Kardiopulmonell återupplivning hos nyfödda och barn

Kardiopulmonell återupplivning (CPR) är en specifik algoritm för att återställa eller tillfälligt ersätta den förlorade eller väsentliga nedsatta funktionen hos hjärtat och andningen. Återställande av hjärt- och lungans aktivitet säkerställer reanimatorn maximal säkerhet för offrets hjärna för att undvika social död (fullständig förlust av livskraften i hjärnbarken). Därför är en fördärvlig term möjlig - kardiopulmonell och cerebral återupplivning. Primär kardiopulmonell återupplivning hos barn utförs direkt på scenen av någon person som känner till elementen i CPR-tekniken.

Trots att man utförde hjärt-kärlsjukdomar kvarstår dödligheten vid stopp av blodcirkulationen hos nyfödda och barn i nivå med 80-97%. Med en isolerad andningsstopp är dödligheten 25%.

Ungefär 50-65% av de barn som behöver kardiopulmonell återupplivning är åldersgrupp under en års ålder. Av dem är majoriteten mindre än 6 månader gammal. Ungefär 6% av nyfödda efter födseln behöver kardiopulmonell återupplivning. Speciellt om den nyfödda vikten är mindre än 1500 g.

Det är nödvändigt att skapa ett system för att bedöma resultaten av kardiopulmonell återupplivning hos barn. Ett exempel är Pittsburgh Outcome Categories Scale (Pittsburgh Outcome Scale) poäng baserat på utvärderingen av det centrala tillståndet och funktionen i centrala nervsystemet.

[1], [2]

Genomförande av kardiopulmonell återupplivning hos barn

Sekvensen av de tre viktigaste metoderna för kardiopulmonell återupplivning formulerades av P. Safar (1984) i form av "ABC" -regeln:

1. Aire vägen öppen ( "open road distans") hänvisar till behovet att frigöra luftvägarna av hinder: fastnar i tungan, ansamling av slem, blod, kräkning, eller andra främmande kroppar;
2. Andning för offer ("andas för de skadade") betyder ventilator;
3. Cirkulationen hans blod ("blodets blodcirkulation") innebär att en indirekt eller direktmassage av hjärtat utförs.

Åtgärderna som syftar till att återställa luftvägarna genomförs i följande ordning:

• Offret är placerat på en hård bas på ryggen (uppåtvänd ansikte), och om möjligt - i Trendelenburg-positionen;
• Unbend huvudet i livmoderhalsområdet, dra tillbaka underkäften framåt och samtidigt öppna offerets mun (trippel mottagning av R. Safar);
• Frigör patientens mun från olika främmande kroppar, slem, kräkningar, blodproppar med ett finger i en näsduk, suger.

Genom att säkerställa luftvägarnas patency, fortsätt omedelbart till ventilationen. Det finns flera grundläggande metoder:

• indirekta, manliga metoder
• metoder för direkt injektion av luft, utandad av reanimatorn, i andningsorganens andningsvägar;
• hårdvara metoder.

Den förra är huvudsakligen av historisk betydelse och i moderna riktlinjer för kardiopulmonell återupplivning anses inte alls. Samtidigt är det inte nödvändigt att försumma manuell ventilationsteknik i svåra situationer, då det inte är möjligt att tillhandahålla hjälpen till offeret på andra sätt. I synnerhet, är det möjligt att applicera den rytmiska komprimering (med båda händerna samtidigt) de nedre kanterna av de drabbade bröstceller, synkroniserade till sin utandning. Denna teknik kan vara användbar under transport av patienten med svår status asthmaticus (patienten ligger eller halvsittande med huvudet kastas tillbaka, läkare står framför eller vid sidan och rytmiskt pressa hans bröstkorg i sidled under utandning). Inträde är inte indikerat för bristning av revbenen eller allvarlig obstruktion av luftvägarna.

Fördelen med direkta metoder för uppblåsning lungorna hos offret är att ett andetag mycket luft införes (1-1,5 L) med den aktiva ljussträcka (Hering-Breuer reflex) och införande av luft-blandning innehållande en ökad mängd av koldioxid (carbogen) , patientens andningscentral stimuleras. Använd "mun till mun", "mun-mot-nos", "mun-mot-näsa och mun"; Den senare metoden används vanligtvis för återupplivning av små barn.

