Artificiella pacemakers

Artificiella pacemakers (AP) är elektriska apparater som genererar elektriska impulser som skickas till hjärtat. Permanenta pacemakerelektroder implanteras via torakotomi eller transvenös åtkomst, men vissa tillfälliga akutpacemakers kan ha elektroder placerade på bröstet.

Det finns flera indikationer för användning av artificiella pacemakers, men de inkluderar generellt kliniskt signifikant bradykardi eller höggradig AV-block. Vissa takyarytmier kan avslutas med överstyrningssignaler som fångar upp kamrarna genom att skapa korta, högre frekvenser av stötar; den artificiella pacemakern saktar sedan ner till den valda frekvensen. I vilket fall som helst är ventrikulära arytmier mer mottagliga för instrumentell behandling med apparater som kan utföra elkonvertering, defibrillering och fungera som en rytmkälla (implanterbara kardioverter-defibrillatorer). Typer av artificiella pacemakers betecknas med tre till fem bokstäver som anger följande parametrar:

• vilka kammare i hjärtat stimuleras; vilka kammare tar emot impulsen;
• hur den artificiella pacemakern reagerar på sin egen impuls (upprätthåller eller undertrycker excitation);
• kan det öka pulsen under träning (HR-modifierande);
• huruvida stimuleringen är flerkammarstimulering (i båda förmaken, båda kamrarna eller mer än en elektrod i en kammare).

Indikationer för implantation

Arytmi	Visat (bekräftat av forskning)	Möjligen visat och stödt av forskning eller erfarenhet
Sinusnod dysfunktion	Bradykardi med kliniska manifestationer, inklusive frekvent, symtomatisk sinusnodehoppning och bradykardi vid användning av lämpliga läkemedel (alternativa metoder är kontraindicerade). Symtomatisk kronotropisk insufficiens (hjärtfrekvensen kan inte uppfylla fysiologiska behov, dvs. den är för låg för att utföra fysisk aktivitet)	Hjärtfrekvens < 40 slag per minut, när kliniska manifestationer tillförlitligt associeras med bradykardi. Synkope av oklart ursprung med uttalad dysfunktion i sinusnoden, registrerad på elektrokardiogrammet eller framkallad under elektrofysiologisk undersökning.
Takyarytmi	Kontinuerlig pausberoende VT med eller utan QT-förlängning när pacemakerns effektivitet är dokumenterad	Högriskpatienter med kongenitalt långt QT-syndrom
Efter akut hjärtinfarkt	Permanent AV-block av andra graden i His-Purkinje-systemet med bifascikulärt block eller block av tredje graden på nivå med His-Purkinje-systemet eller lägre. Övergående AV-block av andra eller tredje graden i AV-nodens nivå, kombinerat med block av grenarna i His-knippet. Permanent AV-block av andra eller tredje graden, åtföljt av kliniska symtom.	Inga
Multifascikulärt block	Intermittent tredje gradens AV-block. AV-block typ II Alternerande bifascikulär blockad	Det finns inga bevis för att synkope beror på AV-block, men andra möjliga orsaker (särskilt VT) har uteslutits. Ett kraftigt förlängt HF-intervall* (>100 ms) hos asymptomatiska patienter, upptäckt av en slump under elektrofysiologisk undersökning. Icke-fysiologisk pacemakerinducerad intraventrikulär block upptäckt av en slump under elektrofysiologisk testning
Överkänsligt carotis sinus syndrom och neurokardiogen synkope	Återkommande synkope med stimulering av sinus caroticus. Ventrikulär asystoli som varar > 3 sekunder med kompression av sinus carotis hos patienter som inte tar läkemedel som hämmar sinusnoden eller AV-ledningen	Återkommande synkope utan uppenbara utlösande händelser och med en markant minskning av hjärtfrekvensen. Återkommande neurokardiogen synkope med signifikanta kliniska manifestationer associerade med bradykardi, bekräftat kliniskt eller genom testning med tiltbord
Efter hjärttransplantation	Bradyarytmier med kliniska symtom, misstänkt kronotropisk insufficiens eller andra etablerade indikationer för permanent hjärtpacetagning	Inga
Hypertrofisk kardiomyopati	Indikationerna är desamma som vid sinusnoddysfunktion eller AV-block	Inga
Dilaterad kardiomyopati	Indikationerna är desamma som vid sinusnoddysfunktion eller AV-block	Refraktär mot läkemedelsbehandling, åtföljd av kliniska symtom, idiopatisk dilaterad eller ischemisk kardiomyopati med hjärtsvikt av III eller IV funktionell klass enligt NYHA och förlängt QRS-komplex (130 ms), LV-slutdiastolisk diameter på 55 mm och LV-ejektionsfraktion < 35 % (biventrikulär pacing)
AV-block	Alla typer av AV-block av andra graden i samband med kliniskt uppenbar bradykardi. AV-block av tredje graden eller höggradigt AV-block av andra graden på vilken anatomisk nivå som helst om det är i samband med följande: Bradykardi med kliniska symtom (inklusive hjärtsvikt), om det tros vara förknippat med blockad; Arytmier och andra tillstånd som kräver användning av läkemedel som orsakar bradykardi; Dokumenterad asystoli ≥3,0 sek eller någon rytm <40 bpm hos vakna, asymptomatiska patienter; Kateterablation av AV-övergången; Postoperativ blockad som inte försvann efter interventionen; Neuromuskulära sjukdomar där okontrollerad progression av ledningsstörningar är möjlig (t.ex. myotonisk muskeldystrofi, Cairns-Sayre syndrom, Erbs dystrofi, Charcot-Marie-Tooths sjukdom med eller utan kliniska manifestationer)	Asymtomatiskt AV-block av tredje graden på vilken anatomisk nivå som helst när kammarfrekvensen under gång är 40 slag per minut, särskilt vid kardiomegali eller vänsterkammardysfunktion. Asymtomatiskt block av andra graden typ 2 med ett smalt QRS-komplex (pacemaker indicerat vid ett brett komplex). Asymtomatiskt block av andra graden typ 1 vid eller nedanför buntgrenen detekterat under en elektrofysiologisk studie utförd för andra indikationer. AV-block av första eller andra graden med kliniska manifestationer som tyder på pacemakersyndrom.

