^

Hälsa

A
A
A

Kronisk obstruktiv bronkit - Orsaker och patogenes

 
, Medicinsk redaktör
Senast recenserade: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

Allt iLive-innehåll är mediekontrollerat eller faktiskt kontrollerat för att säkerställa så mycket faktuell noggrannhet som möjligt.

Vi har strikta sourcing riktlinjer och endast länk till välrenommerade media webbplatser, akademiska forskningsinstitut och, när det är möjligt, medicinsk peer granskad studier. Observera att siffrorna inom parentes ([1], [2] etc.) är klickbara länkar till dessa studier.

Om du anser att något av vårt innehåll är felaktigt, omodernt eller på annat sätt tveksamt, välj det och tryck på Ctrl + Enter.

Etiologiska faktorer för kronisk obstruktiv bronkit. Dessa är rökning (aktiv och passiv), luftföroreningar (miljöaggression), industriella (yrkesmässiga) risker, allvarlig medfödd brist på a1-antitrypsin, luftvägsinfektioner, bronkial hyperreaktivitet. Det finns absoluta och sannolika riskfaktorer för utveckling av kronisk obstruktiv bronkit.

Den viktigaste etiologiska faktorn är rökning. Det bör dock noteras att rökning i sig inte är tillräckligt för att utveckla KOL. Det är känt att KOL endast förekommer hos 15 % av långtidsrökare. Enligt den "holländska hypotesen" är en genetisk predisposition för skador på luftvägarna nödvändig för utveckling av kronisk obstruktiv bronkit vid rökning.

Riskfaktorer för kronisk obstruktiv bronkit

Den huvudsakliga riskfaktorn för utveckling av KOL är i 80–90 % av fallen tobaksrökning. Bland "rökare" utvecklas kroniskt obstruktiv lungsjukdom 3–9 gånger oftare än bland icke-rökare. Samtidigt bestäms dödligheten i KOL av åldern då rökning började, antalet rökta cigaretter och rökningens varaktighet. Det bör noteras att rökningsproblemet är särskilt relevant för Ukraina, där förekomsten av denna dåliga vana når 60–70 % bland män och 17–25 % bland kvinnor.

I detta fall är tobaksrökens påverkan på lungorna viktig, inte bara som en av de viktigaste faktorerna som stör funktionen hos det mukociliära transportsystemet, bronkernas renande och skyddande funktion, utan också som en faktor i uppkomsten av kronisk inflammation i bronkialslemhinnan. Tobaksrökens långsiktiga irriterande effekt på alveolvävnaden och surfaktantsystemet bidrar till att lungvävnadens elasticitet störs och lungemfysem uppstår.

Den andra riskfaktorn för utveckling av KOL är yrkesrisker, särskilt arbete i produktionen i samband med inandning av damm som innehåller kadmium, kisel och vissa andra ämnen.

Yrkesgrupper med ökad risk att utveckla kroniskt obstruktiv lungsjukdom inkluderar:

  • gruvarbetare;
  • byggare;
  • arbetare i metallurgiska företag;
  • järnvägsarbetare;
  • arbetare som arbetar med bearbetning av spannmål, bomull och pappersproduktion, och andra.

Den tredje riskfaktorn är upprepade akuta luftvägsinfektioner (ARVI), vilka också bidrar till att störa bronkiernas renande och skyddande funktion, vilket besätter bronkialslemhinnan med patogena och opportunistiska mikroorganismer som initierar en kronisk inflammatorisk process i bronkerna. Hos patienter med redan utvecklad KOL accelererar upprepade ARVI uppkomsten av pulmonella ventilationsstörningar och bildandet av bronkoobstruktivt syndrom och andningssvikt.

Ärftlig predisposition för kroniskt obstruktiv lungsjukdom spelar också en betydande roll. För närvarande är den enda bevisade och välstuderade genetiska patologin som leder till utveckling av KOL α1-antitrypsinbrist, vilket leder till utveckling av lungemfysem och kroniskt obstruktivt syndrom. Denna genetiska brist hos patienter med kroniskt obstruktiv bronkit och KOL förekommer dock i mindre än 1 % av fallen. Det är troligt att det finns andra, ännu inte studerade, genetiska defekter som bidrar till bildandet av bronkoobstruktivt syndrom, lungemfysem och utveckling av andningssvikt. Detta indikeras särskilt av det faktum att inte alla rökare eller de som har yrkesrelaterade risker utvecklar KOL.

