Kronisk pankreatit - Diagnos

Diagnos av kronisk pankreatit uppvisar betydande svårigheter på grund av bukspottkörtelns anatomiska placering, dess nära funktionella koppling till andra organ i mag-tarmkanalen och bristen på enkla och tillförlitliga forskningsmetoder.

Metoden för koprologisk undersökning har inte förlorat sin betydelse, särskilt om den utförs upprepade gånger (3-4-5 gånger eller mer med korta intervall) - i detta fall blir resultaten av studien mer tillförlitliga. Baserat på resultaten av den koprologiska undersökningen är det möjligt att bedöma tillståndet i matsmältningsprocessen, vilket till stor del beror på bukspottkörtelns funktion. Vid pankreatogena matsmältningsstörningar är fettsmältningen mest nedsatt (eftersom det uteslutande sker på grund av pankreaslipas), därför avslöjar koprologisk undersökning i dessa fall främst steatorré, och i mindre utsträckning kreato- och amylorré.

Metoder för att bestämma pankreatiska enzymer i blodserum och urin har blivit allmänt använda inom praktisk medicin för att diagnostisera pankreatiska sjukdomar.

De främsta fördelarna med dessa metoder är deras relativa enkelhet och arbetsintensiva egenskaper.

Bukspottkörtelenzymer kommer in i blodomloppet på flera sätt: för det första från körtelns sekretoriska kanaler och kanaler, för det andra från acinärcellerna in i interstitialvätskan och därifrån in i lymfan och blodet (det så kallade enzymundvikningsfenomenet), för det tredje sker absorptionen av enzymer i de proximala delarna av tunntarmen.

En ökning av enzymnivåerna i blod och urin sker när det finns ett hinder för utflödet av pankreassekret och en ökning av trycket i pankreasgångarna, vilket leder till att sekretoriska celler dör. Ett tecken på förvärring av kronisk pankreatit kan endast vara en signifikant ökning av amylasaktiviteten i urinen - tiotals gånger, eftersom en liten eller måttlig ökning av denna indikator också finns vid andra akuta sjukdomar i bukorganen. Många författare fäster större vikt vid bestämning av enzymer i blodserum, oftare utförs en studie av amylasnivåerna, mer sällan - trypsin, trypsinhämmare och lipas.

Man bör komma ihåg att amylashalten i urin beror på njurfunktionens tillstånd, därför bestäms den så kallade amylas-kreatin clearance (eller koefficienten) i tveksamma fall med nedsatt njurfunktion och tecken på förvärring av kronisk pankreatit.

Av stor betydelse för att bedöma bukspottkörtelns tillstånd vid kronisk pankreatit är studiet av den exokrina funktionen, vars grad och art av störningen kan användas för att bedöma sjukdomens svårighetsgrad.

Hittills är den vanligaste metoden fortfarande duodenalsondering med olika stimulanter av pankreassekretion: sekretin, pankreozymin eller cerulein (tacus). Vid kronisk pankreatit noteras en minskning av bikarbonater och alla enzymer, särskilt i svåra former.

För att studera bukspottkörtelns endokrina funktion vid normala fasteblodglukosnivåer används ett glukostoleranstest. Vid förhöjda fasteblodglukosnivåer utförs en studie av den så kallade sockerprofilen.

Röntgenmetoder används ofta vid diagnos av pankreatit. Ibland, även på enkla bilder av bukhålan, är det möjligt att upptäcka vanligtvis små områden med förkalkning i bukspottkörteln (förkalkade områden i tidigare nekroszoner, stenar i körtelns gångar).

Duodenografi under förhållanden med artificiell hypotoni av tolvfingertarmen, vilket gör det möjligt att upptäcka en förstoring av bukspottkörtelns huvud och förändringar i BSD, har inte förlorat sitt diagnostiska värde fram till idag.

