Livskvalitet vid behandling av prostatacancer

Begreppet "livskvalitet" är nära kopplat till den definition av hälsa som antagits av Världshälsoorganisationen. I sin ram beaktas inte bara fysiska men också mentala och sociala aspekter av mänskligt liv. I en mer smal medicinsk ram används begreppet "hälsorelaterad livskvalitet", som inte tar upp kulturella, sociala eller politiska faktorer och gör det möjligt att fokusera på sjukdomens inverkan och dess behandling på patientens livskvalitet. Livskvaliteten beror på patientens personliga kvaliteter, inre uppfattning om sjukdomen, psykiskt välbefinnande, svårighetsgraden av symtomen på sjukdomen och / eller konsekvenserna av hans behandling. Alla dessa komponenter utgör en personlig representation av patienten om hans sjukdom, ibland annorlunda än doktorns vision. Övning visar att frånvaron av instrumentellt registrerade avvikelser inte påverkar vikten av subjektiv uppfattning av patienten och motsvarar inte alltid den senare.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Jämförande egenskaper hos påverkan av moderna metoder för behandling av lokaliserad prostatacancer på livskvaliteten

Komplexiteten i valet av metoden för behandling av lokaliserad prostatacancer förklaras av bristen på randomiserade jämförande studier av de tre huvudmetoderna: RPE, fjärr strålterapi och brachyterapi. Förutom att studera effektiviteten hos varje metod är det viktigt att bedöma deras inverkan på patienternas livskvalitet, eftersom det ofta tjänar som en nyckelfaktor vid valet av en specifik behandlingsstrategi.

Med hjälp av frågeformuläret visade 5P-36 fördelarna med radikal prostatektomi före fjärrstrålningsterapi och brachyterapi. Under den första månaden är det en signifikant minskning av QoL-indikatorn som karakteriserar en mer allvarlig postoperativ period, men efter 4 månader noteras att den har ökat till den ursprungliga nivån. Det bör noteras att den initiala QOL hos patienter som genomgår RP var 7-10 poäng högre än i övriga grupper. Detta förklaras av det faktum att ålder av patienter som valde kirurgisk behandling är i genomsnitt 6 år mindre.

Trots den låga förekomsten av postoperativa komplikationer anses brachyterapi vara den minst gynnade metoden när det gäller inverkan på livskvaliteten . I jämförelse med kontrollgruppen (patienter utan behandling) observerades efter brachyterapi, urinproblem (irritationssymptom och nedsatt hämningshastighet), sexuell funktion, störningar i mag-tarmkanalen. Vid applicering av avlägsen strålbehandling kommer tecken på strålskador på tarmarna fram i framkant: diarré, blödning, obstruktion. Ofta är det skada på ändtarmen: Observera ofta inkontinens av avföring på grund av strålskador på nerverna som invergerar analfinkteren. Samma mekanism ligger till grund för utvecklingen av erektil dysfunktion.

Patienter som genomgår radikal prostatektomi visar inkontinens och sexuella störningar, men i allmänhet anses livskvaliteten vara den högsta efter kirurgisk behandling. Detta kan förklaras av det faktum att kirurgi är det enda garanterade sättet att ta bort en lokaliserad tumör, vilket ger en extra psykologisk stimulans för att övervinna svårigheterna i samband med postoperativa komplikationer.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuvant hormonbehandling och livskvalitet

För närvarande är frågan om behovet av neoadjuvant hormonbehandling före RPE förblir öppen för patienter med lokaliserad PCA. Många studier har visat att användningen av neoadjuvant hormonbehandling inte ökar livslängden och inte signifikant minskar risken för återfall efter operationen. Samtidigt leder dess långsiktiga användning (mer än 6 månader) till en minskning av livskvaliteten, försämring av det allmänna välbefinnandet, utveckling av tidvatten, minskad libido och sexuell funktion.

Å andra sidan kan användningen av gonadoliberinagonister (tryptorelin) med en kort kurs på upp till 3 månader avsevärt sänka prostatakörteln, eftersom dess stora storlek komplicerar operationen. Dessutom bidrar behandling med triltorelin till minskad intraoperativ blodförlust. Det är viktigt att notera att utnämningen av triptorelin en kort kurs inte orsakar en signifikant minskning av libido och sexuell funktion, patienterna kan enkelt överföra det. Dessutom möjliggör användningen av tryptorelin dig att fördröja operationen (utan risk för sjukdomsframsteg) och välja den mest lämpliga tiden för det. Beslutet om utnämning av en lång kurs tas individuellt. Det indikeras med stor risk för lokal spridning av tumören.

