Hur behandlas trombotisk trombocytopenisk purpura?

Eftersom patogenesen för idiopatisk trombocytopen purpura är baserad på förstörelsen av autoantikroppsbelastade blodplättar av celler i det retikulohistiocytiska systemet, är huvudprinciperna för behandling av trombocytopen purpura:

• minskning av produktionen av autoantikroppar;
• nedsatt bindning av autoantikroppar till blodplättar;
• eliminering av förstörelse av antikroppskänsliga blodplättar av celler i det retikulohistiocytiska systemet.

Vid avsaknad av blödning från slemhinnorna, mild ekkymos efter blåmärken och ett trombocytantal på mer än 35 000/mm3 ^krävs vanligtvis inte behandling. Patienter bör undvika kontaktsporter. Menstruerande flickor har nytta av långverkande progesteronpreparat (Depo-Provera och andra) för att fördröja menstruationen i flera månader för att förhindra intensiv livmoderblödning.

Glukokortikoider

Verkningsmekanism

• Hämning av fagocytos av trombocyter med antikroppar fixerade på deras yta i mjälten.
• Störning av antikroppsproduktionen.
• Nedsatt bindning av autoantikroppar till antigen.

Indikationer

Blödning från slemhinnor; markant purpura och rikliga hematom vid kontusioner, särskilt på huvud och hals; progressiv purpura; trombocytopeni i mer än 3 veckor; återkommande trombocytopeni; trombocytantal lägre än 20 000/mm3 ^hos primära patienter med minimal purpura.

Administreringsmetoder

• Standarddoser av orala kortikosteroider är prednisolon 1–2 mg/kg per dag eller 60 mg/ ^m2 per dag i 21 dagar med gradvis utsättning. Dosen minskas oavsett trombocytantal, remission bedöms i slutet av kuren. Vid avsaknad av remission eller minskning av trombocytantalet efter uppnådda normala värden, fortsätter inte glukokortikoidverkan. Vid avsaknad av ett fullständigt hematologiskt svar under en standardkur med kortikosteroider, sätts prednisolon ut i en "intermittent kur" (varannan dag efter uppehåll, 5 mg). Det är möjligt att upprepa kortikosteroidkuren efter 4 veckor. Långvarig användning av kortikosteroider vid idiopatisk trombocytopen purpura är oönskad, eftersom det kan leda till hämning av trombopoiesen.
• Höga doser av orala kortikosteroider 4–8 mg/kg per dag i 7 dagar eller 10–30 mg/kg per dag av metylprednisolon i 3–7 dagar med snabb utsättning av läkemedlet. Efter en vecka upprepas kurerna (2–3 kurer).
• Höga doser parenterala kortikosteroider 10–30 mg/kg per dag metylprednisolon eller solumedrol 500 mg/ ^m2 per dag intravenöst i 3–7 dagar i svåra fall för snabbare lindring av hemorragiskt syndrom. Om ytterligare behandling är nödvändig överförs patienten till vanliga orala doser.
• För steroidresistenta patienter med idiopatisk trombocytopen purpura är "pulsbehandling" med dexametason möjlig - 6 cykler med 0,5 mg/kg per dag (maximalt 40 mg/dag) i 4 dagar var 28:e dag, oralt.

Effektiviteten av att ta kortikosteroider är enligt olika författare 50-80%. Biverkningar vid användning: symtom på hyperkorticism, magsår, hyperglykemi, hypertoni, ökad risk för infektion, myopati, hypokalemi, steroidpsykos, äggstocksdysfunktion hos flickor, tillväxthämning.

Intravenöst immunglobulin

Verkningsmekanism:

• reversibel blockad av makrofag Fc-receptorer;
• hämmande av autoantikroppssyntes av B-lymfocyter;
• skydd av blodplättar och/eller megakaryocyter från antikroppar;
• modulering av hjälpar- och suppressoraktivitet hos T-lymfocyter;
• undertryckande av komplementberoende vävnadsskada;
• återhämtning från ihållande virusinfektioner genom införande av specifika antikroppar.

