Kronisk pankreatit: diagnos

Diagnos av kronisk pankreatit ger betydande svårigheter på grund av den anatomiska placeringen av bukspottkörteln, dess nära funktionella samband med andra organ i mag-tarmkanalen, bristen på enkla och tillförlitliga undersökningsmetoder.

Har inte förlorat sitt värde metod coprological studie, särskilt om det sker upprepade gånger (3-4-5 gånger och vanligare) - i detta fall resultaten av studien är mer tillförlitlig. Enligt resultaten av en coprologisk studie kan man bedöma tillståndet i matsmältningsprocessen, vilket i stor utsträckning beror på bukspottkörteln. När pancreatogenic störningar matsmältnings är mest störda fett matsmältning (såsom sker enbart på grund av pankreatiskt lipas), så i dessa fall coprological studie fann primärt steatorré, i mindre utsträckning - kreato- och amylorrhea.

Metoder för bestämning av pankreatiska enzymer i blodserum och urin användes allmänt i praktiskt läkemedel för diagnos av bukspottskörtelcancer.

De främsta fördelarna med dessa metoder är deras relativa enkelhet och mödosamhet.

Pankreasenzymer in i blodomloppet på flera sätt: för det första, av sekretoriska rörelser och duktal, för det andra, av acinära celler i interstitiell vätska och därifrån in i lymfan och blod (sk fenomen av enzymer avvikelsen) för det tredje föreligger absorption av enzymer i tarmens proximala delar.

Ökning av enzymerna i blodet och urinen uppträder när det finns ett hinder för utflödet av bukspottskörtelns utsöndringar och ökat tryck i bukspottkörtelkanalerna som leder till sekretionscellernas död. Tecken på exacerbation av kronisk pankreatit kan bara fungera som en betydande ökning i urinen amylasaktiviteten - tio gånger så liten eller måttlig ökning av denna indikator finns i andra akuta sjukdomar i bukhålan. Många författare lägger större vikt vid bestämning av enzymer i blodserum, oftare en studie av amylasnivå, mindre ofta - trypsin, inhibitor av trypsin och lipas.

Det bör hållas i minnet att halten amylas i urin är beroende på tillståndet hos njurfunktionen, men i fall av tvivel, om njurfunktionen och akuta symptom av kronisk pankreatit, den så kallade amilazokreatinovy bestämda clearance (eller förhållande).

Av stor betydelse för att bedöma tillståndet i bukspottkörteln i kronisk pankreatit är studien av en exokrin funktion, vad gäller graden och arten av störningen, kan man bedöma svårighetsgraden av sjukdomen.

Hittills är den vanligaste metoden fortfarande duodenal ljudande med hjälp av olika stimulanser av bukspottskörtel utsöndring: secretin, pancreosimin eller cerulein (tacus). Vid kronisk pankreatit reduceras bikarbonater och alla enzymer, särskilt i svåra former.

För att testa bukspottkörtelns intrasekretoriska funktion vid normal fast blodglukos används ett glukostoleransprov. Med en förhöjd fastande glukosnivå undersöks en så kallad sockerprofil i blodet.

Röntgenmetoder används ofta vid diagnos av pankreatit. Ibland kan små plåster av förkalkning i bukspottkörteln (förkalkade områden av tidigare nekroszoner, körtelkanaler) vanligtvis detekteras på undersökningsbilder av bukhålan.

Duodenografi vid tillstånd av artificiell hypotension i duodenum, som gör det möjligt att upptäcka en ökning i bukspottkörteln, förändringar i BSD, har inte förlorat sitt diagnostiska värde för närvarande.

Karaktäristiska särdrag hos röntgenbilden av nederlaget i bukspottkörteln under duodenografi:

• Öka utvecklingen av duodenums slinga,
• Depression på innerväggen av dess nedstigande del,
• ett tecken på Frostberg-deformationen av den inre konturen av den nedåtgående delen av duodenum i form av en spegelreflekterad siffra 3,
• tvåkonturering av innerväggen ("ett symptom på culio) och serration av duodenumets inre kontur.

