Kronisk cholecystit: diagnos

Laboratorie- och instrumentdata

Fractional duodenal sounding

Fractional Duodenal Sounding (PDD) har följande fördelar jämfört med konventionell duodenaljudning:

• ger dig en tydligare uppfattning om gallblåsans och gallvägarnas funktionella tillstånd.
• tillåter att diagnostisera typen av gallblåsans dyskinesi.

Före införandet av sonden bör ta halsbomullstopp för bakteriologisk undersökning, måste patienten sedan skölja munnen med ett desinfektionsmedel lösning för att minska risken för sladd mikrofloran i munnen delen i gallan. Duodenalsonden injiceras i 12-kolon tidigt på morgonen på tom mage. Det är mer föredraget att använda NA Skuya tvåkanalssond för separat extraktion av mag- och duodenalt innehåll. En kanal i sonden ligger i magen, den andra i duodenum. Magsaften ska avlägsnas kontinuerligt med en spruta eller en vakuumenhet, som när magsyra kommer in i 12-kolon, blir gallan grumlig. Dessutom stimulerar saltsyra pankreasekretion och gallsekretion genom frisättning av secretinsekretioner och cholecystokinin-pancreosimin.

I avsaknad av en dubbelkanalsond bör en enkelkanal duodenal sond användas.

Insamling av gallon av duodenalt innehåll utförs i numrerade provrör var 5: e minut.

Det finns 5 faser av fraktionerad duodenaljudning.

1 - koledokusfasen - börjar efter att olivproben är belägen i tolvfingertarmen (vinkeln på den nedåtgående och nedre horisontella delen). Under denna period, är sfinktern av Oddi i ett avslappnat tillstånd och från den gemensamma gallgången (d. Choledochus) är tilldelad en del av det transparenta ljusgula galla som ett resultat av stimulering 12 duodenum oliv sond.

Den tid under vilken gallan utsöndras och dess volym beaktas.

1 fas återspeglar basal utsöndring av gallan (utanför matsmältningen) och delvis funktionell tillstånd av Oddi sfinkter.

Vanligtvis släpps 15-20 ml gallan inom 10-15 minuter (enligt vissa data - inom 20-40 minuter).

Efter slutet av gallesekretionen i 12 tolvfingertarmen genom duodenalproben sakta, inom 5-7 minuter introduceras en varm 33 ° lösning av magnesiumsulfat-30 ml eller 5% -50 ml uppvärmd till 37 ° C.

Som svar på introduktionen av stimulansen stänger Oddys sfinkter reflexivt och stängs under hela sensorns andra fas.

2-fas - Oddiens slutna sfinkter (fasen av den latenta perioden av gallsekretion) - återspeglar tiden från administreringen av cholecystokinetiklösningen till utseendet av en utsöndring av gallen. Vid denna tid utsöndras inte gallan. Denna fas karakteriserar det kolestatiska trycket i gallvägen, gallblåsarens beredskap att tömma och dess ton.

Normalt varar den slutna sfinkterfasen hos Oddi 3-6 minuter.

Om gallan uppträdde före 3 minuter indikerar detta en hypotoni hos Oddi sfinkter. Ökningen i tiden för den slutna sfinkteren hos Oddi är större än 6 minuter vilket indikerar en ökning i sin ton eller en mekanisk obstruktion mot gallflödet. För att lösa problemet med förändringarnas art kan 10 ml varm (uppvärmd till 37 ° C) 1% lösning av novokain introduceras genom proben. Utseendet av en ljusgul gall efter detta vittnar om spasmen av Oddi sfinkter (novokain lindrar spasmen). Om efter administrering galla novokain inte stå i 15 minuter, kan patienten ge sublinguala nitroglycerintabletter 1/2 och med ingen effekt återinträda genom ett rör 12 duodenum holekineticheskoe organ (20 ml vegetabilisk olja eller 50 ml av 40% glukoslösning xylitol). Om gallan inte visas efter att kontrollera läget av sonden i en 12-tolvfingertarmen röntgen, och om sonden är korrekt placerad, kan det antas inom stenos d. Choledochus.