Utöver de listade faktorerna tillmäts tydligen en viss betydelse att vara manlig, ålder 40-50 år, störningar i det lokala och allmänna immunförsvaret, bronkernas hyperreaktivitet mot olika irriterande och skadliga faktorer och några andra, även om många av dessa faktorers roll i utvecklingen av KOL ännu inte har bevisats.

En lista över några riskfaktorer för utveckling av KOL, enligt standarderna från European Respiratory Society (ERS, GOLD, 2000).

Riskfaktorer för KOL (enligt ERS, GOLD, 2000)

Sannolikheten för faktorernas värde

Externa faktorer

Interna faktorer

Installerad

Rökning. Yrkesrisker (kadmium, kisel)

α1-antitrypsinbrist

Lång

Föroreningar av luften (särskilt SO2, NJ2, O3). Andra yrkesrelaterade risker, fattigdom, låg socioekonomisk status. Passiv rökning i barndomen.

För tidig födsel. Hög IgE-nivå. Bronkial hyperreaktivitet. Sjukdomens familjära karaktär.

Möjlig

Adenovirusinfektion. C-vitaminbrist.

Genetisk predisposition [blodgrupp A (II), ingen IgA]

De viktigaste patogenetiska faktorerna för kronisk obstruktiv bronkit är dysfunktion i det lokala bronkopulmonala försvarssystemet, strukturell omorganisation av bronkialslemhinnan (hypertrofi av slemhinnor och serösa körtlar, ersättning av cilierat epitel med bägarceller), utveckling av den klassiska patogenetiska triaden (hyperkrini, dyskrini, mukostas) och frisättning av inflammatoriska mediatorer och cytokiner.

Dessutom ingår mekanismer för bronkial obstruktion. De är indelade i två grupper: reversibla och irreversibla.

Grupp I - reversibla mekanismer för bronkial obstruktion:

  • bronkospasm; det orsakas av excitation av m-kolinerga receptorer och receptorer i det icke-adrenerga, icke-kolinerga nervsystemet;
  • inflammatoriskt ödem, infiltration av bronkiernas slemhinnor och submukosa membran;
  • obstruktion av luftvägarna med slem på grund av nedsatt upphostning. Allt eftersom sjukdomen fortskrider blir denna mekanism alltmer uttalad, eftersom bronkernas cilierade epitel omvandlas till slembildande (dvs. bägarceller). Antalet bägarceller ökar 10-faldigt under 5-10 års sjukdom. Gradvis överstiger den dagliga ansamlingen av slem i bronkernas träd hastigheten för dess borttagning.

Grupp II - irreversibla mekanismer för bronkial obstruktion (dessa mekanismer är baserade på morfologiska störningar):

  • stenos, deformation och utplåning av bronkiallumen;
  • fibroplastiska förändringar i bronkialväggen;
  • utandningskollaps av små bronker på grund av minskad produktion av surfaktant och gradvis utvecklande lungemfysem;
  • utandningsprolaps av den membranösa delen av luftstrupen och stora bronker in i deras lumen.

Det smygande med obstruktiva lungsjukdomar är att i avsaknad av systematisk behandling ersätts reversibla mekanismer av irreversibla, obemärkta av patienten och läkaren, och sjukdomen går ur kontroll efter 12-15 år.

Patomorfologi för kronisk obstruktiv bronkit

I de stora bronkierna observeras karakteristiska förändringar:

  • förstoring av submukosala körtlar;
  • hyperplasi av bägarceller;
  • övervägande av mononukleära celler och neutrofiler i slemhinnan;
  • atrofiska förändringar i brosk allt eftersom sjukdomen fortskrider.

Små bronker och bronkioler genomgår också karakteristiska morfologiska förändringar:

  • uppkomsten och ökningen av antalet bägarceller;
  • ökad mängd slem i bronkiernas lumen;
  • inflammation, ökning av muskelmembranets massa, fibros, utplåning, förträngning av lumen.

Bildandet av KOL

I sjukdomens inledande skede leder påverkan av de beskrivna faktorerna, av vilka vissa kan tillskrivas etiologiska faktorer (rökning, industri- och hushållsdamm, infektioner etc.), på bronkialslemhinnan, interstitiell vävnad och alveoler till bildandet av en kronisk inflammatorisk process som påverkar alla listade strukturer. I detta fall aktiveras alla cellulära element av neutrofiler, makrofager, mastceller, blodplättar etc.