I motsats till pankreatit visar bukspottkörtelcancer tumören ett intryck på den begränsade delen av duodenumets inre kontur, styvhet och sårbildning av sin vägg.

ERSGG används för en mer detaljerad studie av regionen BSD, den terminala sektionen av den gemensamma gallkanalen och tillståndet i bukspottkörtelkanalerna. Metoden är tekniskt komplicerat och inte säker: 1-2% ger allvarliga komplikationer, men det bör användas endast under allvarliga indikationer (. Differentialdiagnos mellan tumör och al), men är av stor betydelse, särskilt vid behov differentialdiagnos av kronisk pankreatit och pankreascancer körtel. I litteraturen finns det bevis för att ERPHG ger tillförlitlig information vid kronisk pankreatit i 94% av fallen, stenos förbud - i 75-88,8% av maligna lesioner - 90%.

Tecken på kronisk pankreatit, enligt pankreatogrammy inkluderar kretsar deformation av huvudkanalen, ojämn av dess lumen med delar av stenos och dilatation (beaded), förändringar i sidokanaler, blockering av små kanaler (första och andra ordningen) med bildningen av cystiska förlängningar heterogenicitet kontrastkörtelsegment , störning av urladdning av huvudflödet (snabb - mindre än 2 minuter, långsam - mer än 5 minuter).

Kontrastmedel i bukspottkörtelkanalerna injiceras med ett duodenofibroskop genom en kanyl i en mängd av 3-6 ml. Införandet av en större volym bör undvikas, eftersom detta ökar intraflödetrycket, som i sin tur kan förvärra pankreatit, tills utvecklingen av nekros.

Diagnostiskt komplexa fall visar selektiv angiografi. Trots stor informativitet har denna metod mycket begränsad tillämpning i kliniken på grund av studiens komplexitet, främst för differentialdiagnostik med neoplastisk process och i svåra, smärtsamma former av kronisk pankreatit. För närvarande har ett antal huvudsakliga angiografiska tecken på kronisk pankreatit identifierats: ojämn inskränkning av artärer och vener lumen, artärbrott; förskjutning av artärer och vener, vilket uppstår på grund av ökningen i käftens storlek och den vidhäftande processen som inträffar i de omgivande vävnaderna; förstärkning eller försvagning av det vaskulära mönstret i bukspottkörteln; ackumulering av kontrastmedel i bukspottkörteln; ökar delvis eller hela orgeln. Med cystor i bukspottkörteln på angiogram, detekteras en plats helt utan blodkärl.

Stor vikt vid diagnos och differentialdiagnos av pankreatit har CT. Med hjälp av detta är tumör- och inflammatoriska processer i bukspottkörteln erkända med en noggrannhet på upp till 85%. Vid kronisk pankreatit är känsligheten hos CT 74%.

Under de senaste åren, i den kliniska praxis används ofta ultraljud i bukspottkörteln. Det bör understrykas att detta är en av de få metoder som inte är mödosam och lätt för patienten. Diagnosen av kronisk pankreatit, grundad på ultraljud, sammanfaller med den slutliga kliniska i 60-85% av fallen.

De viktigaste ultraljudsskyltarna i bukspottkörteln är förändringar i strukturen, medan ekon kan vara låg (på grund av parenkymets ödem) eller ökat (på grund av fibros av parenkym) intensiteten; Ändring i storlek (begränsad eller diffus); en konturförändring som kan vara suddig (på grund av inflammation, svullnad), ojämn, ihålig (med kronisk inflammation, svullnad), skisserad (med cyst, abscess, tumör).

Instrumentala forskningsmetoder är av stor vikt vid bestämning av arten och omfattningen av bukspottskörteln. Var och en har sina egna diagnostiska egenskaper och ger viss information. Därför bör undersökningen av patienten baseras på den integrerade tillämpningen av dessa metoder.