Hormonresistens

Antiandrogenbehandling skapar goda förutsättningar för utveckling av resistenta celler, som i slutändan upptar det mesta av tumören. Självklart spelas huvudrollen i utvecklingen av stabilitet av överträdelsen av signalöverföring genom androgenreceptorer. Möjliga mutationer av androgenreceptorerna som påverkar uttrycket av generna som kodar för dem och känsligheten av receptorer till ligander är möjliga. Sådana mutationer finns emellertid endast i delen av tumörceller, och det är knappast möjligt att relatera alla fall av resistens mot hormonbehandling med dem. Proteintillväxtfaktorer spelar en viktig roll i tumörens progression. Den epidermala tillväxtfaktorn ökar dramatiskt proliferationen av epitel och prostata stroma. Det produceras aktivt av tumören och fungerar som en parakrin tillväxtstimulans. Med motståndskraft mot hormonbehandling ökar betydelsen av autokrin stimulering, och detta protein stöder okontrollerad tumörtillväxt.

Tumörer som är resistenta mot hormonbehandling (hormonresistent, hormonoberoende eller androgenoberoende PCa) utgör en mycket heterogen grupp och prognosen är annorlunda,

Det finns två nivåer av resistens mot hormonbehandling. Bör skilja resistens mot antiandrogen terapi ensam, när det kan hjälpa den andra linjens hormonell terapi (östrogener, glukokortikoider, och avlägsnandet av anti-androgener), och motstånd mot alla former av hormonterapi.

Kriterier för resistens mot hormonbehandling: 

• Postastratsionny nivå av testosteron; 
• tre konsekutiva höjningar av PSA-nivån med intervaller om 2 veckor, vilket leder till en fördubbling av minimivärdet; 
• en ökning av PSA-nivåerna i den andra raden av hormonbehandling och samtidig uttag av antiandrogena läkemedel i minst 4 veckor; 
• en ökning av tumörfoci; 
• reduktion av antitumörverkan.

Antitumörverkan ska bedömas enligt standardkriterier (RECIST). 80-90% av patienterna har inte mätbara tumörfoci, lämpliga för tillämpningen av dessa kriterier, och antalet benmetastaser i dem är svåra att kvantifiera. Hos patienter med en dominans av vnekostnyh metastaser Prognosen är oftast värre än hos patienter med benmetastaser därför inte finns någon tydlig uppfattning om utvärderingen av effektiviteten av hormonbehandling. Slutligen är det svårt att fastställa dödsorsaken hos patienter med PCa, så det är önskvärt att överväga den övergripande överlevnaden, snarare än risken att dö av en tumör.

Ibland utvärderas effekten av behandlingen av PSA-nivåens dynamik, även om det inte finns några enda kriterier för remission (omfattningen och varaktigheten av PSA-reduktionen). Dynamik av PSA-innehåll gör att du snabbt kan bedöma effektiviteten hos nya droger. Uppgifter om huruvida utvärderingen av remission av PSA-nivå är tillräcklig är motsägelsefull, ibland orsakar behandlingen kraftiga fluktuationer i PSA-nivån, vilket indikerar den övergående effekten av droger på produktionen av PSA. För att kunna dra slutsatsen om läkemedlets effektivitet vad gäller dynamiken i PSA-innehållet är det således nödvändigt att veta hur det påverkar produktionen av PSA, samt att ta hänsyn till andra kliniska data. Trots dessa begränsningar har det visat sig att en minskning av den ursprungliga PSA-nivån med en faktor av två eller flera ökar signifikant överlevnaden. Molekylära prediktionsfaktorer (t ex PSA-mRNA-nivå) är kända, bestämda genom polymeraskedjereaktion med omvänd transkription. För att minska smärtan i samband med metastaser i benet kan du bedöma palliativ effekt av behandlingen.

I allt högre grad används subjektiva kriterier för att utvärdera den terapeutiska effekten. I kliniska studier måste inkludera ett tillräckligt antal patienter att använda tydliga kriterier för effektivitet och att överväga en av dem separat (till exempel för att kombinera partiell eller fullständig remission), en bedömning av dynamiken i PSA bruk i samband med andra parametrar, och hos patienter som har symptom på sjukdomen för att bestämma livskvaliteten.