Huvudrollen i utvecklingen av inflammation ges till neutrofiler, vars koncentration i området med kronisk irritation av bronkialslemhinnan ökar flera gånger. Sedan, när neutrofiler tränger in i det intercellulära utrymmet, utsöndrar de cytokiner, prostaglandiner, leukotriener och andra proinflammatoriska substanser som bidrar till bildandet av kronisk inflammation i bronkialslemhinnan, hyperplasi av bägarceller, inklusive på platser som inte är typiska för deras lokalisering, dvs. i de distala (små) bronkerna. Med andra ord leder de beskrivna processerna till bildandet av ett universellt svar i kroppen - inflammation på kronisk irritation av bronkialslemhinnan.

Således, i de inledande stadierna av sjukdomsutvecklingen, liknar dess patogenetiska mekanismer mekanismerna för bildandet av kronisk icke-obstruktiv bronkit. De grundläggande skillnaderna är att vid KOL:

  1. inflammationen drabbar bronker av olika storlekar, inklusive de minsta bronkiolerna, och
  2. Inflammationsaktiviteten är betydligt högre än vid kronisk icke-obstruktiv bronkit.

Bildning av lungemfysem

Bildandet av lungemfysem är ett avgörande moment i utvecklingen av KOL och den progression av andningssvikt som är karakteristisk för denna sjukdom. Som bekant är förstörelsen av elastiska fibrer i lungvävnaden, som huvudsakligen utvecklas som ett resultat av den patogena verkan av neutrofiler, som ackumuleras i stora mängder i det intercellulära utrymmet, av avgörande betydelse i denna process.

Mot bakgrund av den långsiktiga irriterande effekten av tobaksrök och andra flyktiga föroreningar, som leder till virus och/eller mikrober i slemhinnan, ökar halten av neutrofiler i andningssystemets distala delar tiofaldigt. Samtidigt ökar frisättningen av proteaser (elastas) och fria syreradikaler från neutrofiler kraftigt, vilka har en stark skadlig (destruktiv) effekt på alla molekylära komponenter i vävnader och en cytopatogen effekt. Samtidigt minskar den lokala antiproteas- och antioxidantpotentialen snabbt, vilket leder till förstörelse av alveolernas strukturella element och bildandet av lungemfysem. Dessutom inaktiverar olika komponenter i tobaksrök alfa1-antiproteashämmaren, vilket ytterligare minskar vävnadernas antiproteaspotential.

Den främsta orsaken till förstörelsen av lungvävnadens elastiska ramverk är en uttalad obalans i proteas-antiproteas- och oxidant-antioxidantsystemen, orsakad av den patogena funktionen hos neutrofiler som ackumuleras i stora mängder i lungornas distala delar.

Dessutom är en förändring i förhållandet mellan skade- och reparationsprocesser viktig, vilka som bekant regleras av ett stort antal proinflammatoriska och antiinflammatoriska mediatorer. Störningar i balansen i dessa processer bidrar också till förstörelsen av lungvävnadens elastiska ramverk.

Slutligen skapar nedsatt mukociliär clearance, hyperkrini och dyskrini av slem förutsättningar för kolonisering av mikroflora, vilket ytterligare aktiverar neutrofiler, makrofager och lymfocyter, vilket också förstärker den destruktiva potentialen hos cellulära element för inflammation.

Alla beskrivna element av kronisk inflammation leder till förstörelse av alveolära väggar och interalveolära septa, en ökning av lungvävnadens luftighet och bildandet av lungemfysem.

Eftersom inflammationen vid KOL främst drabbar de terminala och respiratoriska bronkiolerna, är förstörelsen av alveolerna och ökad luftighet i lungvävnaden ofta fokal, lokaliserad främst i de centrala delarna av acinus, vilka är omgivna av makroskopiskt något förändrat lungparenkym. Denna centroacinära form av emfysem är typisk för patienter med bronkittypen av kronisk obstruktiv bronkit. I andra fall bildas en panacinär form av emfysem, typisk för patienter med den emfysematösa typen av kronisk obstruktiv bronkit.