Det är nödvändigt att starta diagnostik med enkla och lättanvända studier, såsom ultraljud, duodenografi under tillstånd av artificiell hypotoni. Man bör komma ihåg att ultraljud och CT praktiskt taget ger identisk information. Med en tydlig ultraljudsbildning av bukspottkörteln är CT opraktiskt. I oklara fall med misstankar om en volymskada hos BSD och den gemensamma delen av den gemensamma gallkanalen bör ERCPH och selektiv angiografi ingå i undersökningsplanen.

Laboratorieundersökning

Obligatoriska provningsmetoder

• Den allmänna analysen av ett blod: ökning av en ESR, en leukocytos med skift till vänster vid en exacerbation.
• Den allmänna analysen av urin: närvaron av bilirubin, frånvaron av urobilin i pseudotumoros (icteric) variant; en ökning av a-amylas under exacerbation, en minskning av sklerosformen med en försämring av den externa sekretoriska funktionen (norm 28-160 mgDch-ml).
• Biokemisk analys av blod: förvärrande - ökning av halten av a-amylas (hastighet av 16-30 g / av fall), lipaser (normalt 22 till 193 U / L), trypsin (hastighet av 10-60 g / l), y-globulin, sialinsyror , seromucoid, bilirubin på grund av den konjugerade fraktionen i isterisk form; glukos i strid med inkretionsfunktionen (sklerosform) en minskning av albumins nivå i den långsiktiga delen av sklerosformen.
• Undersökning av bukspottkörtelns exokrina funktion:

Bestämning av enzym (lipas och amylas, trypsin), bikarbonatalkalinitet i duodenala innehåll före och efter administrering av 12-duodenum 30 ml 0,5% saltsyra: uppsamlades 6 portioner varje 10 min, normalt efter administrering av saltsyra i den första två portioner av juice, koncentrationen av enzymer minskas, från 3-4 portioner ökar, i 6 - når initialen eller ens överstiger den. Vid kronisk pankreatit med exokrin insufficiens, finns det en markant minskning av enzymer och bikarbonat alkalinitet i alla portioner. Testet utförs med användning av en tvåkanal gastroduodenal sond med separat aspiration av mag- och duodenalt innehåll;

Lasustest: Urintest för hyperaminoaciduri. Med exokrin insufficiens i bukspottkörteln störs det fysiologiska förhållandet mellan aminosyrorna som absorberas i tunntarmen, vilket är nödvändigt för deras utnyttjande i levern. Som ett resultat, aminosyror inte digereras och i förhöjda mängder utsöndras i urinen. Provet utföres enligt följande: - i 30 ml urin sattes 30 ml av en 2% zinksulfatlösning och efter 24 h urin mikroskopi detekteras i urinsediment polymorfa kristaller av svart-grå-lila eller gulaktig i färg;

Glycoamylasemiskt test: bestämning av nivåerna av a-amylas i blodet före och efter 3 timmar efter att 50 g glukos har laddats. En ökning av koncentrationen av a-amylas i blodet mer än 25% indikerar en patologi i bukspottkörteln;

Prozerin-test: bestämning av innehållet i urin-a-amylas (norm 28-160 g / chl) före administrering av 1 ml 0,06% lösning av proserin och var 0,5: e timme i två timmar efter administrering. Nivån av urin-a-amylas efter införandet av prosirin ökar 1,6-1,8 gånger och efter 2 timmar återgår den till initialnivå. Med kronisk pankreatit av mild och måttlig grad är den ursprungliga nivån av a-amylas normalt, efter tillsatsen av prozerin stiger den mer än två gånger och efter 2 timmar återgår den inte till normal. När den återfallande formen förvärras är initialkoncentrationen av a-amylas högre än normalt, efter tillsatsen av prozerin stiger den ännu mer och efter 2 timmar återgår den inte till normal. Med skleroserande form är initialvärdet av a-amylas lägre än normalt och efter stimulering ökar det inte.