Räddaren knäböjer på offerets sida. Hålla huvudet i oböjt läge och hålla näsan med två fingrar, täcker han snäva läppar offrets mun och gör rad 2-4 energisk, inte snabb (till 1-1,5 c) utgångs (märkas utflykt bröstkorg av patienten). Vuxen är vanligtvis försedd med upp till 16 andningscykler per minut, barnet upp till 40 (inklusive ålder).

Apparater av artificiell ventilation varierar i designens komplexitet. Prehospital kan använda självexpanderande andningspåse typ "AMBU" enkla mekaniska anordningar såsom "Pneumatic" eller konstant luftflödesbrytare, såsom metoden Eyre (via tee - finger). På sjukhus används sofistikerade elektromekaniska anordningar för att ge mekanisk ventilation under en lång period (veckor, månader, år). Kortvarig tvångsventilation tillhandahålls genom en nasofaryngealmask, förlängd - genom intubations- eller trakeotomi-röret.

Vanligtvis kombineras ventilation med extern, indirekt hjärtmassage, som uppnås genom kompression - bröstkomprimering i tvärriktningen: från båren till ryggraden. Hos äldre barn och vuxna är detta gränsen mellan båren och den nedre delen av båren, hos små barn - en villkorlig linje som löper ett tvärgående finger ovanför bröstvårtor. Incidensen av bröstkompressioner hos vuxna är 60-80, hos spädbarn - 100-120, hos nyfödda - 120-140 per minut.

Spädbarn har en inandning för 3-4 bröstkompressioner, hos äldre barn och vuxna är detta förhållande 1: 5.

Om effektiviteten i bröstkompressioner indikerar en minskning cyanos av läppar, öron och hud, pupillsammandragning och uppträdandet av fotoreaktionen, förhöjt blodtryck, utseendet på patientens individuella andningsrörelser.

På grund av felaktig placering av reanimatorns händer och med överdrivna ansträngningar är det möjligt att kardiopulmonala återupplivningskomplikationer: frakturer i revbenen och båren, skador på de inre organen. Direkt hjärtmassage görs med hjärt-tamponad, flera fläckar i revbenen.

Specialiserad kardiopulmonell återupplivning innehåller mer adekvata metoder för IVL, såväl som intravenös eller intratracheal administrering av läkemedel. Med intracerepal administrering bör dosen av läkemedel vara 2 gånger hos vuxna och hos spädbarn 5 gånger högre än vid intravenös administrering. Intradermal administrering av läkemedel utövas för närvarande inte.

Förutsättningen för framgången med hjärtupplösning hos barn är utsläpp av luftvägar, ventilation och syreförsörjning. Den vanligaste orsaken till blodcirkulationen hos barn är hypoxemi. Därför levereras 100% syre under en HLR genom ett mask- eller intubationsrör. VA Mikhelson et al. (2001) kompletterat regeln "ABC" P. Safar Eshe 3 bokstäver: D (Drag) - läkemedel E (EKG) - elektrokardiografisk övervaknings, F (Flimmer) - defibrillering som ett förfarande för behandling av hjärtarytmier. Modern kardiopulmonell återupplivning hos barn är otänkbar utan dessa komponenter, men algoritmen för deras användning beror på varianten av hjärtdysfunktion.

Med asystol används intravenös eller intratrakeal administrering av följande läkemedel:

• adrenalin (0,1% lösning); Den första dosen är 0,01 ml / kg, nästa 0,1 ml / kg (efter varje 3-5 minuter för att få effekten). Med intracheal injektion ökas dosen;
• atropin (med asystol är ineffektivt) administreras vanligtvis efter adrenalin och ger tillräcklig ventilation (0,02 ml / kg 0,1% lösning); upprepa inte mer än 2 gånger i samma dos efter 10 minuter;
• Natriumbikarbonat injiceras strax under långvarig hjärt-lungräddning, och om du vet att cirkulationsstillestånd inträffade mot bakgrund av dekompenserad metabolisk acidos. Vanlig dos av 1 ml 8,4% lösning. Upprepa introduktionen av läkemedlet kan endast kontrolleras av CBS;
• dopamin (dopamin dopmin) appliceras efter hjärtlungräddning amid hemodynamisk instabilitet i en dos av 5-20 mg / (kg min), för att öka diuresen 1-2mkg / (kg-m) lång;
• Lidokain administreras efter hjärtlungräddning amid postresuscitational ventrikulär takyarytmi bolusdos av 1,0- 1,5 mg / kg, följt av infusion med en dos av 1-3 mg / kg-h), eller 20-50 mg / (kg • min) .