3-fas - A-gall (fasen av den cystiska kanalen) - börjar med öppningen av Oddi sfinkter och utseendet av lätt gall A före frisättningen av den mörka koncentrerade gall gallblåsan.

Normalt varar denna period 3-6 minuter, under vilken 3-5 ml ljusgalla släpps från vesikeln och den gemensamma gallkanalen.

Denna fas återspeglar dessa kanalers tillstånd. Öka tiden 3 fasen över 7 minuter indikerar ökad sphincter tonen Lyutkensa (beläget vid korsningen av halsen av gallblåsan i gallblåsegången), gallblåsan eller hypotoni.

Om gallblåsans hypotoni kan bara tala efter jämförelse av data i III och IV-steg.

Galna 1, 2 och 3 faser utgör den klassiska delen av A normal (icke-fraktionell) duodenal ljudning.

4-fas - gallblåsan (gallblåsan, fasen av B-gallan) - kännetecknar avslappningen av Lutkens sfinkter och gallblåsans tömning.

Den fjärde fasen börjar med upptäckten av Lutkens sfinkter och utseendet av mörk olivkoncentrerad galla och slutar i det ögonblicket att stoppa utsöndringen av denna galla.

Isolering av gallblåsan i början är mycket intensiv (4 ml per 1 minut) och minskar sedan gradvis.

Normalt är tiden för tömning av gallblåsan 20-30 minuter, under denna tid frigörs i genomsnitt 30-60 ml mörk oljegallblåsa (vid kromatisk undersökning är gallan blågrön).

Intermittent utsöndring av cystisk gallan indikerar dissyncismen hos Lutkens och Oddi sfinkter. Förlängningen av tiden för frisättning av cystisk gallon (mer än 30 minuter) och en ökning av mängden mer än 60-85 ml indikerar en gallblåsning hos gallblåsan. Om varaktigheten av 4 faser är mindre än 20 minuter och mindre än 30 ml gallan frisätts, indikerar detta hypertonisk dyskinesi hos gallblåsan.

5-fas - fas av levergalla-C - inträffar efter slutet av fördelningen av B-gall. 5-fas börjar från det ögonblick som tilldelats en gyllene gall (hepatisk). Denna fas karakteriserar leverns exokrina funktion. De första 15 minuterna av levergallen utsöndras intensivt (1 ml eller mer på 1 minut), sedan blir frisättningen monotonisk (0,5-1 ml per 1 minut). Väsentlig isolering av lever galla 5 fas, särskilt under de första 5-10 minuter (> 7,5 ml / min 5) indikerar aktivitet Miritstsi sfinkter, som ligger i den distala delen ductus hepaticus och förhindrar tillbakagående rörelse galla Reduktion av gallblåsan.

Bile-C är tillrådligt att samla i 1 timme eller mer, studera sin sekretionsdynamik och försöka få den kvarvarande vesikelgallen utan upprepad administrering av gallblåserspänningen.

Den upprepade sammandragningen av gallblåsan sker normalt 2-3 timmar efter introduktionen av stimulansen. Tyvärr är duodenaljudning i praktiken 10-15 minuter efter utseende av levergalla.

Många föreslår att man fördelar 6 fas - en fas av en återstående cystitisk gall. Som angivits ovan, 2-3 timmar efter introduktionen av stimulansen uppträder en upprepad sammandragning av gallblåsan.

Normalt är längden på den 6: e fasen 5-12 minuter, under denna tid utsöndras 10-15 ml mörk oljegallblåsa.

Vissa forskare föreslår att man inte väntar 2-3 timmar, och snart efter att ha fått levergallen (efter 15-20 minuter) för att införa en stimulans för att vara säker på fullständig tömning av gallblåsan. Kvittot av ytterligare mängder vesikel (rest) gall i detta tidsintervall indikerar en ofullständig tömning av gallblåsan med sin första sammandragning och följaktligen dess hypotension.

För en mer detaljerad undersökning av funktionen av sfinkterapparaten i gallkanalen är det lämpligt att studera gallisk utmatning grafiskt, medan den erhållna volymen av gallan uttrycks i ml under gallrextraktion - i min.

