Peritonealdialys

Peritonealdialys är en säker och relativt billig metod för renal ersättningsterapi. Det första försöket att ersätta njurfunktionen med den här metoden hos en patient med akut njursvikt utfördes av Ganter 1923. Magehålan av naturen själv skapades som ett reserveringsorgan för avgiftning. Peritoneum tjänar som ett semipermeabelt dialysmembran, vars område motsvarar kroppens yta, och blodet flyter till njurblodflödet (1200 ml / min). Upplösningen av lågmolekylära substanser vid peritonealdialys är signifikant lägre än i hemodialysen. Under tiden är peritonealdialysförfarandet konstant (dygnet runt), och därför kan total clearance vara högre än vid intermittent hemodialys.

Allmänna egenskaper

Processen av peritonealdialys fortsätter enligt samma principer som dialys genom ett artificiellt semi-impermeabelt membran med "artificiell njure" -apparaten, varvid peritoneum i detta fall verkar som ett naturligt membran. Samtidigt bestämmer de anatomiska och fysiologiska egenskaperna hos peritoneum ett antal grundläggande skillnader i möjligheterna till peritonealdialys från hemodialys:

• Närvaron i peritoneum av mesenteriska kärl som avledar blod från tarmen till leveransportal ökar effektiviteten av dialys vid oral förgiftning med hepatotropa läkemedel.
• Närvaron i bukhålan av en stor mängd fett poolen skapar förutsättningar för effektiva dialys lipotropnyh gifter, snabbt koncentrerade i fettdepåer (klorerade kolväten, etc.), genom direkt tvättning av dialysvätskan.
• Närvaro i vissa områden av peritoneum så kallade manhål möjliggör dialys inte bara kristalloida men krupnomolekulyarnyh proteiner, vilket skapar förutsättningar för effektiv dialys, toxiner, snabbt och bestämt binder till plasmaproteiner.

Minskning av blodtryck och åtföljande acidos leder till en ökning i permillabiliteten hos kapillärväggarna, som under dessa betingelser medger att dialysprocessen upprätthålls på en tillräcklig nivå.

Riktade förändringar i de fysikalisk-kemiska egenskaperna hos dialysatet för övrigt gör det möjligt att öka effektiviteten i peritoneal dialys, med hänsyn till liknande särdrag toxiska ämnen. Alkaliska dialyslösningar som är mest effektiva för förgiftning svagt sura natur läkemedel (barbiturat, salicylat, etc.), acid - för förgiftning gifter med egenskaperna hos svaga baser (.. Klorpromazin, etc.), varigenom det kommer jonisering giftiga ämnen som hindrar dess återupptagning av dialysat lösning i blod neutrala dialyslösningar är särskilt lämpliga för avlägsnande av gifter från de neutrala samma egenskaper (lEF et al.). Möjligheten att använda lipid peritonealdialys för förgiftning lipolösliga läkemedel (dikloretan), och tillsättning till dialysatet proteinvätska (albumin) kan öka utsöndringen av läkemedel med en uttalad förmåga att binda till proteiner (barbiturater kortverkande och m. P.), som beror på sorption toxisk substans på ytan av albumin, vilket tillåter att upprätthålla en betydande koncentrationsgradient av substansen mellan blodplasma och dialysat till mättnad n ytan av adsorbenten.

Vid akut exogen förgiftning rekommenderas fraktionerad peritonealdialys förfarande som medger att uppnå högintensiv utsöndring av giftiga ämnen och på samma gång ger en konstant kontroll över volymen av den införda och dras ut dialysvätskan och dess mest fullständig kontakt med bukhinnan. Dessutom, när fraktionerade metod mest effektivt förhindras peritonealdialys komplikationer såsom infektion i bukhålan, en stor proteinförlust och några andra.