Defibrillering utförs mot bakgrund av ventrikulär fibrillering eller ventrikulär takykardi i frånvaro av en puls på carotid- eller brachialartären. Kraften i den första kategorin är 2 J / kg, den efterföljande - 4 J / kg; De 3 första siffrorna kan göras i rad utan att kontrollera EKG-monitorn. Om en annan skala (voltmeter) används på enheten, bör den första siffran i spädbarn vara inom 500-700 V, upprepade gånger - 2 gånger. Hos vuxna, respektive 2 och 4 tusen. B (högst 7 tusen V). Effektiviteten av defibrillering förbättras genom upprepad introduktion av hela uppsättningen läkemedel (inklusive polariserande blandning och ibland sulfatmagnesia, euphyllin);

Med EMD hos barn med brist på puls på carotid- och brachialarterierna används följande metoder för intensiv terapi:

• epinefrin intravenöst, intratrakealt (om det är omöjligt att kateterisera med 3 försök eller inom 90 s); Den första dosen är 0,01 mg / kg, den efterföljande dosen är 0,1 mg / kg. Inledning av läkemedlet upprepas var 3-5: e minut tills effekten erhålls (återuppbyggnad av hemodynamik, puls), då - i form av enfusioner i en dos av 0,1-1,0 mkg / (kgmin);
• flytande för fyllning av VCP; Det är bättre att applicera en 5% lösning av albumin eller stabilazol, du kan rheopolyglucin i en dos av 5-7 ml / kg snabbt, dropp;
• atropin i en dos av 0,02-0,03 mg / kg; möjlig upprepad administrering inom 5-10 minuter;
• natriumbikarbonat - vanligen 1 gång 1 ml 8,4% lösning intravenöst långsamt; Effektiviteten av introduktionen är tveksamt.
• med ineffektivitet av den listade terapin - elektrokardiostimulering (extern, transesofageal, endokardiell) utan dröjsmål.

Om vuxna kammartakykardi eller kammarflimmer - de grundläggande former av cirkulations upphör, då hos små barn, de observeras sällan, så att de defibrillering knappast någonsin använt.

I de fall där hjärnskadorna är så djupa och omfattande att det blir omöjligt att återställa sina funktioner, inklusive stammen, diagnostiseras hjärnans död. Den senare är likadant med organismens död som helhet.

För närvarande finns det ingen rättslig grund för att stoppa initierad och aktivt genomförd intensiv behandling hos barn före det naturliga stoppet av blodcirkulationen. Resuscitation startar inte och hålls i närvaro av en kronisk sjukdom och patologi som är oförenlig med liv, vilket är förutbestämt samråd med läkare, och när det finns objektiva bevis för biologisk död (avlidna patchar, rigor mortis). I alla andra fall bör hjärtupplösning hos barn börja med plötslig hjärtstillestånd och följa alla regler som beskrivs ovan.

Varaktigheten av normal återupplivning i frånvaro av effekt bör vara minst 30 minuter efter kretsloppstoppet.

Med lyckad kardiopulmonell återupplivning hos barn är det möjligt att återställa hjärt- och ibland samtidig andningsfunktion (primär återhämtning) till åtminstone hälften av offren, men vidare överlevnad av patienter är mycket mindre frekvent. Anledningen till detta är postresusitativ sjukdom.

Exodus väckelse bestämma blodtillförseln till hjärnan tillstånd på många sätt i den tidiga postoperativa perioden. I den första 15 min blodflöde kan överstiga de initiala 2-3 gånger, är 3-4 timmar dess droppe med 30-50% i samband med en ökning av kärlmotståndet 4 gånger. Upprepad försämring cerebral cirkulation kan uppstå efter 2-4 dagar eller 2-3 veckor efter CPR på bakgrunden av nästan fullständig återhämtning av funktionen hos CNS - posthypoxic syndrom av fördröjd encefalopati. Vid slutet av ett-x i början 2 dagar efter CPR kan vara en minskning i re-syresättning av blodet, förknippad med icke-specifika lesioner i lunga - respiratory distress syndrome (RDS) och utvecklingen av andningssvikt shuntodiffuzionnoy.