Kliniska rekommendationer för bedömning av effekt

Med en PSA-reduktion på 50% eller mer i 8 veckor är överlevnaden signifikant högre än hos återstående patienter.

I närvaro av extraostala metastaser bör effekten av behandlingen utvärderas enligt kriterierna för REECTI.

Med de uttryckta symptomen kan effekten av behandlingen bedömas genom deras förändring.

[14], [15], [16]

Fortsättning av antiandrogenbehandling

Motståndskraft mot hormonbehandling innebär tumörväxt mot bakgrund av kastration. I sådana fall är det först och främst nödvändigt att kontrollera om testosterons efterspänningsnivå bestäms (ej högre än 20-50 ng%). Vanligtvis är effekten av fortsatt antiandrogenbehandling liten. Tydliga data för att öka överlevnaden av långtidsbehandling är inte, är emellertid i avsaknad av randomiserade studier bör rekommenderas livstid antiapdrogeinuyu terapi på grund av dess potentiella nyttan större än frekvensen och svårighetsgraden av biverkningar.

[17], [18], [19], [20], [21]

Andra linjens hormonbehandling

Hormonbehandling med framsteg av processen mot bakgrund av anti-androgenbehandling innefattar avskaffande eller tillsats av antiandrogener, östrogener, inhibitorer av syntesen av steroidhormoner och experimentella läkemedel.

Avskaffande av antiandrogener

År 1993 beskrivs fenomenet att reducera PSA efter flutamiduttag. Denna upptäckt har stor teoretisk och praktisk betydelse. Cirka 301 patienter med progression på grund av användningen av antiandrogena läkemedel orsakar deras uttag remission (PSA-reduktion på 50% eller mer), som varar cirka 4 månader. Förlossningen beskrivs också när bikalutamid och megestrol avbryts.

[22], [23], [24],

Behandling efter första hormonbehandling

Förutom de fall där testosteronhalten är högre än graviditet är det omöjligt att förutsäga effektiviteten av hormonbehandling av andra linjen. För bikalutamid visade beroendet av effekten av dosen: för tumörer som är känsliga för hormonell terapi i en dos av 200 mg / dag den reducerar PSA mer än 50 mg / dag. Med tillväxten av PSA-innehåll mot bakgrund av kastration är utnämningen av antiandrogener, flumigamid eller bikalutamid dock endast effektiv hos en liten del av patienterna.

Binjurarna producerar cirka 10% androgener. Trots progressionen efter kastration är vissa tumörer beroende av androgenhalter och en ytterligare minskning av deras koncentration med adrenalektomi eller läkemedel som undertrycker syntesen av steroidhormoner orsakar ibland remission. Så gör aminoglutetimad, ketokonazol och glukokortikoider: hos en fjärdedel av patienterna orsakar de en tvåfaldig minskning av PSA-nivån på ca 4 månader.

Tumörceller innehåller östrogenreceptorer. I djurförsök har kastration visat sig förbättra sitt uttryck. In vitro-experiment har visat att östrogener kan stimulera mutanta androgenreceptorer isolerade från tumörer som är resistenta mot anti-androgenbehandling. Antiestrogener orsakar remission hos 10% av patienterna. Fallet med remission beskrivs mot bakgrund av höga doser av östrogener. Deras verkan är förknippad med en kränkning av mitos och en direkt cytotoxisk effekt, troligen på grund av induktion av apoptos. Men även vid låga doser kan dysylsgilbestrol orsaka djup ventrombos hos 31% av patienterna och hjärtinfarkt - hos 1% av patienterna.

Kliniska rekommendationer för symptomatisk behandling

För att förhindra komplikationer med metastaser i benet rekommenderas bisfosfonater (zoledronsyra).

Symtomatisk behandling (introduktion av isotoper, fjärr strålning, smärtstillande medel) bör ordineras vid första förekomsten av smärta i benen.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Urineringstest hos patienter efter radikal prostatektomi

Ur urinproblem efter radikal prostatektomi är urininkontinens dominerande. Enligt studien Karakevich et al. (2000) är denna komplikation en viktig faktor i minskningen av livskvaliteten efter radikal prostatektomi. Det möts i 15-60% av fallen. Ett så stort värdeområde förklaras av det faktum att urininkontinens i många fall är ett tillfälligt fenomen som uppträder på egen hand efter några veckor eller månader.

