Omfattande avgiftning av kroppen

Komplex avgiftning av kroppen i det toxogena skedet av akut förgiftning

Att genomföra en fullständig avgiftning vid milda och delvis måttliga förgiftningar är inte ett svårt problem och kan uppnås genom att förbättra naturliga avgiftningsprocesser. För behandling av allvarliga förgiftningar är det som regel nödvändigt att använda artificiella avgiftningsmetoder som gör det möjligt att rena blodet och andra kroppsmiljöer oavsett graden av bevarande av den naturliga avgiftningsfunktionen.

I det toxogena skedet av förgiftning används hemosorption mest framgångsrikt. En av de främsta fördelarna med hemosorption vid användning av icke-selektiva sorbenter är dess höga effektivitet i förhållande till blodrening från ett brett spektrum av toxiska ämnen av exogent och endogent ursprung, vilka på grund av sina fysikalisk-kemiska egenskaper (bildning av stora komplex med proteinmolekyler, hydrofobicitet) inte avlägsnas otillräckligt från kroppen genom renal utsöndring eller HD.

Det är oerhört viktigt att hemosorption har ospecifika terapeutiska mekanismer associerade med dess korrigerande effekt på homeostasparametrar. Detta bevisas av hemosorptionens höga kliniska effektivitet, trots att endast 3 till 25 % av den totala mängden absorberat toxiskt ämne avlägsnas från blodet under operationen. Det noteras också att i fall där det finns liknande clearance är halveringstiden för toxiska ämnen (T1/2) under hemosorption betydligt (nästan 2 gånger) kortare än under hemodialys.

Generellt sett minskar dödligheten vid olika typer av akut förgiftning avsevärt (med 7–30 %) till följd av användningen av hemosorption.

De toxikokinetiska egenskaperna hos olika avgiftningsmetoder dikterar dock behovet av att de används i kombination med andra mycket effektiva avgiftningsåtgärder.

En sådan avgiftningsmetod är hemodialys. Lågmolekylära toxiska ämnen elimineras mest intensivt med denna metod, därför används dialys i stor utsträckning vid förgiftning med dem, såväl som vid akut njursvikt, vilket gör det möjligt att rensa blodet från urea, kreatinin och eliminera elektrolytrubbningar. På grund av den obetydliga negativa effekten av dialys på hemodynamiska parametrar och bildade blodelement, kan den utföras under lång tid med perfusion av stora volymer blod i en session, vilket möjliggör eliminering av stora mängder toxiska metaboliter från kroppen.

I vissa fall, såsom förgiftning med tungmetaller och arsenik, metanol och etylenglykol, anses hemodialys för närvarande vara den mest effektiva metoden för artificiell avgiftning av kroppen. Nyligen, för en mer objektiv bestämning av indikationer för användning av hemodialys eller hemosorption, används indikatorer på distributionsvolymen för olika toxiska ämnen, vilka publiceras i referensböcker. Till exempel, om distributionsvolymen är mindre än 1,0 l/kg, det vill säga att toxinet distribueras i kroppens huvudvaskulära volym, rekommenderas hemosorption, och om det är mer än 1,0 l/kg är det bättre att använda hemodialys, vilket har möjlighet att rena en mycket större volym biomiljöer som innehåller exogena eller endogena toxiska ämnen.

En utbredd introduktion av modifieringar som isolerad blod-UF, GF och HDF möjliggör effektivare rening av blod från medelmolekylära toxiska ämnen och snabb korrigering av vatten-elektrolyt- och syra-basbalansen. I det senare fallet gör ovanstående fördelar med filtreringsmetoder det möjligt att klassificera dem som återupplivningsåtgärder. En av de enkla och populära metoderna för artificiell avgiftning är peritonealdialys. Att använda bukhinnan som ett dialysmembran med en stor yta gör det möjligt att avlägsna större molekyler under PD, vilket avsevärt utökar utbudet av giftiga ämnen som avlägsnas från kroppen.

Tillsammans med problemet med blodavgiftning är det oerhört viktigt att avlägsna gifter från tarmarna för att förhindra deras absorption i blodet och bibehålla deras toxiska koncentrationer i det. Tarmsköljning används för att eliminera den skapade depån, vilket gör det möjligt att avsevärt minska varaktigheten av det toxogena skedet och därigenom förbättra behandlingsresultaten. En värdefull fördel med tarmsköljning, liksom vid Parkinsons sjukdom, är möjligheten att använda den vid hemodynamiska störningar.