Komplikationer av postresusitativ sjukdom:

• under de första 2-3 dagarna efter hjärtrytmen i hjärnan, lungor, ökade blödande vävnader;
• 3-5 dagar efter parlamymala organers HLR-försämrade funktioner, utveckling av ett manifestat multisorgfel (PON);
• i senare termer - inflammatoriska och suppurationsprocesser. I den tidiga postresuscitation perioden (1-2 veckor) intensiv behandling
• utförs mot bakgrund av nedsatt medvetenhet (somnolenti, sopor, koma) IVL. Dess huvuduppgifter i denna period är stabilisering av hemodynamik och skydd av hjärnan mot aggression.

Återhämtning CGO och reologiska egenskaper hos blodet sker gemodilyutantami (albumin, protein, torr och nativt plasma reopoligljukin, saltlösningar, mera sällan polariserande blandning med insulin administrationshastighet av 1 lU per 2-5 g torr glukos). Proteinkoncentrationen i plasma bör vara under 65 g / I. Förbättrat gasutbyte åstadkommes genom reduktion av syrekapacitet av blodet (transfusion av röda blodkroppar), (är med en syrekoncentration i luftblandningen företrädesvis mindre än 50%) ventilatorn. När en säker återvinning av spontan andning och hemodynamisk stabilisering kan genomföra HBO, en kurs av dagliga behandlingar 5-10 0,5 ATI (1,5 ATA) och en platå av 30-40 min under skydd av antioxidantterapi (tokoferol, askorbinsyra, etc). Upprätthålla blodflödet är försedd med små doser av dopamin (1-3 ug / kg per minut lång) genom att utföra en underhållsterapi kardiotrofnoy (polariserande blandning Pananginum). Normalisering mikrocirkulationen tillgänglig effektiv anestesi för skador, autonom blockad administrering av trombocytaggregationshämmande medel (Curantylum 2 ZMG / kg, heparin 300 U / kg per dag), och vasodilatorer (Cavintonum till 2 ml dropp eller Trental 2-5mg / kg per dag dropp Sermion , aminofyllin, nikotinsyra, komplamin et al.).

Genom antihypoxisk (relanium 0,2-0,5mg / kg, barbiturater i mättnadsdosen av 15 mg / kg dag 1, en uppföljning - upp till 5 mg / kg GHB 70-150 mg / kg var 4-6 timmar , enkefaliner, opioider) och antioxidant (vitamin E - 50% oljelösning i en dos av 20-30 mg / kg starkt intramuskulärt dagligen, en kurs på 15-20 injektioner) terapi. Att stabilisera membraner normalisering cirkulatoriska intravenöst administrerade höga doser av prednison, metipred (10 till 30 mg / kg) bolus eller bråk under 1: a dagen.

Förebyggande posthypoxic hjärnödem: cranial hypotermi, administrerar diuretika, deksazona (0,5-1,5 mg / kg per dag), 5-10% albuminlösning.

Korrigering av HEO, CBS och energiutbyte utförs. Utföras avgiftningsterapi (infusionsterapi, hemosorbtion, plasmaferes indikering) för förebyggande av toxisk encefalopati och sekundär toxicitet (autotoksicheskogo) organskada. Dekontaminering av tarmarna med aminoglykosider. Tidig och effektiv antikonvulsiv och antipyretisk behandling hos unga barn förhindrar utvecklingen av post-hypoxisk encefalopati.

Det är nödvändigt att förebygga och behandla decubitus (behandling med kamferolja, kuriozinomplaceringar med nedsatt mikrocirkulation), sjukhusinfektion (aseptisk).

Vid snabb utgång av patienten från ett kritiskt tillstånd (i 1 till 2 timmar), bör behandlingskomplexet och dess varaktighet korrigeras beroende på de kliniska manifestationerna och förekomsten av postresusitiv sjukdom.

[3]

Behandling i sen efterårsupplivningsperiod

Terapi i den sena (subakutiva) postresuscitationperioden är långmånader och år. Dess huvudriktning är restaureringen av hjärnfunktionen. Behandlingen utförs tillsammans med neuropatologer.