Fraktionerad metod består i det faktum att den peritoneala kaviteten via laparotomi nizhnesredinnoy speciell fistel sys till den uppblåsbara manschetten, och i en fistel mellan arken av perforerad peritoneal kateter införes, genom vilken rörelse av dialyslösningen i båda riktningarna. Eftersom mängden dialysat, som samtidigt kan införas i bukhålan, är avgränsad (inom 2 L), PD intensitetsförändring stöds regelbundet dialysat vid vissa tidsintervall (exponering). Tack vare detta metodiska egenheter peritonealdialys är ett annat sätt att öka effektiviteten är att välja rätt exponering. I denna exponering måste vara sådan att den säkerställer den maximalt möjliga ansamling av giftiga ämnen i dialysvätskan. Öka exponeringen i överskott av den optimala liv leder till resorption, tech omvänd övergångs giftiga ämnen i blodet, vilken väsentligen minskar effektiviteten i driften.

Hos patienter med akut njursvikt beror effektiviteten av vilken metod som helst för ersättning av njurfunktionen av ultrafiltrationshastigheten. I peritonealdialys på dess storlek påverkar bukhinnan permeabilitet, osmolaritet och exponeringstid dialysatet och hemodynamik. Vid användning av lösningar med teoretisk osmolaritet upp till 307 mosm / L överstiger ultrafiltrationshastigheten inte 0,02 ml / kg x min). Användningen av mycket osmolära lösningar (upp till 511 mosm / l) gör det möjligt att öka till 0,06 ml / kg x min). Princip peritonealdialys Metoden är baserad på diffusion massöverföringsvätskor och substanser lösta däri från kärlvävnaden och den omgivande dialysatet genom ett semipermeabelt membran - bukhinnan. Graden av diffusionstransport beror på koncentrationsgradienten mellan blodet och dialysatet, substansens molekylvikt och peritoneumets resistans. Naturligtvis kan ju högre koncentrationsgradienten desto högre frekvensen av peritoneal transport, så frekventa förändringar i dialysat i bukhålan, upprätthålla en hög nivå av massöverföring under proceduren.

Graden av ultrafiltrering vid peritonealdialys beror på hemodynamikens tillstånd och den valda terapin för cirkulationsinsufficiens. Teoretiskt bibehålls blodflödet genom peritonealkärlen på en tillfredsställande nivå även med ett fall i systemiskt blodtryck. Allvarliga hemodynamiska störningar, centralisering av blodcirkulationen, infusion av signifikanta doser kardiotonika och vasopressorer påverkar emellertid negativt blodflödet peritonealt och massöverföringshastigheten. Det är därför, trots det faktum att peritonealdialys kan vara effektiv hos patienter med instabil hemodynamik, minskar effektivitetsgraden av förfarandet hos patienter i denna kategori naturligtvis.

I många kliniker världen föredrar "ö" peritonealdialys som njurersättningsterapi hos nyfödda och spädbarn, med hänsyn till den minsta negativa effekterna av denna teknik på hemodynamiska parametrar, inget behov av kärl åtkomst och användning av systemisk antikoagulation. Tidig initiering av dialys hos barn med akut njursvikt eller multiorgansvikt gör för att utföra komplexa intensivvård för att snabbt rätta till vatten och elektrolyt obalans, metabola sjukdomar, för att säkerställa clearance av exogena och endogena gifter, genomföra en adekvat volym infusions transfusion terapi och näringstillskott.

Ur praktisk synvinkel är denna metod enkel och tillgänglig för alla intensivvårdsenhet, inte kräver komplicerad och dyr utrustning och stor personal tid. Men för alla dess fördelar hos barn, i vissa fall finns det en situation som kräver mer dynamisk korrigering av grova kränkningar av vatten elektrolyt och metabolisk balans. När hypovolemi hotande lungödem, hyperkalemi kritisk och laktacidos eventuella tekniska problem eller problem med adekvat kärl tillgång eller en mängd andra viktiga metodfrågor kan inte begränsas till barn extrakorporeala avgiftning tekniker.

