Leishmanioser

Leishmaniasis är en obligat överförbar sjukdom orsakad av protozoer av släktet Leishmania. Leishmanias livscykel fortskrider med ett värdbyte och inkluderar två morfologiska former: amastigot (utan flagell) och promastigot (med flagell). I amastigotformen parasiterar leishmania i celler (makrofager) hos naturliga reservoarer (ryggradsdjur) och människor; i promastigotformen lever de i olika delar av myggornas matsmältningskanal, vilka fungerar som deras bärare, och i näringsmedier.

Bärare av Leishmania är tvåvingade insekter: den gamla världen - myggor av släktet Phlebotomus, den nya världen - släktet Lutzomya. De viktigaste naturliga reservoarerna är gnagare och representanter för hundfamiljen.

Leishmaniasis utbredningsområde omfattar länder med varmt och varmt klimat. Sjukdomar hos människor har registrerats i 76 länder i Asien, Afrika, Sydeuropa, Central- och Sydamerika. I många länder orsakar leishmaniasis betydande socioekonomiska skador. I Ryssland finns det för närvarande inga lokala fall av leishmaniasis, men importerade fall registreras årligen, bland de smittade - personer som har besökt länder i när och fjärran utomlands som är endemiska för leishmaniasis. Samtidigt identifieras patienter bland medborgare från både utlandet och Ryssland, som har återvänt från affärs- eller turistresor till områden med subtropiskt eller tropiskt klimat.

Det finns tre kliniska former av leishmaniasis: kutan, mukokutan och visceral. Vid kutan leishmaniasis påverkas huden; vid mukokutan leishmaniasis påverkas huden och slemhinnorna, främst i de övre luftvägarna, ibland med förstörelse av mjukvävnader och brosk; vid visceral leishmaniasis är patogenen lokaliserad i levern, mjälten, benmärgen och lymfkörtlarna. I Ryssland registreras kutan och visceral leishmaniasis oftast.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Utvecklingscykeln för Leishmania

Infektionsprocessen börjar när promastigoter kommer in i värdorganismen med saliv från myggor som biter personen i ansiktet eller lemmarna. Parasiterna uppslukas av dermala makrofager och omvandlas snart till amastigoter eller mikromastigoter, som reproducerar sig genom tvärgående delning, vilket i slutändan leder till att makrofagerna brister. Denna process fortsätter under lång tid, eftersom de frigjorda amastigoterna uppslukas av nya makrofager, som ansamlas i lesionen och förökar sig där. De drabbade makrofagerna underlättar vidare spridning av parasiterna. Den efterföljande utvecklingen av lesionen beror på parasitens individuella egenskaper och värdorganismens immunreaktioner. Situationen kompliceras av det faktum att varje taxon av Leishmania kan inkludera flera olika stammar; vanligtvis orsakar dock varje art eller underart av Leishmania en ganska karakteristisk sjukdom, som ingår i en av huvudgrupperna.

Myggan infekteras med Leishmania-amastigoter när den suger blod från ett infekterat ryggradsdjur. I myggans tarm övergår Leishmania till promastigotstadiet, förökar sig genom longitudinell delning och utvecklas inom en vecka, och övergår till invasiva former som koncentreras i tarmarnas främre delar och i myggans snabel. Utvecklingen av promastigoter hos myggor sker vid temperaturer över 15 °C. När bäraren suger blod igen kommer promastigoter in i ryggradsdjurets blod, fagocyteras av RES-celler och omvandlas till amastigoter.

Myggor är små tvåvingade insekter, som varierar i storlek från 1,2 till 3,7 mm. De är utbredda över hela världen i tropiska och subtropiska zoner, i bältet mellan 50° N och 40° S. Myggor lever både i befolkade områden och i naturliga biotoper. I befolkade områden är myggornas häckningsplatser källare, soptippar och andra platser där ruttnande organiskt material ansamlas. Under naturliga förhållanden kläcks myggor i gnagarhålor, fågelbon, grottor, trädhålor etc.