Indikationer för akut idiopatisk trombocytopen purpura:

• om möjligt - första linjens insats;
• neonatal symtomatisk immun trombocytopeni;
• barn under 2 år som är resistenta mot effekterna av kortikosteroider.

Moderna intravenösa immunglobulin (IVIG)-preparat måste uppfylla WHO:s krav från 1982: minst 1000 enheter blod, minst 90 % immunglobuliner G, nativt immunglobulin G (hög aktivitet av Fc-fragmentet), normal uppdelning av immunglobuliner G i underklasser, fysiologisk halveringstid. Dessutom måste IVIG ha låg antikomplementär aktivitet och dubbel virusinaktivering (rent immunglobulin G).

Intravenösa immunglobulinpreparat godkända för användning

Klar att äta	I form av koncentrat
Humant immunglobulin normalt (intraglobin) (Biotest, Tyskland), humant immunglobulin normalt för intravenös administrering (imbio-gam) (IMBIO, Ryssland), (octagam) (Octapharma, Schweiz), IG VIENNA NIV (Kedrion, Italien)	Immunglobulin (Biochemie, Österrike), sandoglobulin (Sandoz, Schweiz), normalt humant immunglobulin (Endobulin S/D) (Österrike), (Biaven BH (Pharma Biajini, Italien), (Venoglobulin) (Paster Merieux, Frankrike), normalt humant immunglobulin (Gabriglobin) (Ivanovskaya SPK, Ryssland)

Jämförande egenskaper hos intravenösa immunoglobulinpreparat

	IG Wien	Humant immunglobulin normalt (oktagam)	Humant normalt immunglobulin (intraglobin)	Sandoglobulin
IgG, mg/ml	49-51	51-53	41-42	45-47
Fc-integrerade molekyler, %	98-101	99-102	68-87	81-88
IgA, mg/ml	0-0,015	0,05–0,1	1,5–2,0	0,5–0,75
IgM, mg/ml	0	0,01–0,02	0,06–0,08	0,01–0,02
Stabilisator	Maltos	Maltos	Glukos	Sackaros
CMV-antikroppstiter, U/ml	50,0	22,0–23,0	12.0	Mer än 10,0

Intravenös administrering av immunglobulin

• Vid akut idiopatisk trombocytopen purpura - en total dos på 1-2 g/kg per kur enligt schemat: 400 mg/kg per dag i 5 dagar eller 1 g/kg per dag i 1-2 dagar. Barn under 2 år tolererar ett 5-dagars protokoll med läkemedel av första och andra generationen bättre.
• Vid kronisk idiopatisk trombocytopen purpura - initial dos 1 g/kg per dag i 1-2 dagar, därefter enstaka infusioner med en dos på 0,4-1 g/kg, beroende på svaret, för att upprätthålla en säker trombocytnivå (mer än 30 000/mm3 ⁾. Användning av IVIG är användbar i kombination med alternerande kortikosteroidkurer.

Svarsfrekvensen hos patienter med akut idiopatisk trombocytopen purpura förekommer i 80–96,5 % av fallen. Jämfört med användning av kortikosteroider ökar trombocytantalet snabbare under blödningsepisoder av jämförbar varaktighet. Cirka 65 % av barn med idiopatisk trombocytopen purpura resistenta mot kortikosteroider uppnår långvarig remission efter en IVIG-kur.

Biverkningar av IVIG-läkemedel:

• anafylaktiska reaktioner (hos patienter med reducerade IgA-nivåer);
• huvudvärk (20 % av fallen);
• feber med frossa (1–3 % av fallen);
• hemolytisk anemi med positivt Coombs-test.

Ett fall av aseptisk hjärnhinneinflammation efter IVIG-infusion, såväl som infektion av IVIG-mottagare (Gammaguard "Baxter") med hepatit C-virus, har beskrivits i den vetenskapliga litteraturen, men sedan 1994, efter förbättringen av läkemedelsproduktionstekniken, har sådana situationer inte längre förekommit.

