Konstgjorda pacemakers

Konstgjorda pacemakers (IVR) är elektriska apparater som producerar elektriska impulser skickade till hjärtat. Permanenta elektroder av artificiella pacemakers implanteras under thorakotomi eller genom extrem venös tillgång, emellertid kan elektroder av några tillfälliga akutmottagda pacemakers appliceras på bröstet.

Det finns flera indikationer på användningen av artificiella pacemakers, men mestadels innefattar de kliniskt signifikant bradykardi eller högkvalitativ AV-blockad. Vissa takyarytmier kan avslutas genom att överskrida signaler som fångar ventriklerna genom att skapa korta utsläpp med högre frekvens. Sedan sänker konstgjorda pacemakers till den valda frekvensen. I alla fall är ventrikulära arytmier mer mottagliga för instrumentell behandling med enheter som kan utföra kardioversion, defibrillering och tjäna som en rytmkälla (implanterbara cardioverter-defibrillatorer). Typer av artificiella pacemakers registreras i tre till fem bokstäver som indikerar följande parametrar:

• vilka kamrar i hjärtat stimuleras vilka kameror uppfattar impulsen
• hur en artificiell pacemaker reagerar på sin egen impuls (stöder eller undertrycker upphetsning);
• om det kan öka hjärtfrekvensen under träning (hjärtfrekvensmodifierande);
• är multi-kammare stimulering (i båda atrierna, båda ventriklerna eller mer än en elektrod i samma kammare).

Indikationer för implantation

Arytmi	Revealed (bekräftad av forskning)	Eventuellt visad och stödd av forskning eller erfarenhet.
Sinus node dysfunktion	Bradykardi med kliniska manifestationer, inklusive frekventa symtom med bortfall av sinusnod och bradykardi vid användning av nödvändiga läkemedel (alternativa metoder är kontraindicerade). Symptomrelaterad kronotropisk insufficiens (hjärtfrekvensen kan inte uppfylla fysiologiska behov, det vill säga det är för liten för att utföra fysisk aktivitet)	Hjärtfrekvens <40 per minut, när kliniska manifestationer är tillförlitligt associerade med bradykardi. Synkope av obskur natur med svår bihålsnosdysfunktion, fixerad på elektrokardiogram eller orsakad av en elektrofysiologisk studie
Taxiaritmii	Kontinuerlig pausberoende VT med eller utan ett långvarigt QT-  intervall, när pacemakerens effektivitet dokumenteras	Högriskpatienter med medfödd långt QT-syndrom
Efter akut hjärtinfarkt	Permanent AV-block i II-graden i His-Purkinje-systemet med ett dubbeldämpningsblock eller III-grad av blockad vid His-Purkinjesystemet eller nedan. Övergående AV-blockad av II eller III grad vid AV-nodens nivå kombinerad med blockad av bunten i His-bunten. Permanent AV block II eller III grad, åtföljd av bok symptom	Ingen
Multifaskikulär blockad	Intermittent AV-blockad av III-grad. AV-blockad II-graders typ Alternerande bifascikulär blockad	Det är inte bevisat att synkope uppstår på grund av AV-blockering, men andra möjliga orsaker (särskilt VT) utesluts. Mycket långvarigt HB * -intervall (> 100 ms) hos asymptomatiska patienter, som av en chans upptäcktes under en elektrofysiologisk studie. Icke-fysiologisk intraventrikulär blockad inducerad av en pacemaker, detekterades av en slump under en elektrofysiologisk studie
Hypersensitivt carotid sinus syndrom och neurokardiogent synkopi	Repeterat synkope för stimulering av carotid sinus. Ventrikulär asystol med en varaktighet av> 3 s med tryck på carotid sinus hos patienter som inte tar droger som undertrycker sinusnoden eller AV-ledningen	Upprepad synkope utan uppenbara utlösande händelser och med en uttalad minskning av hjärtfrekvensen. Upprepad neurokardiogen synkope med markerade kliniska manifestationer i samband med bradykardi, vilket bekräftas kliniskt eller vid provning med ett snett bord
Efter hjärttransplantation	Bradyarytmier med kliniska symtom, misstänkt chronotropisk insufficiens eller andra etablerade indikationer för permanent kardiostimulering	Ingen
Hypertrofisk kardiomyopati	Indikationer är desamma som vid dysfunktion i sinusnoden eller AV-blockaden	Ingen
Fördröjd kardiomyopati	Indikationer är desamma som vid dysfunktion i sinusnoden eller AV-blockaden	Refraktär mot medicinsk behandling, med kliniska symptom av idiopatisk dilaterad eller ischemisk kardiomyopati med III eller IV funktionsklass av hjärtsvikt enligt NYHA långsträckta och komplexa QRS (130 ms), LV slutdiastolisk diameter av 55 mm och en vänster ventrikulär ejektionsfraktion <35% (biventrikulär stimulering)
AV-blockad	Varje variant av AV-blockad av II-graden, åtföljd av bradykardi med kliniska manifestationer. AV-blockad av III-grad eller II-grad av höga graderingar på vilken anatomisk nivå som helst, om den är associerad med följande: Kliniska symtom på bradykardi (inklusive de med hjärtsvikt), om de anses vara associerade med en blockad Arytmier och andra tillstånd som kräver användning av droger som orsakar bradykardi; Dokumenterad asystol av 3,0 s eller någon rytm <40 per minut i vakna patienter utan kliniska manifestationer; Abdominal kateterablation; Postoperativ blockad, som inte löstes efter ingripandet; Neuromuskulära sjukdomar för vilka okontrollerad progression av ledningssjukdomar är möjlig (till exempel myotonisk muskeldystrofi, Cairns-Sayre-syndrom, Erbdystrofi, Charcot-Marie-Tut-sjukdom med eller utan kliniska manifestationer)	Asymptomatisk AV-blockad tredje grad vid vilken anatomisk nivå som helst, när antalet ventrikulära sammandragningar vid gång 40 är 40 minuter, speciellt med kardiomegali eller LV-dysfunktion. Asymptomatisk blockad av II-graden av typ 2 med ett smalt QRS-komplex (pacemakern visas med ett brett komplex). Asymptomatisk blockad av II-graden av typ 1 vid eller under fötterna i hans bunt, identifierad under en elektrofysiologisk studie utförd för andra indikationer. AV-block I eller II grad med kliniska manifestationer till förmån för pacemakersyndrom