Föreslå att man bestämmer ett antal indikatorer för gallutskiljning:

• graden av utsöndring av gall från blåsan (återspeglar effektiviteten av utstötningen av gallan genom blåsan) beräknas med formeln:

H = Y / T, där H är graden av gallutsöndring från blåsan; V - volymen av cystisk gall (B-del) i ml; Tidsperioden för gallsekretion i min. Normalt är hastigheten för gallsekretion ca 2,5 ml / min;

• Evakueringsindexet - indexet för gallblåsans motorfunktion - bestäms av formeln:

IE = H / Vostat * 100%. IE-evakueringsindex; H är graden av utsöndring av gallan från urinblåsan; Vostat - restvolymen av cystisk gall i ml. Normalt är evakueringsindex ca 30%;

• den effektiva frisättningen av gallan i levern bestäms av formeln:

VEV = V del B från gallen i 1 timme i ml / 60 minuter, där EVP är en effektiv frisättning av levergalla. Normalt är EWL ca 1-1,5 ml / min;

• Indexet för sekretoriskt levertryck beräknas med formeln:

Indexet för leverans sekretoriskt tryck = EVEL / H * 100%, där EVPZH - effektiv frisättning av levergalla; H är graden av utsöndring av levergallen från urinblåsan (effektiv utstötning av gallan genom blåsan). Normalt är leverns sekretoriska tryckindex ungefär 59-60%.

Fraktionell duodenaljudning kan göras kromatisk. Därför tar patienten inåt 0,2 g metylenblå i en gelatinkapsel på kvällen före duodenal 2100 2 timmar efter sista måltiden. Nästa morgon klockan 9.00 (dvs 12 timmar efter färgförtäring) utförs fraktional ljudning. Methylenblå, sugd i tarmarna, med blodflöde in i levern och återställs i det, blir en färglös leucoförening. Sedan, efter att ha kommit in i gallblåsan, oxiderar den missfärgade metylenblåsten, blir en kromogen och fläckar blåsgallen i en blågrön färg. Detta låter dig självklart skilja mellan gallblåsan och andra gallringsfaser som behåller den vanliga färgen.

Gallen erhållen genom duodenalprovning undersöks biokemiskt, mikroskopiskt, bakterioskopiskt, dess fysikaliska egenskaper och känslighet för antibiotika.

För att undersöka gallen är det nödvändigt omedelbart efter mottagandet, gallsyror förstöras snabbt av likformiga element. Att ge gallan till laboratoriet bör vara i varm form (rör med galla placeras i en burk med varmt vatten), så att det är lättare att upptäcka lamblias med mikroskopi (i kall gallan förlorar de sin motoraktivitet).

Förändringar i de duodenala ljudsignalerna (del "B"), som är karakteristiska för kronisk cholecystit

1. Förekomsten av ett stort antal leukocyter, särskilt detektering av deras ackumuleringar. Slutligen har frågan om det diagnostiska värdet av detekteringen av gallon leukocyter, som ett tecken på den inflammatoriska processen, inte lösts. I vilken del av duodenalinnehållet som helst kan leukocyter hämtas från munnhålan i munnenhålan, magen, tolvfingertarmen. Leukocyter tas ofta av leukocytoider - celler i det cylindriska epitelet i duodenum, transformerade under påverkan av magnesiumsulfat i stora, runda celler som liknar leukocyter. Dessutom bör man komma ihåg att leukocyter snabbt smälts av gallan, vilket givetvis minskar deras diagnostiska betydelse.

I samband med detta antas nu att detekteringen av leukocyter i del B är ett tecken på den inflammatoriska processen endast om följande villkor föreligger:

• om antalet leukocyter är riktigt stort. För att identifiera leukocyter bör Romanovsky-Giemsa-färgningen användas, liksom en cytokemisk studie av innehållet i peroxidasceller. Leukocyter ger ett positivt svar på myeloperoxvdazu, leukocytoider - nej;
• om kluster av leukocyter och celler i det cylindriska epitelet finns i fläckig slem (slem skyddar leukocyter från gallens matsmältningsverkan);
• om detekteringen av leukocyter i gallan åtföljs av andra kliniska och laboratorie tecken på kronisk cholecystit.