Särdragen i utbredningen av leishmania och dess spridning i det område som är endemiskt för leishmaniasis är nära förknippade med ekologin hos deras bärare - myggor. Således är leishmaniasis i den gamla världen utbredd i torra (arida) områden - öknar, halvöknar och oaser; i den nya världen - dessa är (med sällsynta undantag) sjukdomar i den fuktiga tropiska skogen.

I befolkade områden i Centralasien flyger myggorna vanligtvis bara tiotals meter från sina häckningsplatser; i öppna områden sprider de sig upp till 1,5 km. I den norra delen av sitt utbredningsområde har myggorna en generation och är aktiva från juni till augusti. I Centralasien utvecklas vanligtvis två generationer, med en maximal population i början av juni och början av augusti. I tropiska länder är myggor aktiva året runt. Myggorna är skugg- och nattaktiva insekter; under 2-3 veckor av sitt liv livnär sig honorna på blod och lägger ägg 2-3 gånger.

Epidemiologi för leishmaniasis

Leishmaniasis är en av de viktigaste sjukdomarna inom tropisk patologi. Enligt Världshälsoorganisationen är leishmaniasis vanligt förekommande i 88 länder, och i 32 länder är sjukdomen registreringspliktig. Enligt expertuppskattningar är antalet personer med leishmaniasis i världen 12 miljoner människor. Varje år inträffar 2 miljoner nya fall. Omkring 350 miljoner människor bor i områden som är endemiska för leishmaniasis och riskerar att bli smittade.

Leishmaniasis ingår i WHO:s specialprogram för studier och kontroll av tropiska sjukdomar. I vissa utvecklingsländer kan leishmaniasis fungera som en faktor som hämmar den ekonomiska utvecklingen i vissa områden.

Det finns flera arter av Leishmania som är patogena för människor, vilka liknar varandra i sin morfologi, men skiljer sig åt i sina antigena, molekylärbiologiska och biokemiska egenskaper, såväl som i den kliniska bilden och epidemiologin för de sjukdomar de orsakar.

Tre huvudgrupper av leishmaniasis kan urskiljas:

1. Kutan leishmaniasis.
2. Mukokutan amerikansk leishmaniasis.
3. Visceral leishmaniasis.

En sådan uppdelning kan dock inte anses vara absolut: i vissa fall kan patogener av viscerala former av sjukdomen orsaka hudskador, och patogener av kutana former kan orsaka lesioner av inre organ.

Kutan leishmaniasis beskrevs först av den engelske läkaren Rosske (1745). Sjukdomens kliniska bild behandlades i verk av bröderna Russell (1756), de ryska militärläkarna N.A. Arendt (1862) och L.L. Reidenreich (Pendinsky Ulcer, 1888).

En viktig händelse var upptäckten av det orsakande medlet för kutan leishmaniasis av den ryske militärläkaren P.F. Borovsky (1898). Detta orsakande medlet upptäcktes också av den amerikanske läkaren J.H. Wright (1903). Åren 1990-1903 upptäckte W.B. Leishman och C. Donovan det orsakande medlet för visceral leishmaniasis i mjälten hos patienter med indisk leishmaniasis, vilket beskrevs av A. Laveran och F. Mesnil (1903) under namnet L. donovani, och det orsakande medlet för kutan leishmaniasis fick namnet L. tropica år 1909.

Endast vid kutan leishmaniasis kan sjukdomen resultera i utveckling av intensiv steril immunitet och resistens mot återinvasion. Men även vid denna sjukdom kan parasiterna ibland finnas kvar i patientens kropp. Till exempel kan L. brasiliense sprida sig och påverka nasofarynx många år efter den primära sjukdomen. L. tropica kan orsaka kroniska återkommande lesioner, och hos vissa patienter med en komplicerad premorbid bakgrund kan en anergisk form av sjukdomen, känd som diffus kutan leishmaniasis, utvecklas när den invaderas av L. mexicana eller L. aethiopica. Immunitet mot återinvasion i närvaro av en pågående invasion kallas premunition (en synonym för icke-steril immunitet).