Kombinationen av metoder för att förbättra naturlig avgiftning och sorptionsdialysbehandling med metoder för att förbättra biotransformationen leder till en acceleration av elimineringen av gifter från kroppen med 1,5–3 gånger. Till exempel ökar elimineringshastigheten för psykotropa gifter avsevärt i kombination med GHN. Samtidigt accelereras processen för att rena kroppen på grund av att giftet oxideras intensivt med hjälp av GHN, vars infusioner utförs under hemosorptionsprocessen.

Allt eftersom förgiftningens svårighetsgrad ökar innebär avgiftningstekniken samtidig användning av flera avgiftningsmetoder i enlighet med behandlingsmekanismernas egenskaper.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Komplex avgiftning av kroppen i det somatogena stadiet av förgiftning

Vid akut förgiftning utvecklas, utöver den specifika toxiska effekten av toxiket, även ospecifika störningar i homeostasen, vilka i hög grad avgör de allmänna konsekvenserna av berusning.

En sådan sjukdom är endotoxikos, som utvecklas redan under de första timmarna från förgiftningsögonblicket och, oavsett etiologisk faktor, åtföljs av ökande störningar i centrala nervsystemet, hjärt-kärlsystemet och utsöndringsorganen på grund av den generaliserade processen för ansamling av giftiga metaboliska produkter i kroppen, vilket är tydligast kliniskt märkbart i det somatogena stadiet av förgiftning efter att det huvudsakliga exogena toxikumet har avlägsnats från kroppen.

Samtidigt är effekten av toxiska koncentrationer av "biogena" toxiska ämnen inte mindre farlig än den tidigare effekten av xenobiotika. Resultatet av endogen förgiftning är grova mikrocirkulationsstörningar, särskilt i lungorna, skador på organ och system med utveckling av postoperativ njurfunktion.

Denna patologi bidrar till utvecklingen av livshotande septiska komplikationer, särskilt lunginflammation, samt förvärrade hemodynamiska störningar och försämring av behandlingsresultat i allmänhet.

Den mest uttalade endogena förgiftningen utvecklas oftast vid akut förgiftning med hepato- och nefrotoxiska ämnen på grund av störningar i leverns och njurarnas specifika funktion - de organ som ansvarar för inaktivering och borttagning av giftiga ämnen från kroppen. Ackumulering av patologiska metaboliska produkter, aktiva enzymer från intracellulära organeller och vävnadshormoner i kroppen leder till aktivering av LPO-processer, kallikrein-kininsystemet och intracellulär hypoxi. Under förhållanden med ökad vaskulär permeabilitet och störd homeostas utvecklas cytolys, vitala organ förlorar sin specifika funktion. Under påverkan av endotoxiner förändras den hormonella bakgrunden, immunförsvaret hämmas, vilket är en predisponerande faktor för utveckling av infektiösa komplikationer.

Vid akut exogen förgiftning skiljer man mellan tre grader av nefropati och hepatopati.

Nefropati av första graden manifesteras av mindre och kortvariga förändringar i urinens morfologiska sammansättning (erytrocyturi upp till 20-60 i synfältet, måttlig proteinuri - från 0,033 till 0,33%, måttlig leukocyturi, cylindruri). Det finns en liten minskning av CF (76,6 ± 2,7 ml/min) och renalt plasmaflöde (582,2 ± 13,6 ml/min) under sjukdomens akuta period med en snabb återgång till det normala (inom 1-2 veckor) med bibehållen koncentration och urinfunktion i njurarna.

Nefropati av II-graden manifesteras av oliguri, måttlig azotemi, uttalade och långvariga morfologiska förändringar i urinens sammansättning (upp till 2-3 veckor). I detta fall noteras signifikant proteinuri, makrohematuri, cylindruri, närvaro av renala epitelceller i urinsedimentet, KF minskar till 60+2,8 ml/min, tubulär reabsorption till 98,2±0,1% och renalt plasmaflöde till 468,7±20 ml/min.

Beroende på vilken typ av giftigt ämne som orsakade förgiftningen kännetecknas nefropati av utveckling av akut pigment-, hemoglobinurisk, myoglobinurisk eller hydropisk nefros.

Nefropati i stadium III (SIN) kännetecknas av hämning av alla njurfunktioner genom oligoanuri eller anuri, hög azotemi, en kraftig minskning eller frånvaro av CF, hämning eller upphörande av vattenreabsorption i tubuli. Dessa förändringar åtföljs av en allvarlig klinisk bild orsakad av dysfunktion i andra organ och system i form av multiorganpatologi.

Hepatopati av 1:a graden. Under undersökningen upptäcks inga kliniska tecken på leverskada. Leverdysfunktion kännetecknas av en måttlig ökning (med 1,5-2 gånger) av aktiviteten hos cytoplasmatiska enzymer med normalisering vid 7:e-10:e dagen, mild hyperbilirubinemi - högst 40 μmol/l.