Detektion av leukocytoid ges inte ett diagnostiskt värde. För att identifiera leukocyter och andra celler i gallan bör du se minst 15-20 preparat före mikroskopet.

2. Identifiering av en visuell undersökning av gallan uttryckt av grumlighet, flingor och slem. I en frisk person är alla delar av gallret transparenta och innehåller inte patologiska föroreningar.
3. Detektion av ett stort antal celler i gallret i det cylindriska epitelet. Det är känt att tre typer av cylindriskt epitel kan hittas i gallan: fint epitel av intrahepatiska gallkanaler - med kolangit (i "C" -delen); långsträckt epitel av den gemensamma gallkanalen med inflammation (del "A"); brett epitel av gallblåsan med cholecystit.

Kronisk cholecystit karakteriseras av detektering av ett stort antal celler i det cylindriska epitelet i gallblåsan i ett stort antal celler. Celler i det cylindriska epitelet finns inte bara i form av separata celler utan även i form av kluster (strata) på 25-35 celler.

4. Minskad gallblåsans pH. Gallgallen har ett pH på 6,5-7,5. Vid inflammationssjukdomar i gallutskiljningssystemet blir reaktionen sur. Enligt forskarna vid en förvärring av kronisk cholecystit kan pH i gallblåsan vara 4,0-5,5.
5. Utseendet av kristaller av kolesterol och kalcium bilirubinat. Kronisk cholecystit karakteriseras av utseendet av kristaller av kolesterol och kalcium bilirubinat. Detektering av ett stort antal av dem indikerar destabiliseringen av gallens kolloidala struktur (diskrinia). När konglomerat av dessa kristaller och slem kan tala om egenskaperna hos litogena galla, bildandet av mikroliter och unik omvandling i STEN- kolecystit nekalkuleznogo. Tillsammans med mikroliter finns sand ofta - liten, igenkännbar endast under ett mikroskop, korn av olika storlekar och färger (färglös, brinnande ljus, brun), som ligger i flammorna av slem.
6. Reduktion av gallblåsans relativa densitet. Normalt är den relativa densiteten hos gallblåsan 0,016-1,035 kg / l. Med en uttalad exacerbation av kronisk cholecystit minskas den relativa densiteten hos gallblåsan som ett resultat av utspädningen av dess inflammatoriska exsudat.
7. Förändring av galenas biokemiska sammansättning. Gall är en komplex kolloidal lösning innehållande kolesterol, bilirubin, fosfolipider, gallsyror och deras salter, mineraler, proteiner, mucoid substanser, enzymer.

När den kroniska cholecystiten förvärras förändras den biokemiska kompositionen av gallan:

• mängden mucin-substanser som reagerar med DPA-reagenset ökas, vilket signifikant ökar aktiviteten för DPA-reaktionen;
• ökar 2-3 gånger innehållet i gallglykoproteiner (hexosaminer, sialinsyror, fukoser);
• innehållet i gallsyror minskar;
• minskar kolat-kolesterolförhållandet (förhållandet mellan gallsyror i gallan och kolesterolhalten i den);
• innehållet i lipoprotein (lipid) komplexet minskar.

Makromolekylärt lipoprotein komplex bildat genom levern komplex förening som är sammansatt av de viktigaste komponenterna i galla: gallsyror, fosfolipider, kolesterol, bilirubin, protein, ett lipoprotein grupperade runt kärnorna för att bilda en makromolekylär komplex. Lipoproteinkomplex ger kolloidal stabilitet och dess gallflöde från levern till tarmen. Fosfolipider bildar miceller av gallan med kolesterol och gallsyror stabiliserades och omvandlas kolesterol i en löslig form;

• Innehållet av fibrinogen och produkterna av dess metabolism i den cystiska gallan ökar kraftigt.
• proteinocholia observeras - ökad utsöndring av vassleproteiner (främst albuminer) i gallan, samtidigt som sekretionen av immunoglobulin A. Reduceras

8. Ökning av innehållet i gallblåsperoxidlipider.

En ökning av antalet lipidperoxider i gallan är en konsekvens av den snabba aktiveringen av friradikal lipidoxidation. Nivån av lipidperoxider korrelerar tydligt med svårighetsgraden av den inflammatoriska processen i gallblåsan.