Bronkoobstruktivt syndrom

Bronkoobstruktivt syndrom, vilket är ett karakteristiskt och obligatoriskt tecken på kronisk obstruktiv bronkit och KOL, bildas, som bekant, på grund av reversibla och irreversibla komponenter av bronkial obstruktion. I sjukdomens inledande skeden dominerar den reversibla komponenten av bronkial obstruktion, vilket orsakas av tre huvudmekanismer:

  • inflammatorisk svullnad i bronkialslemhinnan;
  • hypersekretion av slem;
  • spasm i de glatta muskulaturen i de små bronkierna.

Hos patienter med KOL, särskilt i sjukdomens akuta fas, finns en uttalad förträngning av lumen i små bronker och bronkioler med en diameter på mindre än 2 mm, upp till ocklusion av enskilda perifera luftvägar med slemproppar. Det finns också hypertrofi av den glatta muskulaturen i de små bronkerna och deras tendens till spastisk sammandragning, vilket ytterligare minskar luftvägarnas totala lumen och bidrar till en ökning av det totala bronkiala motståndet.

Orsakerna till och mekanismerna för bronkospasm vid kronisk obstruktiv bronkit, bronkialastma eller andra sjukdomar i luftvägarna är olika. Man bör dock komma ihåg att själva den bakteriella och viral-bakteriella infektionen och den kroniska inflammatoriska processen i bronkerna vanligtvis åtföljs av en minskad känslighet och förlust av beta2-adrenerga receptorer, vars stimulering är känd för att åtföljas av en bronkdilaterande effekt.

Dessutom har patienter med KOL en ökad tonus av vandrande peppar. En tendens till bronkospasm är mer karakteristisk för patienter med bronkialastma. Men hos patienter med kronisk obstruktiv bronkit har hyperreaktivitet i de små bronkerna också en viss betydelse i patogenesen av bronkoobstruktivt syndrom, även om termen "astmoid" bronkit eller bronkit med en "astmoid komponent" som användes flitigt tidigare inte rekommenderas för användning för närvarande.

Ytterligare sjukdomsprogression leder till en ökande övervikt av den irreversibla komponenten av bronkial obstruktion, vilket bestäms av det utvecklande lungemfysemet och strukturella förändringar i luftvägarna, främst peribronkial fibros.

Den viktigaste orsaken till irreversibel bronkial obstruktion hos patienter med kronisk obstruktiv bronkit och lungemfysem är tidig utandningsstängning av bronkerna, eller utandningskollaps av små bronker. Detta beror främst på en minskning av den stödjande funktionen hos lungparenkymet, som har förlorat sin elasticitet, för de små luftvägarna - bronkiolerna. De senare är så att säga nedsänkta i lungvävnaden, och alveolerna ligger tätt intill deras väggar, vars elastiska rekyl normalt håller dessa luftvägar öppna under inandning och utandning. Därför leder en minskning av lungvävnadens elasticitet hos patienter med lungemfysem till en kollaps av de små bronkerna i mitten eller till och med i början av utandningen, när lungvolymen minskar och lungvävnadens elastiska rekyl snabbt minskar.

Dessutom är bristen på bronkoalveolärt surfaktant viktigt, vars syntes är signifikant minskad hos KOL-patienter som missbrukar rökning. Bristen på surfaktant leder, som känt, till en ökning av ytspänningen i alveolvävnaden och ännu större "instabilitet" i de små luftvägarna.

Slutligen är peribronkiell fibros, som utvecklas hos patienter med KOL som ett resultat av kronisk inflammation, och andra strukturella förändringar i luftvägarna (förtjockning av väggarna och deformation av bronkerna), också av stor betydelse för utveckling och progression av bronkoobstruktivt syndrom, men deras roll i bildandet av den irreversibla komponenten av obstruktion är mindre än rollen av lungemfysem.

I allmänhet innebär en betydande övervikt av den irreversibla komponenten av bronkial obstruktion hos patienter med KOL som regel början av sjukdomens sista skede, kännetecknat av snabb progression av andnings- och pulmonell-hjärtsvikt.

Andningssvikt

Långsam progression av andningssvikt är det tredje obligatoriska tecknet på KOL. Kronisk obstruktiv andningssvikt leder i slutändan till allvarliga gasutbytesrubbningar och är den främsta orsaken till minskad träningstolerans, prestationsförmåga och död hos patienter med KOL.

Låt oss komma ihåg att det ur praktisk synvinkel finns två huvudformer av andningssvikt:

Parenkymatös (hypoxemisk), utvecklas huvudsakligen som ett resultat av ett skarpt ventilations-perfusionsförhållande i lungorna och en ökning av intrapulmonell höger-vänster hjärtshuntning av blod, vilket leder till arteriell hypoxemi (PaO2 < 80 mm Hg).