Till skillnad från den nervhärdande varianten fördubblas tillämpningen av den traditionella RP-tekniken varaktigheten av återhämtningsperioden för sfinkterapparatens funktion.

[31], [32], [33]

Kontroll av blåsan

En annan viktig faktor som påverkar frekvensen av urininkontinens är patientens ålder. Förekomsten av långvarig inkontinens (mer än två år) hos patienter i åldern 60-69 år är 5-10%, hos patienter äldre än 70 år - 15%. Endast 61% av patienterna ett år efter behandlingen kan behålla urinen på preoperativ nivå, men efter 6 månader använder 90% av patienterna inte pads. Således, trots att bevarandet av funktionella störningar från sfinkterapparaten 6 månader efter operationen, orsakar detta inte patienter betydande oro.

Om urininkontinens kvarstår under en längre period är kollageninjektioner eller artificiell sfinkterimplantation möjliga, men endast 3% av patienterna använder sådana åtgärder. Det är viktigt att notera att den längsta inkontinensen observeras hos patienter som har noterat en sådan symptomatologi före operationen.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Sexuella störningar efter radikal prostatektomi

Impotens (erektil dysfunktion) - en vanlig komplikation av radikal prostatektomi, som väsentligt påverkar livskvaliteten för patienterna. Detta bekräftar det faktum att många män när man väljer en metod för behandling av prostatacancer är fokuserade inte på den stora livslängden, och bevarandet av potens pas. Den stora majoriteten av patienterna står inför detta problem under de första månaderna efter operationen. Den efterföljande återställande av normal sexuell funktion är variabel och beror på närvaron av sexuell dysfunktion före operation, hormonstatus, använder nervsparande radikal prostatektomi förfaranden. Men även med den neurovaskulära buntar återvinning av erektil funktion kan ta månader eller år. Känner berättigad erektion förbättring genom användning av droger: tablett fosfodiesteras-5-hämmare, uretrala suppositorier, intrakavernös injektion av prostaglandindroger, och användningen av vakuumanordningar, effektiv metod för att korrigera erektil dysfunktion anses endoprotes penis. Tyvärr är de flesta av män i åldern 65 år och äldre är ingen fullständig själv återhämtning av erektil funktion jämfört med preoperativ nivå, men ett betydande antal patienter för att anpassa eller över medel används för att uppnå en tillfredsställande nivå av sexuell aktivitet. Yngre patienter (40-60 år) efter en nervsparande radikal prostatektomi betydligt mer kunna genomföra hela samlag utan användning av någon ytterligare behandling. Talcott et al. (1997) visade att, trots en lägre förekomst av erektil dysfunktion efter nervsparande prostatektomi i jämförelse med en konventionell metod, är samma missnöje nivå av sexuell aktivitet hos sådana patienter.

Övning visar att sexuella störningar ger patienterna signifikant mindre besvär än missförhållanden. Detta kan förklaras av äldre ålder av patienter, varav många inte levde ett sexuellt liv före operationen, och frånvaron av erektion i postoperativ period påverkar inte livskvaliteten negativt. Enligt studien var 75% av patienterna nöjda eller anpassade till postoperativa förändringar i sexuella funktioner. Endast 12% av patienterna noterade en fullständig erektion. Detta faktum måste beaktas vid val av en behandlingsmetod.

Livskvalitet vid behandling av patienter med lokal prostatacancer

I modern litteratur läggs stor vikt vid livskvalitetsproblemet hos patienter med prostatacancer (PCa) efter avslutad behandling.

Alla moderna metoder för behandling av prostatacancer medför allvarliga och långvariga komplikationer, medan det är omöjligt att blanda ut den mest effektiva metoden bland andra. För de flesta cancerformer fungerar 5 års överlevnad ofta som en kurindikator, medan dödligheten från lokaliserad PCa under de första 5 åren är tvärtom ett sällsynt fenomen.

En betydande livslängd dikterar således behovet av att ta hänsyn till patientens åsikt när man väljer terapeutisk taktik, och konsekvenserna av behandlingen bör inte vara tyngre än själva sjukdomen. I samband med detta har mer och mer uppmärksamhet under de senaste åren blivit betalt inte bara effektiviteten av behandlingsmetoden utan även dess påverkan på patientens livskvalitet.