Karakteristiska tecken på röntgenbilden av skador på bukspottkörtelns huvud under duodenografi:

• ökning av utfällningen av duodenalslingan,
• en fördjupning på innerväggen av dess nedåtgående del,
• Frostbergs tecken - deformation av den inre konturen av den nedåtgående delen av tolvfingertarmen i form av en spegelbild av siffran 3,
• dubbel kontur av innerväggen ("culiosymtom") och ojämnhet i tolvfingertarmens inre kontur.

Till skillnad från pankreatit avslöjar en tumör i bukspottkörtelns huvud en fördjupning på ett begränsat område av tolvfingertarmens inre kontur, stelhet och sårbildning i dess vägg.

För en mer detaljerad studie av BSD-området, den terminala delen av den gemensamma gallgången och tillståndet i pankreasgångarna används ERCP. Metoden är tekniskt komplex och inte säker: i 1-2 % av fallen ger den allvarliga komplikationer, så den bör endast användas för allvarliga indikationer (differentialdiagnostik mellan en tumör etc.), men den är av stor betydelse, särskilt när differentialdiagnostik av kronisk pankreatit och pankreascancer är nödvändig. Det finns information i litteraturen att ERCP ger tillförlitlig information vid kronisk pankreatit i 94 % av fallen, vid stenos av BSD - i 75-88,8 %, maligna lesioner - i 90 %.

Enligt pankreatogrammet inkluderar tecken på kronisk pankreatit deformation av huvudkanalens konturer, ojämnheter i dess lumen med områden med stenos och dilatation (pärlformad), förändringar i laterala kanaler, blockering av små kanaler (första och andra ordningen) med bildandet av cystiska dilatationer, heterogenitet i kontrasten mellan körtelsegmenten och nedsatt tömning av huvudkanalen (accelererad - mindre än 2 minuter, långsam - mer än 5 minuter).

Kontrastmedlet injiceras i pankreasgångarna med hjälp av ett duodenofibroskop genom en kanyl i en mängd av 3-6 ml. Injektion av en större volym bör undvikas, eftersom detta ökar det intraduktala trycket, vilket i sin tur kan orsaka en förvärring av pankreatit, ända upp till utveckling av nekros.

I diagnostiskt komplexa fall är selektiv angiografi indicerad. Trots sitt betydande informationsinnehåll har denna metod mycket begränsad klinisk tillämpning på grund av studiens komplexitet, främst för differentialdiagnostik vid neoplastiska processer och vid svåra, smärtsamma former av kronisk pankreatit. För närvarande har ett antal grundläggande angiografiska tecken på kronisk pankreatit identifierats: ojämn förträngning av artärernas och venernas lumen, artärruptur; förskjutning av artärer och vener, som uppstår på grund av en ökning av körtelns storlek och den adhesiva process som sker i omgivande vävnader; förstärkning eller försvagning av bukspottkörtelns kärlmönster; ansamling av kontrastmedel i bukspottkörteln; förstoring av en del av eller hela organet. Vid pankreatiska cystor avslöjar angiogram ett område som helt saknar kärl.

CT är av stor betydelse vid diagnos och differentialdiagnos av pankreatit. Med dess hjälp kan tumör- och inflammatoriska processer i bukspottkörteln identifieras med en noggrannhet på upp till 85 %. Vid kronisk pankreatit är CT:s känslighet 74 %.

Under senare år har ultraljud av bukspottkörteln använts flitigt i klinisk praxis. Det bör betonas att detta är en av få metoder som inte är arbetsintensiva och inte betungande för patienten. Diagnosen kronisk pankreatit ställd på basis av ultraljud sammanfaller med den slutliga kliniska diagnosen i 60–85 % av fallen.

De viktigaste ultraljudstecknen på pankreaspatologi är strukturförändringar, där ekosignalerna är av låg (på grund av parenkymalt ödem) eller ökad (på grund av fibrös omstrukturering av parenkymet) intensitet; förändringar i storlek (begränsade eller diffusa); förändringar i kontur, som kan vara suddiga (på grund av inflammation, ödem), ojämna, taggiga (vid kronisk inflammation, tumör) eller konturerade (vid en cysta, abscess, tumör).

