabetes mellitus;
• gingival lipidemi;
• åderbråck (villkor för stasis av venöst blod och bildande av blodproppar skapas);
• nefrotiskt syndrom;
• permanent kateter i centrala venen;
• stroke och ryggmärgsskador
• Maligna neoplasmer och kemoterapi för cancer.

Patogenes av lungemboli (PE)

Enligt VB Yakovlev (1988), källan till emboli lokaliserad i 64,1% av fallen i venerna i de nedre extremiteterna, i 15,1% - i bäcken- och höftvenerna, 8,8% - i de högra hjärt hålrum. Vid pulmonell tromboembolism utvecklas följande patofysiologiska mekanismer.

Akut pulmonell hypertension

En signifikant ökning av lungartärtrycket är den viktigaste patogenetiska faktorn för lungemboli (PE) och är förknippad med en ökning av resistensen hos lungkärl. I sin tur beror den höga resistansen hos lungkärl på följande faktorer:

• en minskning av den totala tvärsnittsarean och kapaciteten hos den lungformiga kärlbädden på grund av trombusobstruktion i lungartären;
• generaliserad spasm av prepillarier och arterioler i lungartärsystemet på grund av alveolär hypoxi och hypoxemi;
• frisättning av serotonin från aggregat av blodplättar i trombi och emboli; serotonin orsakar en spasm i lungartären och dess grenar;
• en störning i sambandet mellan endotelvätodilaterande och vasokonstrictorfaktorer mot den senare dominans. Endotel producerar biologiskt aktiva ämnen som reglerar tonerna i kärlen, inklusive lungartären - prostacyklin, eudotelial avslappnande faktor och endotelin.

Prostacyclin är prostaglandin, vilket är en metabolit av arakidonsyra. Det har en signifikant vasodilator och antiaggregatorisk effekt.

Endotelial avslappnande faktor som produceras intakt endotel är kväveoxid (NO), stimulerar guanylatcyklas i vaskulära glatta muskelceller, ökningar i cyklisk GMP, vidgar blodkärlen och minskar trombocytaggregation.

Endoteler produceras av endotelet av kärl, inklusive lung- och bronkialendotel (Gruppi, 1997) och orsakar betydande vasokonstriktion och ökad blodplättsaggregering. När PE minskar produktionen av prostacyklin och endotel relaxerande faktor, och avsevärt aktiveras syntesen av endoteliner, vilket leder till en spasm i lungartären och dess grenar och därför utvecklingen av pulmonell hypertension.

Överbelastning av rätt hjärta

Tromboembolism hos de stora grenarna i lungartären åtföljs av en kraftig ökning av trycket i lungartären, vilket skapar ett signifikant ökat motstånd mot utstötningen av blod från högerkammaren. Detta leder till utveckling av ett akut pulmonalt hjärta, som kan kompenseras (utan tecken på högt ventrikulärt misslyckande) eller dekompenserad (akut höger ventrikelfel).

Med massiv emboli (75% eller mer) stiger resistansen i lungartärsystemet så signifikant att den högra kammaren inte kan övervinna den och ger en normal hjärtutgång. Detta bidrar till utvecklingen av arteriell hypotension (med samtidig ökning av centralt venetryck).

Alveolär hypoxi och arteriell hypoxemi

Med lungemboli (PE) kan måttlig alveolär hypoxi utvecklas, vilket beror på:

• bronkospasm i det drabbade området (på grund av reflex effekt på bronkial muskulatur och även på grund av frisättning av mediatorer för bronkospasm - leukotriener, histamin, serotonin);
• en minskning av lungens andningsdelar i det patologiska fokuset (på grund av brist på perfusion och en överträdelse av alveolär ytaktivt ämneproduktion).

Mättnad av arteriellt blod med syre under lungemboli (PE) reduceras vanligtvis - arteriell hypoxemi utvecklas. Det orsakas av perigrural pulmonal skakning av icke-oxiderat blod från höger till vänster i lesionsområdet (kringgå lungartärsystemet), såväl som genom en minskning av perfusion av lungvävnaden.

Reflexeffekter på hjärt-kärlsystemet

Lungemboli (PE) är utvecklingen av ett antal patologiska reflexer, negativt påverka det kardiovaskulära systemet. Denna lungkrans reflex (spasmer i kranskärlen), pulmonell arteriell reflex (utvidgning av artärer och blodtrycksfall, ibland till den grad att kollaps), lunghjärt reflex (utveckling av bradykardi, i svåra fall kan även reflex hjärtstillestånd).

Minskad hjärtutgång

Reduktion av hjärtproduktionen bestämmer i stor utsträckning de kliniska symptomen på lungemboli (PE). Det orsakas av mekanisk obstruktion av den lungformiga kärlbädden och en minskning av blodflödet till vänster ventrikel, vilket också underlättas av en minskning av de högra ventrikelens funktionsreserver. En signifikant roll i att minska hjärtutgången spelas också av en reflexdroppe i blodtrycket.

Reduktion av hjärtproduktionen åtföljs av en minskning av blodflödet i vitala organ - hjärnan, njurarna, såväl som i kransartärerna och ofta utvecklingen av chock.

Utveckling av hjärtinfarkt

Enligt Moser (1987) utvecklas inte lunginfarkt ofta - mindre än 10% av lungemboli (PE) fall. Schlant och Alexander (1995) indikerar att en lunginfarkt uppträder när den distala embolen orsakar en fullständig blockering av lungartärgrenen med liten diameter. Vid akut proximal lungemboli är infarkt sällsynt. Detta beror på det faktum att det pulmonella parenkymet tillhandahålls av syre från fyra källor: luftvägarna, lungartären kollateralt blodflöde från bronkiala artärerna omvänd diffusion av lungvenerna. Med den tidigare regionala störningen av blodflödet i bronchiala artärer uppträder emellertid lunginfarkt med lungemboli (PE) signifikant oftare. Utvecklingen av lunginfarkt är också predisponerat för vänster ventrikelfel, mitralstenos, kronisk obstruktiv lungsjukdom.

En viktig roll i utvecklingen av lunginfarkt spelas av minskningen av ytaktivt ämneproduktion.

Med lungemboli (PE) aktiveras fibrinolys under de tidiga dagarna, och frisk tromboembolism börjar lösa upp. Denna process varar ca 10-14 dagar. Komplett lys av blodproppar i lungartären uppträder inom några veckor. Emellertid lyser inte alla embolier - ibland trombusen organiseras snabbt och dess lys blir omöjlig. När mikrocirkulationen förbättras, återställs produkterna av det ytaktiva medlet i lungorna, vilket bidrar till den snabba försvinnandet av patomorfologiska och kliniska manifestationer av ett lunginfarkt.