9. Bakteriologisk studie av gallan. Syftet med bakteriologisk studie av gall är upptäckt av bakteriell flora och bestämning av dess känslighet mot antibakteriella medel. Studien är av diagnostisk betydelse om antalet bakterier överstiger 100 000 i 1 ml gallan.

Ultraljudsundersökning av gallblåsan

Ultraljud (ultraljud) är för närvarande den ledande metoden för att diagnostisera gallsjukdomar. Upplösningskraften hos moderna ultraljudsenheter är 0,1 mm.

US gallblåsan morgonen fasta utförs tidigast 12 timmar efter den sista måltiden (t. E., efter en natts fasta). Patienter som lider av samtidig tarmsjukdomar och gasbildning rekommenderas för 1-2 timmar innan studien uteslutna från skrivprodukter förstärkande uppblåsthet (svart bröd, ärtor, bönor, surkål, helmjölk, druvor, etc.)., Och tilldela enzympreparat (eller Digestal al.) 1-2 tabletter 3 gånger per dag, och före sänggåendet - aktivt kol.

Ultraljud utförs i patientens position som ligger på ryggen med en fördröjning av andning i den djupa inspirationsfasen, och vid behov också på vänster sida och stående.

Normalt ser gallblåsan ut som en tydligt konturerad eko-negativ bildning av päronformad, ovovodnoy eller cylindrisk form. Gallblåsans längd varierar från 6 till 9,5 cm och bredden (diameter) överstiger inte 3-3,5 cm. Gallblåsans vägg ser ut som en homogen tunn linje med måttligt ökad ekogenitet. Vanligen överskrider inte gallblåsans tjocklek över 2 mm. Blåsans ytter- och inre konturer är klara och jämn. Enligt forskning ökar tätheten hos blåsans vägg med åldern. Efter 60 år i muskelskiktet och slemhinnan i blåsan utvecklas bindväven successivt, blåsans vägg skleroseras och komprimeras. Därför bör densiteten hos gallbladderväggen utvärderas med hänsyn till patientens ålder.

Echografiska tecken på kronisk cholecystit:

• förtjockning av gallblåsarmuren mer än 2 mm. Det bör noteras att diffus förtjockning av gallbladderväggen också kan observeras med hypoalbuminemi i levercirros.
• tätning av gallblåsans vägg, speciellt med förtjockning. Lokal komprimering (ökad ekogenitet) av gallbladderväggen uppträder med kolesteros. Kolesterol gallblåsan - deponering av kolesterolestrar i blåsans vägg med ett brott mot dess motorfunktion. Det förekommer också hos fulla kvinnor efter 35 års ålder. Med kolesteros är tjocklekarna i gallblåsan tjockare och har en tvärgående strimmel;
• Ojämnhet och deformation av bubbla kontur;
• minskning eller frånvaro av gallblåsans rörelse under andning;
• inhomogenitet av innehållet, "gallsediment" ("parietal inhomogenitet i gallblåsans hålighet"). Denna fällning består av kristaller av kolesterol, kalcium bilirubin, tjock gallon, mikroliter;
• smärtsamhet när sensorn på enheten pressas på gallbladsprojektets område (ett positivt ultraljudsmorfysymtom)
• öka eller minska i gallblåsans storlek
• deformation av blåsan genom adhesioner, begränsning av dess förskjutning när kroppens position förändras (pericholecystit);
• infiltrering av leverkärlsvävnaden, vilket uppenbaras av ökad echogenicitet hos hepatisk parenchyma runt gallblåsan med en ojämn kontur av gränsen längs periferin av detta ekko-tiska område;
• en minskning av förlängningsförmågan hos gallblåsan på grund av utvecklingen av inflammatorisk-sklerotiska förändringar i dess vägg. För att identifiera denna funktion används ett dehydrokolsyraprov. Efter 2-3 timmar efter oral administrering av dehydrocholsyra (10 mg / kg kroppsvikt) besitter choleretic effekt mättes genom volymen av gallblåsan uppgår cylindrar definierar lumen choledoch administrerades subkutant 0,5-0,8 ml 0,1% lösning av atropinsulfat och upprepning av mätningen efter 50 -70 minuter. Om den gemensamma gallgången lumen ökat eller förblev samma storlek, och volymen av gallblåsan har ökat med mindre än 30% av diagnostiserad kronisk kolecystit.