Profylaktisk administrering av paracetamol (10–15 mg/kg var 4:e timme) och difenhydramin (difenhydramin) (1 mg/kg var 6–8:e timme) minskar frekvensen och svårighetsgraden av feber med frossa, och intravenös administrering av dexametason i en dos av 0,15–0,3 mg/kg hjälper till att lindra huvudvärk under IVIG-infusioner.

Kombinerad användning av glukokortikoider och intravenöst immunglobulin

Indikationer:

• blödning från slemhinnor;
• omfattande petekier, purpura och ekkymos;
• symtom och/eller tecken på inre blödningar, särskilt intrakraniell blödning.

Kombinerad användning orsakar en snabbare ökning av trombocytantalet än med båda läkemedlen var för sig. Det används vid livshotande blödningar och som förberedelse inför operation. I akuta fall kan metylprednisolon 30 mg/kg per dag i 3 dagar eller solumedrol 500 mg/m² ^användas som glukokortikoid.

Anti-RhD-immunglobuliner

Verkningsmekanism:

• blockad av makrofag Fc-receptorer av antikroppsbelastade erytrocyter;
• hämning av bildandet av antitrombocytantikroppar;
• immunmodulerande effekt.

Användningsvillkor för idiopatisk trombocytopen purpura - RhD-positiva patienter som inte genomgått splenektomering.

Anti-RhD immunglobulinpreparat: WinRho (Winnipeg, Manitoba, Kanada), NABI (Boca Ration, FL, USA), Partogamma (Biagini, Pisa, Italien), Resogam (Genteon Pharma, Tyskland).

Administreringssätt:

• Den optimala dosen är 50 mcg/kg per kur i form av en enstaka intravenös infusion eller fraktionerad intramuskulär administrering under 2–5 dagar;
• Om koncentrationen av hemoglobin i patientens blod är mindre än 100 g/l är dosen av läkemedlet 25–40 mcg/kg per kur, om hemoglobinet är 100 g/l – 40–80–100 mcg/kur;
• Upprepade kurer med anti-D-immunglobulin med 3–8 veckors intervall för att bibehålla trombocytantalet över 30 000/ ^mm3.

Trombocytantalet och hemoglobinnivån övervakas 3–4 dagar efter behandlingsstart. Avsaknad av hematologiskt svar på den första kuren med anti-D-immunglobulin är inte en kontraindikation för en andra kur, eftersom 25 % av patienterna som inte svarade på behandlingen uppnår ett hematologiskt svar vid upprepad administrering av läkemedlet. Bland patienter som är resistenta mot kortikosteroider uppnår 64 % remission efter en kur med anti-D-immunglobulin. En signifikant ökning av trombocytantalet noteras 48 timmar efter att läkemedlet administrerats, så det rekommenderas inte för användning i livshotande situationer.

Biverkningar:

• influensaliknande syndrom (feber, frossa, huvudvärk);
• en minskning av hemoglobin- och hematokritnivåerna på grund av hemolys, bekräftad av ett positivt Coombs-test.

Inga fall av virusinfektion har rapporterats vid användning av anti-D-immunglobulinpreparat. Akuta allergiska reaktioner är osannolika. IgE-medierade och immunkomplexinducerade allergiska reaktioner har beskrivits. Allergiska reaktioner har inte beskrivits hos patienter med IgA-brist. Hemolys är vanligtvis extravaskulär. I de få fall av intravaskulär hemolys som beskrivits utvecklades ingen kronisk njursvikt. Den genomsnittliga minskningen av hemoglobinnivån är 5–20 g/l och är kortvarig (1–2 veckor).

Användning av anti-RhD-immunoglobulin är säkert, bekvämt, billigt och effektivt hos 79–90 % av patienterna med kronisk idiopatisk trombocytopen purpura, och hos barn oftare än hos vuxna.