Instrumentella undersökningsmetoder är av stor betydelse för att fastställa arten och omfattningen av skador på bukspottkörteln. Var och en av dem har sina egna diagnostiska förmågor och ger viss information. Därför bör patientens undersökning baseras på den komplexa tillämpningen av dessa metoder.

Diagnostik bör inledas med enkla och obekvämliga undersökningar för patienten, såsom ultraljud, duodenografi under artificiell hypotoni. Man bör beakta att ultraljud och datortomografi ger nästan identisk information. Vid tydlig ultraljudsvisualisering av bukspottkörteln är datortomografi olämpligt. I oklara fall, vid misstänkt volumetrisk lesion av BSD och den terminala delen av den gemensamma gallgången, måste ERCP och selektiv angiografi inkluderas i undersökningsplanen.

Laboratorieundersökning

Obligatoriska examinationsmetoder

• Fullständigt blodstatus: ökad ESR, leukocytos med en förskjutning åt vänster under exacerbation.
• Allmän urinanalys: förekomst av bilirubin, frånvaro av urobilin i pseudotumorvarianten (ikterisk); ökning av α-amylas under exacerbation, minskning i den skleroserande formen med nedsatt exokrin funktion (normalt 28-160 mg/dl).
• Biokemiskt blodprov: vid exacerbation - förhöjt innehåll av α-amylas (normalt 16-30 g/hcl), lipas (normalt 22-193 U/l), trypsin (normalt 10-60 μg/l), y-globuliner, sialinsyror, seromukoid, bilirubin på grund av den konjugerade fraktionen i ikterisk form; glukos vid endokrin funktionsstörning (skleroserande form); minskad albuminnivå vid långvarigt förlopp av den skleroserande formen.
• Studie av bukspottkörtelns exokrina funktion:

Bestämning av enzymer (lipas, α-amylas, trypsin), bikarbonat-alkalinitet i duodenalinnehållet före och efter tillförsel av 30 ml 0,5% saltsyralösning i tolvfingertarmen: samla in 6 portioner var 10:e minut, normalt efter tillförsel av saltsyra i de två första portionerna av saften minskar enzymkoncentrationen, från den 3:e-4:e portionen ökar den, vid den 6:e når den initiala nivån eller överstiger den till och med. Vid kronisk pankreatit med exokrin insufficiens noteras en markant minskning av enzymer och bikarbonat-alkalinitet i alla portioner. Testet utförs med hjälp av en tvåkanalig gastroduodenalsond med separat aspiration av mag- och tolvfingertarmsinnehållet;

Lasustest: urintest för hyperaminoaciduri. Vid exokrin pankreasinsufficiens störs det fysiologiska förhållandet mellan aminosyror som absorberas i tunntarmen, vilket är nödvändigt för deras användning i levern; som ett resultat absorberas inte aminosyror och utsöndras i ökade mängder i urinen. Testet utförs enligt följande: 30 ml 2% zinksulfatlösning tillsätts till 30 ml urin och efter 24 timmar avslöjar mikroskopi av urinen polymorfa kristaller av svartgrå-lila eller gulaktig färg i urinsedimentet;

Glykoamylas-test: bestämning av nivån av alfa-amylas i blodet före och 3 timmar efter en 50 g glukosbelastning. En ökning av koncentrationen av alfa-amylas i blodet med mer än 25 % indikerar pankreaspatologi;

Prozerin-test: bestämning av halten alfa-amylas i urin (normen är 28-160 g/hl) före administrering av 1 ml 0,06% prozerin-lösning och var 0,5 timme i två timmar efter administreringen. Nivån av alfa-amylas i urin efter administrering av prozerin ökar med 1,6-1,8 gånger och återgår till ursprungsnivån efter 2 timmar. Vid mild och måttlig kronisk pankreatit är den initiala nivån av alfa-amylas normal, efter administrering av prozerin ökar den mer än 2 gånger och återgår inte till det normala efter 2 timmar. Vid förvärring av den återkommande formen är den initiala koncentrationen av alfa-amylas över det normala, efter administrering av prozerin ökar den ytterligare och återgår inte till det normala efter 2 timmar. Vid skleroserande form är den initiala nivån av alfa-amylas under det normala och ökar inte efter stimulering.