Echografi gör det också möjligt att diagnostisera gallblåsans dyskinesi.

Röntgenundersökning av gallblåsan

X-ray metoder för undersökning av gallblåsan (konventionell röntgen, oral cholecystography, intravenös cholecystocholangiography) används huvudsakligen för diagnos av stenar i gallvägarna och störningar i den motoriska funktionen i gallblåsan.

Rollen av röntgenmetoder för undersökning vid diagnos av kronisk icke-beräknad cholecystit är låg. De mest signifikanta radiografiska tecknen på kronisk icke-beräknad cholecystit är:

• en kränkning av blåsans koncentrationsförmåga och motoriska funktion (en kraftig avmattning i gallblåsans tömning);
• gallblåsans deformation (ojämna konturer på grund av pericholecystit).

Radioisotopundersökning av gallkanaler

Den mest optimala är hepatobiliary scinthesia med 95m Tc. Metoden gör det möjligt att upptäcka primärt brott mot gallblåsans motorfunktion. Kronisk icke-beräknad cholecystit manifesterar sig på scintigram med följande symtom:

• ihållande försämring av fyllning och tömning av gallblåsan;
• öka eller minska i sin storlek;
• förseglar sängen av gallblåsan.

Termografi (termisk bildbehandling)

Termografi bygger på människokroppens egenskaper för att avge infraröda strålar. Termografen omvandlar infraröd strålning till en synlig bild. Med en markant förvärmning av kronisk cholecystit i gallblåsans projicering noteras en lokal temperaturökning på 0,3-2 ° C. I det här fallet ser gallbladszonen på ljustermografen (termisk bildskärm) ljus (desto mer aktiv är den inflammatoriska processen desto ljusare blir ljuset).

Perifer blodanalys

Förändringar i analysen av perifert blod beror på svårighetsgraden av den inflammatoriska processen, samtidiga sjukdomar och komplikationer. Under perioden av förvärring av kronisk cholecystit kan följande förändringar observeras: måttlig leukocytos; skift av leukocytformeln till vänster med en ökning av antalet stabilkilor; ökad ESR.

Biokemiskt blodprov

Under exacerbation av kronisk kolecystit sialinsyra-ökningar i blod, seromucoid, fibrin, och ₂ -globuliner, medan ofta återkommande naturligtvis möjligt att öka nivån av y-globulin.

Immunologiska blodprov

I det långa kronisk kolecystit med frekventa återfall kan inträffa resistenta måttligt uttalade förändringar i immunologiska status: minskning av antalet och funktionell aktivitet av B- och T-lymfocyter, vilket minskar immunglobulin A.

Gravitationsgrader

Den milda formen karakteriseras av följande manifestationer:

• exacerbationer sällsynta (1-2 gånger om året) och korta (inte mer än 2-3 veckor);
• smärtor är inte intensiva, lokaliserade i gallbladderområdet, senaste 10-30 minuter, passerar oftast oberoende;
• leverns funktion är inte störd
• det finns inga komplikationer.

Medium svårighetsgrad:

• exacerbationer är frekventa (5-6 gånger per år), är långvariga;
• smärtbeständig, långvarig, har en karakteristisk bestrålning, stoppas av antispasmodik, analgetika;
• funktionella leverprover kan vara försämrade
• komplikationer är möjliga från matsmältningssystemet, några, inte särskilt uttalade.

Den svåra formen har följande egenskaper:

• exacerbationer är frekventa (1-2 gånger i månaden och oftare) och långvarig;
• smärta intensiv, sist länge, sluta bara upprepade injicerade analgetika och antispasmodika;
• komplikationer från systemet i matsmältningssystemet utvecklas ofta, uttrycks tydligt. Som regel åtföljs en svår, komplicerad form av bildandet av stenar i gallblåsan.

[1], [2], [3], [4], [5]