Sekretin-pankreoziminovy test: bestämning av bikarbonat alkalinitet och koncentrationerna av enzymerna a-amylas, lipas och trypsin basalt duodenal innehåll, och sedan efter intravenös administrering sekventiellt sekretin i en dos av 1,5 hk / kg kroppsvikt (det stimulerar frisättningen av den flytande delen av en pankreassaft rik bikarbonat; utvanns efter administrering duodenala halter inom 30 min); pankreozymin och en dos av 1,5 U / kg kroppsvikt (det stimulerar utsöndringen av pankreasenzymer) och duodenal innehåll erhölls inom 20 min. Efter administrering av sekretin antal bikarbonater ökningar i grad jämfört med de basala 10-11 gånger, mängden av enzym i 20 min (flödeshastighet) ökas efter administrering pankreozymin följande: a-amylas i 6-9 gånger, 4-5 gånger lipas, trypsin 7-8 gånger. I den initiala fasen av kronisk pankreatit är en ökning av prestanda (hypersekretorisk typ), vanligtvis det följande minska (giposekretornyytip).

• Studie av inkrementell funktion i bukspottkörteln - ett test för glukostolerans: tolerans minskar under sjukdomens långa lopp, speciellt med skleroserivarianten.
• Coprocytotramma: en oljig konsistens, osmält fiber, kreatorrhea, steatorrhea, amylorré med uttryckt exokrin insufficiens.

Vissa läkare föreslår att iodolipolidtestet används som ett screeningstest för kronisk pankreatit . Det är baserat på lipas förmåga att bryta ner iodolipol, vilket resulterar i frisättning av jodid, som utsöndras i urinen. Testet utförs enligt följande. Patienten urinerar klockan 6 på morgonen och tar sedan in 5 ml av en 30% jodolipollösning och dricker 100 ml vatten. Vidare, 4 delar av urin uppsamlades :. Vid en, 1,5, 2 och 2,5 timmar från varje parti avgift 5 ml urin, är det oxiderade 1 ml 10% -rastvorasernoy syra tillsattes till 1 ml av en 2% lösning av natriumnitrat och kloroform, grundligt skakas. Intensiteten och hastigheten för utseende av röd färg (fri jod) i kloroform tjänar som index av lipasaktivitet, markeras halvkvantitativt med 1-4 plusser. Med normal aktivitet av pankreatisk lipas observeras följande resultat: 1 portion + eller ±; 2 del ++ eller +; 3 del +++ eller ++; 4 del ++++ eller +++.

Otillräcklig aktivitet av lipas och följaktligen manifesteras otillräcklig funktion av bukspottkörteln genom en signifikant minskning av färgens intensitet.

• Pancreatosimintest. Hos friska människor, när stimulansen av bukspottkörtelns exokrina funktion uppnår, överskrider inte nivået av pankreatiska enzymer i serumet normens övre gräns. I pankreas patologi skapas tillstånd för överdriven penetration av enzymer i blodet, så ökningen i dess aktivitet och bildandet av ett stort antal enzymer medför en ökning av nivån av fermentemi. Detta är grunden för serumpancreosimintestet. På morgonen i tom mage tas 10 ml blod från venen, pancreosimin administreras genom samma nål med en hastighet av 2 VD per 1 kg kroppsvikt vid en koncentration av 5 enheter per ml. Hastigheten för läkemedelsadministration är 20 ml i 5 min. Efter pankreosimin börjar man omedelbart injicera secretin med en hastighet av 2 enheter per 1 kg kroppsvikt i samma takt. Efter 1 och 2 timmar efter stimuleringen tas 10 ml blod från venen från patienten. I de tre erhållna blodportionerna bestäms trypsin, dess inhibitor, lipas, amylas.

Ökningen i fermentemivån jämfört med originalet med 40% anses vara ett positivt testresultat.