Kutan leishmaniasis kännetecknas av hudskador som kallas leishmaniom. På grund av spridningen av leishmania på platsen där de introduceras av myggor uppstår specifika granulom, bestående av plasmaceller, neutrofiler och lymfoida element. Kärlen i infiltratområdet och bortom är vidgade, svullnad och proliferation av deras epitel noteras. Utvecklingen av leishmaniom består av tre stadier: tuberkel, sårbildning och ärrbildning. Spridning av infektion genom lymfkärlen och utveckling av lymfangit och lymfadenit är möjlig.

Man skiljer mellan antroponotisk och zoonotisk kutan leishmaniasis.

Funktioner hos två typer av leishmaniasis

Infektionens egenskaper	Typ av infektion
	Urban kutan leishmaniasis	Landsbygdens kutan leishmaniasis
	Synonymer
	Antroponotiskt Ashgabatsår, ettåring, sen ulcererande form ("torr")	Zoonotiskt pendinsår, murgabsår, akut nekrotiserande form, ökentyp ("våt")
Inkubationsperiod	Långsiktigt: 2–3–6 månader, ofta 1–2 år eller mer	Kort: vanligtvis 1-2-4 veckor, ibland upp till 3 månader
Initiala fenomen	En liten papule-knöl av kött eller brun färg	Betydande akut inflammatorisk, ofta furunkelliknande infiltrat
Utveckling av processen	Långsam	Snabb
Tidpunkt för sårbildningens debut	Efter 3–6 månader eller mer	Om 1-2-3 veckor
Lymfangit	Sällsynt	Ofta
Knölar av sådd	Relativt sällsynt
Lokalisering	I ansiktet oftare än på nedre extremiteterna	På nedre extremiteterna oftare än i ansiktet
Processens varaktighet fram till epitelisering	Ett år eller mer	2–6 månader
Säsongsvariationer	2–6 månader	Primära sjukdomar förekommer under sommar-höstmånaderna (juni - oktober)
Epidemiologiska utbrott	Sällan observerad	De utvecklas ofta
Smittkällor	Människa (antroponos)	Vilda gnagare i öknen (zoonos)
Distributionsområden	Främst i städer (Typus urbanus)	På landsbygden, i utkanten av städer och i ökenområden
Antal parasiter i granuler	Många	Få
Virulens för vita möss	Små	Stor
Korsimmunitet	Hittills har data ackumulerats som indikerar förekomsten av korsimmunitet mellan patogenerna för de två typerna av kutan leishmaniasis.
Exciter	Leishmania tropica minor	L. tropica major
Hudtest	Från den 6:e månaden efter sjukdomens debut	Från den andra månaden
Huvudtransportör	Ph. Sergenti	Ph. papatasi

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Vad orsakar leishmaniasis?

De orsakande agensen för kutan leishmaniasis beskrevs av Cuningham (1884) och Firth (1891). År 1898 fastställde P. F. Borovsky att dessa organismer var protozoer. År 1900 observerade Wright liknande parasiter i mjälten hos en patient med visceral leishmaniasis och 1903 publicerade han den första noggranna beskrivningen av dessa parasiter och ritningar.

År 1974 rapporterade Jadin närvaron av ett litet flagellum i de intracellulära formerna av vissa Leishmania-arter (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), vilket avslöjades i ett mikroelektrondiffraktionsmönster. I detta avseende förekommer, tillsammans med termerna "amastigot", även termen "mikromastigot", som betecknar samma stadium i Leishmanias livscykel.

I varmblodiga djurs kroppar finns amastigoter och mikromastigoter av Leishmania i protoplasman hos celler i det retikuloendoteliala systemet som kan fagocytera. De har utseendet av små ovala eller runda kroppar som mäter från 2 till 5 µm.

