Inflammatoriska myopatier - Diagnos

Diagnos av inflammatoriska myopatier

ESR kan vara förhöjt vid dermatomyosit och polymyosit (men inte vid inklusionskroppsmyosit). ESR förblir dock normalt hos nästan 50 % av patienterna med dermatomyosit och polymyosit. I allmänhet korrelerar inte ESR med svårighetsgraden av muskelsvaghet och kan inte användas som en indikator på behandlingseffektivitet. Kreatinfosfokinas (CPK)-nivåer är en känslig indikator på muskelskada vid dermatomyosit och polymyosit. Skelettmuskelspecifik (SM) CPK är vanligtvis förhöjt. CNS-specifika (CB) isoenzymnivåer kan dock också vara förhöjda, vilket är förknippat med den pågående muskelregenereringsprocessen. Andra enzymer, såsom aldolas och laktatdehydrogenas, är också förhöjda vid dermatomyosit och polymyosit, men CPK är en känsligare markör för muskeldegeneration och muskelmembranskada och är därför en mer tillförlitlig indikator på sjukdomsprogression och behandlingssvar. Serummyoglobin är också förhöjt vid dermatomyosit och polymyosit och kan användas för att mäta sjukdomsprogression och vägleda behandling. När serumenzymnivåerna inte korrelerar med klinisk status, särskilt efter immunsuppressiv behandling och plasmaferes, är kliniska egenskaper som muskelstyrka mer tillförlitliga indikatorer på sjukdomsprogression och behandlingssvar. Vid inklusionskroppsmyosit ligger serum-CPK vanligtvis inom normala gränser och är därför inte en bra indikator på behandlingssvar. Hos 20 % av patienterna med polymyosit detekteras antikroppar mot ctRNA-syntetas, främst mot histidyl-tRNA-syntetas (Jo-1-antikroppar), i serum. De detekteras särskilt ofta i kombination med polymyosit och inflammatorisk artrit och, i mindre utsträckning, med Raynauds fenomen. Andra antikroppar, såsom Mi2-antikroppar (mot kärnhelikas) eller SRP (signaligenkänningspartikel - antikroppar riktade mot en av komponenterna i cytoplasman), kan korrelera med sjukdomsprogressionshastigheten, men deras patogenetiska betydelse förblir oklar.

EMG-fynd vid inflammatoriska myopatier är viktiga men inte alltid specifika. Vid polymyosit och dermatomyosit är motoriska enhetspotentialer reducerade i amplitud och duration, och kortvariga polyfasiska motoriska enhetspotentialer förekommer vanligtvis, särskilt i de proximala musklerna. Dessutom kan dessa sjukdomar uppvisa ökat nålinsättningsrespons, flimmerpotentialer och positiva skarpa vågor. Liknande förändringar i form av kortvariga polyfasiska motoriska enhetspotentialer, flimmerpotentialer, positiva skarpa vågor och ökad elektrisk excitabilitet observeras också vid inklusionskroppsmyosit i både proximala och distala muskler, och dessa tecken är ofta asymmetriska. Ett blandat mönster av förändringar, kännetecknat av en kombination av kortvariga motoriska enhetspotentialer med låg amplitud som är karakteristiska för myopati och förlängda motoriska enhetspotentialer med hög amplitud som är karakteristiska för neurogen sjukdom, är karakteristiskt för inklusionskroppsmyosit. I vissa muskler kan EMG avslöja tecken som är karakteristiska för myopati, medan det i andra visar tecken som är karakteristiska för neurogen skada. Emellertid möjliggör inte EMG-förändringar i sig själva en tillförlitlig differentiering av inklusionskroppsmyosit från polymyosit och dermatomyosit.