Sekretin-pankreozymin-test: bestämning av bikarbonatalkalinitet och koncentrationen av enzymerna alfa-amylas, lipas och trypsin i basalt duodenalt innehåll, och sedan efter intravenös administrering sekventiellt av sekretin i en dos av 1,5 U/kg kroppsvikt (det stimulerar utsöndring av den flytande delen av pankreassaften rik på bikarbonat; efter administrering extraheras duodenalt innehåll inom 30 minuter); och pankreozymin i en dos av 1,5 U/kg kroppsvikt (det stimulerar utsöndring av pankreatiska enzymer) och duodenalt innehåll erhålls inom 20 minuter. Efter administrering av sekretin ökar mängden bikarbonater normalt jämfört med basalt med 10-11 gånger, mängden enzymer på 20 minuter (flödeshastighet) ökar efter administrering av pankreozymin enligt följande: alfa-amylas med 6-9 gånger, lipas med 4-5 gånger, trypsin med 7-8 gånger. I den inledande fasen av kronisk pankreatit sker en ökning av indikatorerna (hypersekretorisk typ), och senare, som regel, en minskning (hyposekretorisk typ).

• Studie av bukspottkörtelns endokrina funktion - glukostoleranstest: toleransen minskar vid sjukdomens långsiktiga förlopp, särskilt vid den skleroserande varianten.
• Koprocytotramma: salvliknande konsistens, osmält fiber, kreatorré, steatorré, amylorré med svår exokrin insufficiens.

Vissa läkare föreslår att man använder jodolipoltestet som ett screeningtest för kronisk pankreatit . Det baseras på lipas förmåga att bryta ner jodolipol, vilket resulterar i frisättning av jodid, som utsöndras i urinen. Testet utförs enligt följande. Patienten urinerar klockan 6 på morgonen, tar sedan 5 ml av en 30% jodolipollösning oralt och sköljer ner den med 100 ml vatten. Samla sedan in 4 portioner urin: efter 1, 1,5, 2 och 2,5 timmar. Från varje portion tas 5 ml urin, oxideras den med 1 ml av en 10% svavelsyralösning, tillsätt 1 ml av en 2% natriumnitratlösning och kloroform, skakas noggrant. Intensiteten och hastigheten för uppkomsten av den röda färgen (fritt jod) i kloroform fungerar som indikatorer på lipasaktivitet, markerad semi-kvantitativt med 1-4 plus. Vid normal pankreatisk lipasaktivitet observeras följande resultat: 1 portion + eller ±; 2 portioner ++ eller +; 3 portioner +++ eller ++; 4 portioner ++++ eller +++.

Otillräcklig lipasaktivitet och följaktligen otillräcklig pankreasfunktion manifesteras av en signifikant minskning av färgningsintensiteten.

• Pankreozymin-test.Hos friska personer, när bukspottkörtelns exokrina funktion stimuleras, överstiger inte nivån av pankreatiska enzymer i blodserumet den övre gränsen för normen. Vid pankreatisk patologi skapas förutsättningar för överdriven penetration av enzymer i blodet, därför orsakar ökad aktivitet och bildning av ett stort antal enzymer en ökning av fermenteminivån. Detta är grunden för serumpankreozymintestet. På morgonen på tom mage tas 10 ml blod från patientens ven, pankreozymin administreras genom samma nål med en hastighet av 2 U per 1 kg kroppsvikt i en koncentration av 5 U i 1 ml. Administreringshastigheten för läkemedlet är 20 ml på 5 minuter. Efter pankreozymin administreras sekretin omedelbart med en hastighet av 2 U per 1 kg kroppsvikt med samma hastighet. 1 och 2 timmar efter stimulering tas 10 ml blod från patientens ven. Trypsin, dess hämmare, lipas och amylas bestäms i de tre blodportioner som erhålls.