*HB - intervall från början av signalens uppträdande i His-systemet till början av den första ventrikulära signalen. Källa: Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Riktlinjeuppdatering för implantation av hjärt-PAC Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

Till exempel genererar (V) och leder (V) IVR, kodad av WIR, en impuls i ventrikeln, undertrycker sin egen excitation (I) och kan öka frekvensen under fysisk ansträngning (R).

WI- och DDD-pacemakrar används oftast. De har samma effekt på överlevnad, men fysiologiska pacemakrar (AAI, DDD, VDD) minskar i jämförelse med WI risken för förmaksflimmer och hjärtsvikt och förbättrar livskvaliteten något.

Framsteg inom pacemakers inkluderar enheter med lägre strömförbrukning, nya batterier och mikroglukokortikoidfrisättande elektroder, vilket sänker pacingtröskeln, vilket allt ökar pacemakerns livslängd. Påslagningsalternativet påverkar den automatiska växlingen av pacingtyp som svar på de skickade impulserna (t.ex. växling från DDDR till WIR under förmaksflimmer).

Pacemakerfel kan innefatta ökad eller minskad tröskel för att känna av den impuls som avkänns, ingen stimulus eller registrering, eller onormala stimuleringsfrekvenser. Den vanligaste avvikelsen är takykardi. Frekvensjusterbara pacemakers kan generera impulser som svar på vibrationer, muskelaktivitet eller vid exponering för ett magnetfält under MRI. Vid pacemakerberoende takykardi känner en normalt fungerande tvåkammarpacemaker av en för tidig ventrikulär impuls eller skickar en impuls som leds till förmaket via AV-noden eller tillbaka längs den accessoriska banan, vilket resulterar i cyklisk stimulering av kamrarna med hög frekvens. En annan komplikation förknippad med en normalt fungerande pacemaker är crossover-hämning, där den ventrikulära banan känner av förmaksstimuleringsimpulsen vid användning av en tvåkammarpacemaker. Detta leder till hämning av ventrikulär stimulering och utveckling av "pacemakersyndrom", där störningar i ledningen genom AV-noden på grund av ventrikulär stimulering leder till yrsel, ostadig gång, cerebrala, cervikala (svullnad i halsvenerna) eller andningssymtom (dyspné).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kodning av artificiella pacemakers

1	II	III	IV	V
Stimulerade	Uppfatta	Svar på händelse	Ändra frekvens	Stimulering i flera kammare
A - förmak V-ventrikel D - båda kamerorna	A - förmak V-ventrikel D - båda kamerorna	0 - nej 1 - hämmar pacemakern T- stimulerar pacemakern att excitera kamrarna D - båda kamrarna: stimuli som uppfattas i ventrikeln hämmar; förstärker stimuli som uppfattas i ventrikeln Uppfattas i förmaket	0 - icke-programmerbar R - med möjlighet att ändra hjärtfrekvensen	0 - nej A - förmak V-ventrikel D - båda kamerorna

Miljöexponering inkluderar exponering för elektromagnetiska strålningskällor såsom en kirurgisk kniv eller MRI, även om MRI kan vara säkert om pacemakern och elektroderna inte finns inuti magneten. Mobiltelefoner och elektroniska säkerhetssystem är potentiella exponeringskällor; telefoner bör inte placeras nära pacemakern, men att prata i dem är säkert. Att gå genom metalldetektorer stör inte pacemakern om inte patienten uppehåller sig i dem.

Komplikationer från implantation av artificiella pacemakers är sällsynta, men myokardperforation, blödning och pneumothorax är möjliga. Postoperativa komplikationer inkluderar infektion, förskjutning av elektroderna och själva pacemakern.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]