Kemoterapi för prostatacancer och livskvalitet

Vissa kemoterapi-regimer har visat effekt i prostatacancer, som är resistent mot hormonbehandling. I två nyligen försök med terapi med docetaxel medianöverlevnad ökades med ca två månader jämfört med ordningen mitoxantron + Prednisolon, Test TAX-327 inkluderade 1006 patienter som fick mitoxantron (12 mg / m ² var 3 veckor - den första gruppen) eller docetaxel (75 mg / m ² var 3 veckor - den andra gruppen, 30 mg / m ³ per vecka 5 veckor i rad med ett intervall på en vecka - den tredje gruppen), medianöverlevnad var 16,5, respektive; 18,9 och 17,4 månader; frekvensen av remission (PSA minskar med 2 gånger och mer) - 32, 45 och 48%; Andelen patienter med markant minskning av smärta 22, 35 och 31%. Biverkningar i alla tre grupperna var likartade, men livskvaliteten mot docetaxel var signifikant högre.

I test SWOG 99 - erhöll 16 674 patienter mitoxantron (12 mg / m ² var 3 veckor) eller docetaxel (60 mg / m ² var 3 veckor) med estramustin. Medianöverlevnaden var 15,6 respektive 17,5 månader; Median tiden till progression var 3,2 och 6,3 månader; Refusionsfrekvensen (PSA-minskning) är 27% och 50%. Reduktion av smärta i båda grupperna var densamma, men biverkningar på bakgrunden av docetaxel uppträdde signifikant oftare.

Den optimala tiden att starta kemoterapi är okänd, eftersom effektiviteten vid enbart ökad nivå av PSA på grund av hormonbehandling inte har studerats. Beslutet att byta till kemoterapi tas individuellt, ibland rekommenderas att starta det efter två på varandra följande höjningar av PSA-nivån och nå sin nivå över 5 ng / ml.

I tester på kombinerad användning med gaksanov antisensoligonukleotider kalcitriol eksizulindom och talidomid remissions priser så höga som 60%. En liten randomiserad studie, kombinationen av docetaxel (30 mg / m ² per vecka, tre veckor i följd med ett intervall av en vecka), och talidomid (200 mg / dag oralt) svarsfrekvens var högre (53%) än med docetaxel (37% ); Median tiden till progression var 5,9 respektive 3,7 månader; arton månader överlevnad - 68 och 43%, emellertid, tillsättning av talidomid terapi * ökad risk för komplikationer (inklusive tromboembolisk) från 0 till 28%.

Mycket uppmärksamhet ges till kombinationen av mitoxantron med glukokortikoider för benproblem i samband med metastasering. I Test "SALGV 9182" 244 patienter behandlades med hydrokortison eller hydrokortison mitoxantron (12 mg / m ² var 3 veckor). Frekvensen av remission, tid till progression och livskvalitet med tillsats av mitoxantron var signifikant högre. I en annan studie, som inkluderade 161 patienter, ökade tillsatsen av mitoxantron till prednisolon signifikant den analgetiska effekten (29 och 12%) och varaktigheten av den symtomatiska effekten (43 och 18 veckor). Frekvensen av remission och medianöverlevnaden sammanföll med dem utan användning av mitoxantron. Även om ingen av dessa test visade en ökning av överlevnad, i samband med minskad smärta, förbättrades livskvaliteten mot mitoxantropisk bakgrund avsevärt.

I preliminära tester visade goda resultat konjugerat doxorubicin, paclitaxel + karboplatin + estramustin, vinblastin, doxorubicin, i kombination med isotoper, docetaxel, mitoxantron +. Randomiserade försök utfördes inte.

[40], [41], [42], [43]

Utsikterna

Trots många försök att använda vävnads- och serummarkörer anses graden av differentiering av tumörceller och sjukdomsstadiet vara de viktigaste faktorerna för att förutsäga tumörsjukdom. Hos patienter med en starkt differentierad tumör noteras en hög tumörspecifik överlevnad. Hos patienter med dåligt differentierade tumörer eller för lokaliserad prostatacancer med invasion av kapseln av prostatan (T ₃ ) Prognosen är extremt dålig.

[44], [45], [46], [47], [48]