Muskelbiopsi är av stor diagnostisk betydelse och möjliggör klargörande av arten och omfattningen av den inflammatoriska processen. Vid alla tre sjukdomarna upptäcks sådana tecken som är karakteristiska för myopati som variationer i muskelfibrernas diameter, förekomsten av nekrotiska och regenererande fibrer samt proliferation av bindväv. Vid dermatomyosit är perivaskulär inflammation med diffust spridda inflammatoriska celler i perimysiet särskilt uttalad, medan inflammatoriska förändringar i endomysiet är mindre uttalade. Koncentrationen av inflammatoriska lymfocyter (B- och CD4+-lymfocyter) är högst i de perivaskulära zonerna och minimal i endomysiet. Ett av de karakteristiska dragen vid dermatomyosit är att tecken på degeneration och regeneration upptäcks i endotelcellerna i intramuskulära kärl, och karakteristiska mikrotubulära inneslutningar upptäcks under ultrastrukturell undersökning. Vid dermatomyosit, men inte vid polymyosit och inklusionskroppsmyosit, upptäcks ofta perifascikulär atrofi av typ 1- och 2-fibrer.

Vid polymyosit är inflammatoriska celler också lokaliserade perivaskulärt, i perimysiet och endomysiet, men endomysiet är mer betydande involverat. Makrofager och CD8+ lymfocyter dominerar i infiltratet, och det finns endast ett litet antal B-lymfocyter som omger de icke-nekrotiska muskelfibrerna. Således finns det vid polymyosit färre B-lymfocyter och T-hjälpare i perimysiet och endomysiet än vid dermatomyosit, och det finns inga uttalade tecken på vaskulopati, endotelcellsskada eller perifascikulär atrofi. Vid polymyosit svarar patienter ofta inte på immunsuppressiv behandling, och upprepad muskelbiopsi avslöjar ofta histologiska tecken på myosit med inneslutningar.

Inklusionskroppsmyosit kan uppvisa kantiga fibrer och variationer i muskelfiberdiameter, och omfattningen av inflammatoriska förändringar kan också variera. Infiltrat i endomysiet liknar de som ses vid polymyosit med aktiverade CD8+ lymfocyter och makrofager, men utan B-lymfocyter. Förändringar i muskelfibrer vid inklusionskroppsmyosit skiljer sig dock från de som ses vid polymyosit. Inklusionskroppsmyosit visar cytoplasmatiska vakuoler omgivna av basofilt material i fibrerna. Ett spännande drag hos muskelpatologin vid inklusionskroppsmyosit är dess slående likhet med förändringar i hjärnan vid Alzheimers sjukdom. Eosinofila inklusioner finns ofta nära vakuolerna. Dessa är kongofila inklusioner som reagerar med antikroppar mot beta-amyloid, beta-amyloidprekursorprotein samt ubiquitin och apolipoprotein E. Parade veckade filament som reagerar med antikroppar mot hyperfosforylerat tau-protein, som i hjärnan vid Alzheimers sjukdom, finns också. Muskelbiopsier från patienter med ärftlig inklusionskroppsmyosit visar också vanligtvis kantade vakuoler och kongofili, även om ärftlig inklusionskroppsmyosit skiljer sig från sporadiska fall i immunreaktivitet mot fosforylerat tau-protein.

Det är viktigt att notera att muskelengagemang vid inklusionskroppsmyosit inte är specifikt. Kroniska dystrofier såsom okulofaryngeal dystrofi visar också cytoplasmatiska inneslutningar som färgas för amyloid och ubiquitin, och kantade vakuoler finns vid Welanders distala muskeldystrofi. Förekomsten av kantade vakuoler, inflammatoriska förändringar och typiska cytoplasmatiska och nukleära filamentösa inneslutningar kan också ses hos patienter med inklusionskroppsmyosit som har atypiska kliniska manifestationer. Fyra patienter har beskrivits, en med scapuloperonealt syndrom, en med postpoliomyelitliknande syndrom och två med samtidiga immunmedierade sjukdomar. Två av dem svarade på högdos kortikosteroider. Dessa rapporter indikerar att mycket återstår att lära om det kliniska spektrumet av inklusionskroppsmyosit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]