* HB - intervallet från början av utseendet av en signal i Hiss-systemet till början av den första ventrikulära signalen. Källa: Gregoratos G. Et al. ACC / AHA / NASPE 2002 Guideline uppdatering för implantering av hjärt-pac Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

Exempelvis genererar en PSI kodad av WIR (V) och leder (V) en puls i ventrikeln, undertrycker självexpression (I) och kan öka frekvensen under träning (R).

Rytmförare som WI och DDD används oftast. De har samma effekt på överlevnad, men fysiologiska pacemakare (AAI, DDD, VDD) jämfört med WI minskar risken för förmaksflimmer och hjärtsvikt och förbättrar livskvaliteten något.

Framsteg på pacemakers innebär att man skapar enheter med mindre strömförbrukning, nya batterier och elektroder med mikrofrisättning av glukokortikoider, vilket minskar stimulansgränsen och allt detta tillsammans ökar livslängden på pacemakern. Tillkopplingsalternativet påverkar den automatiska förändringen av typen av stimulering som svar på de skickade impulserna (till exempel en ändring från DDDR till WIR under förmaksflimmer).

Pacemakerfel kan förekomma i form av en ökning eller minskning av sensorisk impuls uppfattningsgräns, brist på stimulans eller anfall, samt stimulering med en onormal frekvens. Den vanligaste anomali är takykardier. Variabel frekvens pacemakers kan generera pulser som svar på vibrationer, muskelaktivitet, eller när de går in i ett magnetfält under en MR. När pacemakern förmedlad takykardi normalt fungerande tvåkammarpacemaker detekterar prematur ventrikulär puls eller skickar en puls till förmaket sker genom AV-noden eller omvänd riktning genom en ytterligare ledande bana som leder till stimulering av ventriklarna vid en hög frekvens, cykliskt. En annan komplikation associerad med en normalt fungerande pacemaker är korsinhiberingen, i vilken den ventrikulära ledningen uppfattas av en impuls av förmaksstimulering med användning av en tvåkammarstimulator. Detta leder till inhibering av den ventrikulära stimuleringen och utvecklingen av "pacemaker syndrom" där störningen uppförande-noden på grund av stimulering av ventrikeln leder till uppkomsten av yrsel, ostadighet i gång, hjärna, livmoderhalscancer (halsvenen) eller andnings (dyspné) symptom.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Kodning av artificiella pacemakers

1	II	III	IV	V
Stimulerad	Mottaglig	Svaret på händelsen	Frekvensbyte	Multi-kammare stimulering
A-atrium V-ventrikel D - båda kamerorna	A-atrium V-ventrikel D - båda kamerorna	0 - nr 1 - hämmar pacemakern T-stimulerar pacemakern för att stimulera ventriklerna D - båda kamrarna: stimuli som uppfattas i ventrikelhämman; ökar incitamenten Uppfattas i atriumet	0 - oprogrammerbar R - med möjlighet att ändra hjärtfrekvensen	0 - nr A-atrium V-ventrikel D - båda kamerorna

Miljöpåverkan innebär påverkan av källor till elektromagnetisk strålning, såsom kirurgisk elektrocautery eller MR, även om MR kan vara säkert om pacemakern och elektroderna inte befinner sig inuti magneten. Mobiltelefoner och e-säkerhetssystem är potentiella exponeringskällor; telefoner kan inte placeras bredvid pacemakern, men deras konversation på dem är ganska säker. Att passera genom metalldetektorer leder inte till störning av pacemakerns prestanda om patienten inte dröjer kvar i dem.

Komplikationer vid implantering av artificiella pacemakers är sällsynta, men myokardiella perforeringar, blödning och pneumotorax är möjliga. Postoperativa komplikationer innefattar infektion, förskjutning av elektroderna och själva pacemakern.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]