• Minskade introduktionen av droger som reducerar metaboliska processer i hjärnan.
• Förskriva läkemedel som stimulerar metabolismen av cytokrom C av 0,25% (10-50 ml / dag av 0,25% lösning i 4-6 tekniker beroende på ålder) aktovegin, solkoseril (0,4-2. OG intravenöst 5 % glukoslösning i 6 timmar), piracetam (10-50 ml / dygn), cerebrolysin (5-15 ml / dag) för barn äldre dag intravenöst. I det följande utse encephabol, acefen, nootropil inuti långa.
• Efter 2-3 veckor efter HLR anges en primär (eller upprepad) kurs av HBO-terapi.
• Fortsätt införandet av antioxidanter, disaggreganter.
• Vitaminer av grupp B, C, multivitaminer.
• Antifungala läkemedel (diflukan, ankotil, kandizol), biologiska produkter. Uppsägning av antibiotikabehandling enligt indikationer.
• Membranstabilisatorer, fysioterapi, motionsterapi (LFK) och massage enligt indikationer.
• Allmän förstärkningsterapi: vitaminer, ATP, kreatinfosfat, biostimulerande medel, adaptogener för långa kurser.

De viktigaste skillnaderna mellan kardiopulmonell återupplivning hos barn och vuxna

Förutsättningar före anhållandet av cirkulationen

Bradykardi hos ett barn med andningssvårigheter är ett tecken på att blodcirkulationen stoppas. Vid nyfödda, spädbarn och småbarn utvecklas en bradykardi som svar på hypoxi, medan hos äldre barn utvecklas takykardi först. För nyfödda och barn med en hjärtfrekvens på mindre än 60 per minut och tecken på låg organperfusion, om det inte finns någon förbättring efter uppkomsten av artificiell andning, bör sluten hjärtmassage utföras.

Efter adekvat syre och ventilation är adrenalin det valfria läkemedlet.

BP måste mätas korrekt måttband, mätningen av invasivt blodtryck indikeras endast vid barnets extrema svårighetsgrad.

Eftersom blodtrycksindex beror på ålder, är det lätt att komma ihåg den nedre gränsen för normen enligt följande: mindre än 1 månad - 60 mm Hg. Artikel. 1 månad - 1 år - 70 mm Hg. Artikel. Mer än 1 år - 70 + 2 x ålder i år. Det är viktigt att notera att barnen kan upprätthålla tryck under lång tid tack vare kraftfulla kompensationsmekanismer (ökad hjärtfrekvens och perifer vaskulär motstånd). Omedelbart efter hypotension uppträder hjärtstopp och andning mycket snabbt. Därför, även före uppkomsten av hypotension, alla ansträngningar bör riktas till behandling av chock (manifestationer ökad hjärtfrekvens, kalla extremiteter, kapillär refill större än 2 s, svag perifer puls).

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Utrustning och yttre förhållanden

Utrustningens storlek, doseringen av drogerna och parametrarna för hjärt-lungupplösningen beror på ålder och kroppsvikt. Vid val av doser bör barnets ålder avrundas, till exempel vid 2 års ålder, föreskrivs en dos för ålder 2 år.

Hos nyfödda och barn ökar värmeöverföringen på grund av en större yta i förhållande till kroppsvikt och en liten mängd subkutant fett. Omgivningstemperaturen under och efter kardiopulmonell återupplivning bör vara konstant i intervallet från 36,5 ° C hos nyfödda till 35 ° C hos barn. Vid basal kroppstemperatur under 35 ° С blir HLR problematisk (i motsats till den positiva effekten av hypotermi i postresusansperioden).

[10], [11]

Andningsorganen

Barn har särdragen i strukturen i övre luftvägarna. Storleken på tungan i förhållande till munhålan är oproportionerligt stor. Larynx ligger högre och mer lutande framåt. Epiglottisen är lång. Den smalaste delen av luftröret befinner sig under stämsnorna vid nivån av cricoidbrosk, vilket gör det möjligt att använda rör utan manschett. Ett laryngoskopets raka blad gör det möjligt att bättre visualisera vokalslitsen, eftersom struphuvudet ligger mer ventralt och epiglottisen är mycket mobil.

Rytmförstörningar

Med asystol används inte atropin och artificiell implantering av rytmen.

FF och VT med instabil hemodynamik uppträder i 15-20% av fallen av cirkulationsstopp. Vasopressin är inte ordinerat. Vid användning av kardioversion bör utsläppshållfastheten vara 2-4 J / kg för en monofas defibrillator. Det rekommenderas att börja med 2 J / kg och öka så mycket som möjligt till 4 J / kg vid den tredje urladdningen, om det behövs.

Som statistiken visar, tillåter kardiopulmonell återupplivning hos barn att återvända till ett helt liv minst 1% av patienterna eller offer för olyckor.