Metoden för peritonealdialys vid akut förgiftning

Utrustning	Fistel med uppblåsbar manschett, perforerad kateter (silikon, gummi), dialysattankar
System av motorvägar	Den Y-formade ledande ryggraden är ansluten till en dialysattank belägen ovanför patientens kroppsnivå och utloppsledningen är ansluten till ett dialysatuppsamlingsbehållare belägen under patientens kroppsnivå
Tillgång till bukhålan	Nedre-median laparotomi, punktering av kateteret
Volym dialysatlösning	1700-2000 ml, med en stabil tendens till vätskeretention i bukhålan - 850-900 ml
Temperaturen av dialysatlösningen	38 0-38 5 C. Med hypo- eller hypertermi kan dialyslösningens temperatur ökas eller minskas motsvarande inom 1-2 C
Rekommenderade lägen	När det är möjligt, är laboratoriekontroll peritonealdialys stoppas med försvinnandet av en toxisk substans från dialysat avlägsnas från bukhålan. I frånvaro av laboratoriekontroll peritonealdialys utförs tills distinkta kliniska tecken på förbättringar av patienten (i fallet med förgiftning genom psykotropa och hypnotika - uppkomsten av ytan sopor) för förgiftning klorerade kolväten, och andra gifter IEF - inte mindre än 6-7 skift, såsom i händelse av förgiftning genom psykotropa hypnotika och antalet skift kan justeras till 20-30 pH dialysvätska för förgiftning fentiaziner, lEF och föreningar av tungmetaller och arsenik 7,1-7,2 - cl abokisly (sätta 15-25 ml av en 4% lösning av natriumvätekarbonat till 800 ml dialysvätska) för förgiftning noksironom 7,4-7,45 - neutral (25-50 ml av en 4% lösning av natriumvätekarbonat), och i fallet med förgiftning med barbiturater och andra gifter 8,0-8,5 - alkali (150 ml 4% natriumvätekarbonatlösning). När förgiftning med tungmetaller och arsenik i varje skiftdialysvätska tillsätts 1 ml av en 5% lösning unitiola, också unitiol administreras intravenöst med en hastighet av 200-250 ml 5% lösning i en dag. Exponering dialysvätska i bukhålan med klorerade kolväten och förgiftning med tungmetaller och arsenik - 20 min, i fallet med förgiftning IEF - 25 minuter, i andra fall - 30 minuter
Indikationer för användning	Laboratorium kritisk koncentration i bloddialysgifter har markerade affinitet till proteiner Klinisk avgiftning (exotoxic chock uttryckt hemolys et al.), Anilin förgiftning klorerade kolväten och andra fettlösliga hepatotropiskt gift verkan
Kontra	Omfattande limprocess i bukhålan. Foci av infektion i bukhålan. Graviditet är mer än 15 veckor. Tumörer som deformerar bukhålan

Kontraindikationer för peritonealdialys

Ledning av peritonealdialys är omöjlig efter omfattande bukoperationer, med membran eller inguinalbråck etc.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Komplikationer av peritonealdialys

Den mest formidabla komplikationen av peritonealdialys är peritonit. Fram till mitten av förra seklet begränsade denna komplikation allvarligt användningen av metoden i klinisk praxis. Samtidigt 70-talet av förra seklet med införandet av mjuka silikonkatetrar, kommersiella, fabrikstillverkade dialyslösningen, modifiering av lås dialysledningsanslutningar och i full överensstämmelse med aseptisk teknik och arbetsordningen för hotet om peritonit minskat betydligt.

Dessutom finns det en risk för hypoproteinemi, eftersom visat sig möjligt proteinförlust under peritonealdialys (upp till 4 g / dag), och hyperglykemi på grund av användningen vysokoosmolyarnyh (beroende på hög glukoskoncentration) dialysat.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],