En ökning av enzymnivån med 40 % jämfört med baslinjen betraktas som ett positivt testresultat.

Instrumentella data

Ultraljudsundersökning av bukspottkörteln. Karakteristiska tecken på kronisk pankreatit är:

• heterogenitet i bukspottkörtelns struktur med områden med ökad ekogenicitet;
• förkalkning av körteln och stenar i bukspottkörteln;
• ojämnt vidgad Wirsungs kanal;
• förstoring och kompaktering av bukspottkörtelns huvud i pseudotumörformen av sjukdomen;
• ojämn kontur av bukspottkörteln;
• ökning/minskning av bukspottkörtelns storlek;
• diffus ökning av ekogeniciteten i bukspottkörteln;
• begränsad förskjutning av körteln under andning, dess styvhet under palpation;
• smärta vid ekoskopiskt kontrollerad palpation i området kring körtelprojektionen;
• avsaknad av förändringar i ultraljud av bukspottkörteln i de tidiga stadierna av kronisk pankreatit.

Röntgenundersökning(duodenografi vid hypotoni) låter oss upptäcka följande karakteristiska tecken:

• förkalkning av bukspottkörteln på vanlig röntgenbild (ett tecken på kronisk förkalkning av pankreatit);
• utfällning av tolvfingertarmen eller dess stenos (på grund av en ökning av bukspottkörtelns huvud);
• indragning på innerväggen av den nedåtgående delen av tolvfingertarmen; Frostbergs tecken - deformation av den inre konturen av den nedåtgående delen av tolvfingertarmen i form av en spegelbild av siffran 3; dubbel kontur av den bakre väggen ("whisker-symtom"), ojämnhet i tolvfingertarmen;
• förstoring av det retrogastriska utrymmet (indikerar en ökning av bukspottkörtelns storlek);
• reflux av kontrastmedel in i pankreasgången (duodenografi under kompression).

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografiavslöjar följande tecken på kronisk pankreatit:

• ojämn expansion av Wirsung-kanalen, dess trasiga natur, deformation av konturen;
• stenar i bukspottkörtelgången;
• heterogenitet i kontrasten mellan körtelsegmenten;
• störning av tömningen av den huvudsakliga pankreasgången.

Datortomografi och magnetisk resonanstomografi av bukspottkörtelnavslöja en minskning eller ökning i storlek, förändringar i körtelns densitet, förkalkningar, pseudocyster.

Radioisotopskanning av bukspottkörtelnmed användning av metionin märkt med selen-75 - kännetecknad av en ökning eller minskning av dess storlek, diffus ojämn ackumulering av isotopen.

Differentialdiagnos av kronisk pankreatit

Magsår: karakteristisk anamnes, smärta i samband med matintag, säsongsbetonade exacerbationer, frånvaro av diarré.

Gallstenssjukdom och kolecystit: kännetecknas av smärta i höger hypokondrium med bestrålning åt höger och uppåt, mot ryggen, under höger skulderblad, ömhet vid palpation i höger hypokondrium, Kerrs, Ortners, Murphys symtom. Ultraljud och kolecystografi utförs för att upptäcka stenar.

Inflammatoriska sjukdomar i tunntarmen och tjocktarmen: kännetecknas av avsaknad av uttalade störningar i bukspottkörtelns exo- och endokrina funktioner. För differentialdiagnos används röntgen, endoskopisk undersökning av tjocktarmen och, om indicerat, tunntarmen, bakteriologisk undersökning av avföring.

Abdominellt ischemiskt syndrom: systoliskt blåsljud i den epigastriska regionen och förändringar eller obstruktion av stammen celiac eller arteria mesenterica superior enligt aortogram.

Bukspottkörtelcancer: karakteristiska förändringar observeras under ultraljud, selektiv angiografi, datortomografi, laparoskopi med biopsi.

Indikationer för samråd med andra specialister

• Kirurg: om kirurgisk behandling är nödvändig.
• Onkolog: när bukspottkörtelcancer upptäcks.
• Endokrinolog: vid utveckling av endokrin insufficiens och diabetes mellitus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]