Hepatopati av andra graden. Kliniska symtom på leverskada noteras: dess förstoring, ömhet, i vissa fall leverkolik, måttlig gulsot (totalt bilirubin upp till 80 μmol/l), dysproteinemi, hyperfermentemi med en ökning av enzymaktiviteten med 3-5 gånger.

Hepatopati i stadium III (akut leversvikt). Karaktäriseras av CNS-skador från encefalopati till koma, gulsot (bilirubin över 85 μmol/l), mer uttalad hyperfermentemi och hemorragiskt syndrom.

Akut nefrohepatopati vid förgiftning med nefrotoxiska ämnen är resultatet av en strikt differentierad effekt av ett kemiskt ämne på nefronet och hepatocyten. Som ett resultat av skador på membran och intracellulära strukturer i organ sker cytolytiska processer, vilket slutar i parenkymnekros.

Specifik njurskada med utveckling av tubulär nekros och intracellulär hydropi uppstår vid förgiftning med glykoler, tungmetallsalter och arsenik. Vid överdosering (eller ökad känslighet för läkemedlet) av antibiotika, sulfonamider, paracetamol, radiokontrastmedel och andra läkemedel kan njurdysfunktion uppstå som interstitiell nefrit, tubulär eller papillär nekros. Förändringar i levern är ospecifika till sin natur, från kolestatisk hepatit med zoner av inflammatoriska infiltrat i periportala utrymmen till utbredd centrilobulär nekros.

Kemiska ämnen som har en övervägande hepatotropisk effekt, med utvecklingen av en destruktiv process i leverceller, inkluderar klorerade kolväten, giftiga svampar, ett antal läkemedel vid överdosering - klorpromazin, halotan, arsenikpreparat, etc. Förändringar i levern manifesteras av fettdegeneration, pigmenthepatos, utbredd centrilobulär nekros.

Specifika förändringar i lever och njurar förekommer också vid utveckling av akut hemolys på grund av förgiftning med organiska syror, kopparsulfatlösning, arsenikväte och vid intag av felaktigt tillagade villkorligt ätbara svampar - murklor och gyromitra. Patogenesen för denna specifika nefrohepatopati (akut hemoglobinurisk nefros och pigmenthepatos) beror inte bara på akut hemolys, utan också i betydande utsträckning på den direkta toxiska effekten av det kemiska ämnet (svamptoxin) på de parenkymativa organen.

En annan variant av patologiutveckling i lever och njurar, som inte har strikt specifika morfologiska förändringar i de parenkymativa organen, är ospecifik akut nefrohepatopati. Dessa manifestationer är oftast en konsekvens av exotoxisk chock, där nedsatt blod- och lymfcirkulation, såväl som hypoxemi, ökar den toxiska effekten av det kemiska ämnet på lever och njurar. Ospecifik nefrohepatopati förekommer också hos patienter med kroniska lever- och njursjukdomar (pyelonefrit, urolithiasis, ihållande hepatit, etc.). Vid ökad känslighet för det giftiga ämnet kan även en liten dos leda till allvarlig och svårbehandlad behandling, funktionell insufficiens i de parenkymativa organen.

En speciell, specifik karaktär av skador på njurar och lever noteras vid syndromet med positionell kompression av mjukvävnader i form av myoglobinurisk nefros och pigmenthepatos. Syndromets uppkomst föregås av förgiftning med kemikalier (kolmonoxid, bilavgaser), etanol och psykofarmaka (narkotika, lugnande medel, sömntabletter etc.) - ämnen som hämmar aktiviteten i centrala nervsystemet med utvecklingen av ett komatöst tillstånd. Som ett resultat av kompression av den egna kroppens vikt av atoniska strimmiga och glatta muskulaturkärl hos en patient i ett påtvingat, orörligt läge, ofta med en lem inklämd under sig, uppstår skador på mjukvävnader, och särskilt strimmiga muskler. Intracellulärt myoglobin, kreatin, bradykinin, kalium och andra biologiskt aktiva substanser kommer in i den allmänna blodomloppet i stora mängder. Konsekvensen av icke-traumatisk skada på mjukvävnader är akut njur- och leversvikt. Den skadade lemmen har ett karakteristiskt utseende på grund av ödem: den är kompakterad och avsevärt ökad i volym. Undersökningen visar bristande känslighet i de distala sektionerna. Aktiva rörelser är vanligtvis omöjliga, och passiva är kraftigt begränsade.