Ventilatorisk (hyperkapnisk) form av andningssvikt, som uppstår som ett resultat av en primär störning av effektiv pulmonell ventilation (alveolär hypoventilation), vilket åtföljs av både en minskning av borttagningen av CO2 från kroppen (hyperkapni) och en störning av blodets syresättning (hypoxemi).

För patienter med KOL i ett visst stadium av sjukdomen är det mest typiska en kombination av arteriell hypoxemi och hyperkapni, det vill säga en blandad form av andningssvikt. Flera huvudmekanismer kan identifieras som avgör gasutbytes- och ventilationsstörningar hos patienter med KOL:

  1. Bronkial obstruktion till följd av bronkial slemhinneödem, bronkospasm, slemöverdriven sekretion och utandningskollaps av små bronker hos patienter med samtidig lungemfysem. Luftvägsobstruktion leder till utveckling av hypoventilerade eller helt icke-ventilerade zoner, vilket resulterar i att blodet som flödar genom dem inte syresätts tillräckligt, vilket resulterar i en minskning av PaO2, dvs. arteriell hypoxemi utvecklas. Således komplicerar bronkoobstruktivt syndrom i sig avsevärt alveolär ventilation, vilket ytterligare förvärras av utvecklingen av mikroatelektas i områden med kritisk bronkial förträngning.
  2. En minskning av den totala arean av det fungerande alveolärt-kapillärmembranet hos patienter med svårt lungemfysem. Som ett resultat av förstörelsen av de interalveolära septa ökar alveolernas volym och deras totala yta minskar avsevärt.
  3. Minskad ventilation till följd av en minskning av inandningsreservvolymen, typisk för patienter med lungemfysem, vilket uppstår på grund av en förändring i konfigurationen, en ökning av bröstkorgens volym och en ökning av dess styvhet.
  4. Svår trötthet i andningsmusklerna, främst diafragman, som utvecklas till följd av en betydande ökning av belastningen på andningsmusklerna hos patienter med bronkoobstruktivt syndrom och lungemfysem.
  5. Minskad funktion av diafragman till följd av dess utplattande, vilket är typiskt för patienter med lungemfysem,
  6. Nedsatt diffusion av gaser vid nivån av det alveolära-kapillära membranet på grund av dess förtjockning, nedsatt mikrocirkulation och ödeläggelse av perifera kärl.

Som ett resultat av implementeringen av några av dessa mekanismer störs ventilation-perfusionsrelationerna i lungorna, vilket leder till att otillräckligt syresatt blod flödar ut ur lungorna, vilket åtföljs av en minskning av PaO2. Förstörelsen av luftvägarna leder faktiskt till uppkomsten av hypoventilerade eller helt icke-ventilerade zoner, vilket resulterar i att blodet som flödar genom dem är otillräckligt syresatt. Som ett resultat minskar PaO2 och arteriell hypoxemi utvecklas.

Ytterligare utveckling av strukturella och funktionella förändringar i lungorna leder till en minskning av effektiviteten i lungventilationen (till exempel som ett resultat av nedsatt andningsmuskelfunktion), vilket åtföljs av en ökning av ventilationsformen av andningssvikt med utveckling av hyperkapni (en ökning av PaCO2 större än 45 mm Hg).

Den blandade formen av andningssvikt är särskilt uttalad under perioder av förvärring av sjukdomen, när å ena sidan bronkial öppenhet försämras kraftigt, och å andra sidan ökar svagheten (tröttheten) i andningsmusklerna (membranet), vilket uppstår mot bakgrund av en kraftig ökning av belastningen på dem.

Låt oss komma ihåg att svårighetsgraden av andningssvikt vanligtvis bedöms baserat på syretrycket (PaO2) och koldioxiden (PaCO2) i arteriellt blod.

Bedömning av svårighetsgraden av andningssvikt (arteriellt blodgastryck uttryckt i mm Hg)

Grad av DN

Parenkymatös DN

Ventilations-DN

Måttlig

Ra0 2 > 70

RaCO2 < 50

Måttlig svårighetsgrad

Ra02 = 70-50

RaCO2 = 50–70

Tung

Ra0 2 < 50

RaCO2 > 70

Hyperkapnisk koma

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.