Instrumentdata

Ultraljudsundersökning av bukspottkörteln . Karakteristiska tecken på kronisk pankreatit är:

• heterogenitet i bukspottkörtelstrukturen med områden med ökad ekogenitet;
• förkalkning av körteln och stenarna i bukspottskörteln;
• ojämnt expanderad virsung kanal;
• utvidgning och konsolidering av bukspottkörteln med pseudotumorös sjukdom;
• ojämn kontur av bukspottkörteln;
• ökning / minskning av bukspottkörteln;
• diffus ökning av bukspottkörtelns echogenicitet;
• begränsning av förflyttningen av körteln under andning, dess styvhet under palpation;
• sjuklighet med echoskopiskt kontrollerad palpation i projiceringen av körteln;
• inga förändringar i ultraljudet i bukspottkörteln i de tidiga stadierna av kronisk pankreatit.

Röntgenundersökning (duodenografi vid hypotension) gör det möjligt att upptäcka följande kännetecken:

• förkalkning av bukspottkörteln på en överblick röntgen (ett tecken på kronisk kalcitisk pankreatit);
• Utvecklingen av duodenumets båg eller sin stenos (genom att öka bukspottkörteln).
• depression på den inre väggen av den nedåtgående delen av duodenum; ett tecken på Frostberg - deformation av den inre konturen av den nedåtgående delen av duodenum i form av en spegelreflekterad siffra 3; dubbel kontur av den bakre väggen ("vingsymtomen"), serration av duodenumets inre kontur;
• en ökning av det retro-gastriska utrymmet (vilket indikerar en ökning av storleken på bukspottkörteln)
• återflöde av kontrast i bukspottskörteln (duodenografi under kompression).

Endoskopisk retrograd pankreatokolangiografi avslöjar följande tecken på kronisk pankreatit:

• ojämn expansion av Virsung kanalen, dess brutna natur, konturens deformation;
• stenar i bukspottkörteln;
• heterogenitet av kontrasterande segment av körteln;
• brott mot tömningen av bukspottkörtelns huvudkanal.

Dator och magnetisk resonanstomografi i bukspottkörteln avslöjar en minskning eller ökning i storlek, förändringar i körteltäthet, förkalkning, pseudocyster.

Radioisotopskanning av bukspottkörteln med användning av metionin, märkt med selen-75 - kännetecknas av en ökning eller minskning av dess dimensioner, diffus ojämn ackumulering av isotopen.

Differentiell diagnos av kronisk pankreatit

Pepsisk sår sjukdom: en karaktäristisk anamnese, sambandet av smärta med matintag, säsonglighet av exacerbationer, frånvaro av diarré.

Gallsten och kolecystit: kännetecknas av smärta i övre högra kvadranten strålar till höger och uppåt, i ryggen, under höger skulderblad, smärta vid palpation i övre högra kvadranten, Kera symptom Ortner, Murphy. Utför ultraljud och cholecystografi för att upptäcka konkrement.

Inflammatoriska sjukdomar i små och tjocktarmar: kännetecknas av avsaknaden av uttalade överträdelser av bukspottkörtelns exo-och endokrina funktioner. För differentialdiagnos används radiografiska, endoskopiska undersökningar av tjock och, enligt indikationer, tunntarmen, bakteriologisk studie av avföring.

Abdominalt ischemiskt syndrom: systoliskt murmur i den epigastriska regionen och förändring eller obstruktion av celiac stammen eller överlägsen mesenterisk artär enligt aortogram.

Bukspottkörtelcancer: motsvarande förändringar är typiska för ultraljud, selektiv angiografi, CT, laparoskopi med biopsi.

Indikationer för samråd med andra specialister

• Kirurg: Om det behövs, kirurgisk behandling.
• Onkolog: om cancer i bukspottskörteln upptäcks.
• Endokrinolog: med utveckling av endokrin insufficiens och diabetes mellitus.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]