Protoplasman är färgad enligt Romanovsky-Giemsa i en gråblå färg. I den centrala delen eller på sidan finns en oval kärna, som är färgad i röd eller rödviolett färg. Nära kärnan finns en kinetoplast (en rundkornig eller en kort stav, som ligger excentriskt och färgas intensivare än kärnan, i en mörkviolett färg). Närvaron av kärnan och kinetoplasten är det viktigaste kännetecknet som gör det möjligt att skilja leishmania från andra formationer (trombocyter, histoplasmer, jästceller, etc.).

Leishmania-promastigoter har en långsträckt spindelform; deras längd är 10-20 μm, bredd - 3-5 μm. Kärnan, protoplasman och kinegoplasman är färgade i samma färger som hos amastigoter. I kulturer samlas promastigoter ofta i kluster i form av rosetter, med flageller vända mot mitten (agglomerationsfenomen).

Hur förebygger man leishmaniasis?

I endemiska områden utförs förebyggande av leishmaniasis på olika sätt beroende på sjukdomsformen i flera riktningar. För antroponoser (kala-azar, AKL) är de viktigaste förebyggande åtgärderna: identifiering och behandling av patienter, myggbekämpning i tätbefolkade områden. Mycket mer komplext och arbetsintensivt är förebyggandet av visceral leishmaniasis och ZKL, där reservoarer av patogener och källor till mänsklig infektion huvudsakligen är vilda djur. Förebyggande åtgärder i fokus för visceral leishmaniasis inkluderar: aktiv identifiering och behandling av patienter, upptäckt och destruktion av sjuka hundar i tätbefolkade områden (behandling av värdefulla raser är möjlig), begränsning av antalet vilda rovdjur (rävar, schakaler etc.). Myggbekämpning utförs i närheten av tätbefolkade områden. Aktiviteter i ZKL-fokus, tillsammans med identifiering och behandling av patienter, syftar till att eliminera den huvudsakliga reservoaren av patogenen i naturen - olika typer av gnagare och kampen mot grävande myggor.

För att skydda populationen i fokus för ACL och ZCL används dessutom profylaktiska vaccinationer med en levande virulent kultur av L. major.

En mycket effektiv åtgärd för att förebygga leishmaniasis är skydd mot myggattacker. För detta ändamål är det lämpligt att använda speciella myggmedel - repellenter, samt ett finmaskigt nät på kvällen, strax före solnedgången och under natten.

Ukrainska medborgare som reser utanför landet kan bli smittade med leishmaniasis när de besöker grannländer under den aktiva säsongen av smittspridning (maj - september): Azerbajdzjan (VL), Armenien (VL), Georgien (VL), södra Kazakstan (VL, ZKL), Kirgizistan (VL), Tadzjikistan (VL, ZKL), Turkmenistan (ZKL, VL), Uzbekistan (ZKL, VL). Krim bör också betraktas som endemisk för visceral leishmaniasis, där isolerade fall av visceral leishmaniasis har registrerats tidigare.

Bland länderna i utlandet utgör Indien den största faran i förhållande till Kala-azar, där tiotusentals fall av denna sjukdom registreras årligen. Visceral leishmaniasis kan oftast smittas i länderna i Mellanöstern, Främre Orienten och Medelhavet. Kutan leishmaniasis är farlig för medborgare som reser till länderna i Mellanöstern, Främre Orienten och Nordafrika. I länderna i Central- och Sydamerika finns det, förutom visceral, fokus på kutan-slemhinnor leishmaniasis.

Den viktigaste förebyggande åtgärden för medborgare, även under en kort tid, som reser till de nämnda regionerna, är skydd mot myggattacker. Dessutom, för att förhindra ZKL, kan vaccinationer med levande kultur och kemoprofylax med pyrimetamin rekommenderas. Det bör noteras att vaccinationer är kontraindicerade för barn under 1 år, patienter med hud- eller kroniska sjukdomar (tuberkulos, diabetes etc.) och personer som tidigare har lidit av kutan leishmaniasis, och pyrimetamin är kontraindicerat vid sjukdomar i hematopoetiska organ, njurar och graviditet.