Behandling av endogent förgiftningssyndrom vid akut njur- och leversvikt innefattar två huvudsteg i samband med kroppens kompensatoriska och adaptiva reaktioner:

• I kompensationsstadiet - användning av metoder för att förbättra naturlig avgiftning och användning av läkemedel, inklusive motgift (unitiol), som syftar till att minska bildandet och aktiviteten av endotoxiner.
• I dekompensationsstadiet - användning av komplex avgiftning som stöder leverns och njurarnas funktionella aktivitet för att avlägsna ett brett spektrum av endogena toxiner från kroppen, vars bildande är förknippat med PON.

Förbättring av naturlig avgiftning inkluderar följande metoder:

• forcerad diures enligt den allmänt accepterade metoden utförs med bevarad urinfunktion hos njurarna för att avlägsna lågmolekylära och vattenlösliga gallpigment, giftiga ämnen av proteinursprung från kroppen,
• laktuloslösning ordineras oralt med 30-50 ml dagligen under hela sjukdomens akuta period för att minska innehållet av ammoniak och andra giftiga ämnen med proteinursprung i tarmen, samt för att förbättra tarmperistaltiken och påskynda avlägsnandet av giftiga ämnen från kroppen,
• enterosorbenter används för att binda endotoxiner i mag-tarmkanalen. De förskrivs oralt 3 gånger om dagen 1 timme före måltider eller medicinering,
• För att återställa och bevara strukturen hos hepatocyter, cellmembran och reglera protein- och lipidmetabolism administreras antioxidant- och membranstabiliserande terapi genom administrering av vitamin E, "essentiella" fosfolipider, heptral, glukokortikoider och vitaminer i grupp B, C och PP. Läkemedlen hämmar aktivt fria radikalprocesser i membranen hos hepatocyter och endoteliocyter, normaliserar transkapillär metabolism och intracellulära oxidations-reduktionsreaktioner,
• Aktiv artificiell avgiftning är en kombination av dialysfiltreringsmetoder med sorptionsmetoder för avgiftning, vilket är indicerat för patienter med akut njur- och leversvikt, när giftiga ämnen med låg, medel och stor molekylvikt bestäms i kroppen i ökade koncentrationer. I dessa fall går patientens blod först in i en kolonn med ett sorbent och sedan in i dialysatorn i den "artificiella njuren"-anordningen.

Med kombinerad användning av HDF och hemosorption syftar behandlingen till att avlägsna ett brett spektrum av toxiska metaboliter från kroppen - från 60 till 20 000 dalton. Med en kombination av de två behandlingsmetoderna är clearance av urea 175-190 ml/min, kreatinin - 190-250 ml/min. I svåra fall av sjukdomen kompletteras behandlingen med plasmasorption. Vid användning av två metoder noteras en mer uttalad avgiftningseffekt. Således är elimineringen av urea, kreatinin och totalt bilirubin med plasmasorption, jämfört med hemosorption, 1,3-1,7 gånger högre. Emellertid minskar omöjligheten att skapa ett plasmaflöde på mer än 150 ml per minut i det extrakorporeala systemet avsevärt den totala avgiftningseffekten av procedurerna på kroppsnivå.

Behandlingen av akut njur- och leversvikt hos varje patient bör därför vara strikt individuell. Omfattningen och arten av avgiftningsbehandlingen beror på patientens allmänna tillstånd och data från laboratorie- och instrumentundersökningar. Komplex avgiftning av kroppen kräver i huvudsak en enhetlig metod, bestående av en kombination av direkta avgiftningsåtgärder med återställande av störda homeostasparametrar. I detta fall bestäms valet av avgiftningsmetod av dess kompatibilitet med kroppens biologiska miljöer, såväl som de kinetiska egenskaperna hos giftiga ämnen i samband med deras initiala nivå i blodet och distributionsartens art i organ och vävnader.

Av avgörande betydelse för avlägsnande av giftiga ämnen från kroppen är eliminering av villkoren för deras inträde i blodet (rengöring av mag-tarmkanalen, sanering av septiska foci, avlägsnande av nekrotisk vävnad, återställande av lever- och njurfunktion).

Det bör noteras att uppnåendet av en positiv effekt vid användning av någon av ovanstående metoder för biologisk korrigering är förknippat med efterlevnaden av dess användningsspecifikationer (val av exponeringstid och dos, kompatibilitet med andra terapeutiska åtgärder).

Vid akut toxicos uppnås de bästa resultaten vid tidig användning av artificiella avgiftningsmetoder, vilket gör det möjligt att förhindra komplikationer av sjukdomen genom implementering av deras förebyggande förmågor.

En differentierad metod för komplex avgiftning av kroppen gör det möjligt för oss att avsevärt modifiera denna process, göra den mer hanterbar och därigenom avsevärt påverka behandlingsresultaten.