Verkningsmekanism för glukokortikoider, intravenöst immunglobulin och anti-D-immunglobulin

Effekt	Kortikosteroider	Intravenöst immunglobulin	Anti-D-immunglobulin
Ökande kapillärresistans	+	-	-
Retikuloendotelial blockering	+/-	+	+
Bindning av antikroppar till blodplättar	+	+/-	-
FcR-bindningsstörning	+	+	+/-
T-lymfocytundertryckning	+	+	-
Syntes av immunoglobuliner	Det ökar	Det ökar	Normal/ökar
Cytokinproduktion	Det ökar	Det ökar	Norm

Interferon alfa

Interferon-alfa-2b kan användas vid behandling av patienter med kronisk idiopatisk trombocytopen purpura som är resistenta mot kortikosteroider. Hematologiskt svar uppnås hos 72 % av patienterna, inklusive 33 % som inte svarade på kortikosteroider.

Verkningsmekanism vid idiopatisk trombocytopen purpura: hämning av autoantikroppsproduktion på grund av den hämmande effekten av interferon-alfa-2b på produktionen av immunoglobuliner av B-lymfocyter.

Administreringsregim: 0,5-2x10⁶ ^U, beroende på ålder, subkutant eller intramuskulärt 3 gånger i veckan (vanligtvis måndag-onsdag-fredag) i 1-1,5 månader. Hematologiskt svar observeras på 7-39 dagen från behandlingsstart. Vid avsaknad av hematologiskt svar avbryts behandlingen, om sådant finns fortsätter den i upp till 3 månader. Efter avslutad kur avbryts läkemedlet eller förskrivs i en underhållsdos med en minskning av administreringsfrekvensen till 1-2 gånger i veckan (väljs individuellt). Vid återfall av sjukdomen (vanligtvis 2-8 veckor efter avslutad användning) indikeras en upprepad kur, som har samma effektivitet. Varaktigheten av underhållsbehandling med interferon-alfa-2b vid hematologiskt svar har inte fastställts.

Biverkningar: influensaliknande syndrom (feber, frossa, huvudvärk, muskelvärk), smärta och rodnad vid injektionsstället, levertoxicitet, hämning av myelopoiesen (vid doser över 2x10⁶ ^U ), depression hos ungdomar.

För att minska svårighetsgraden av biverkningar (influensaliknande syndrom) rekommenderas profylaktisk administrering av paracetamol före den första administreringen av läkemedlet.

Danazol

Danazol är en syntetisk androgen med svag viriliserande aktivitet och immunmodulerande effekt (återställande av T-suppressorfunktionen).

Verkningsmekanism för danazol vid idiopatisk trombocytopen purpura:

• modulerar uttrycket av Fc-gamma-receptorer på mononukleära fagocyter och förhindrar förstörelse av antikroppsbelastade blodplättar;
• hämmar produktionen av autoantikroppar;
• har synergi med kortikosteroider, främjar frisättningen av steroider från deras bindningar med globuliner och ökar deras tillgång till vävnader.

Administreringssätt:

10–20 mg/kg per dag oralt (300–400 mg/m² ⁾ i 2–3 doser i 3 månader eller mer för att stabilisera effekten.

Biverkningar:

Akne, hirsutism, viktökning, levertoxicitet.

Hematologiskt svar förekommer hos ungefär hälften av barnen med kronisk idiopatisk trombocytopen purpura, inklusive de som är resistenta mot kortikosteroider. Behandlingseffekten ökar efter splenektomi. Svaret är ofullständigt i de flesta fall.

Vinkristin

Vinkristin används i en dos av 0,02 mg/kg (maximalt 2 mg) intravenöst, varje vecka, totalt 4 administreringar.

Vinblastin

Vinblastin administreras i en dos av 0,1 mg/kg (maximalt 10 mg) intravenöst, varje vecka, totalt 4 administreringar.

När vinkristin och vinblastin är effektiva ökar trombocytantalet snabbt, ofta till normala nivåer. De flesta barn behöver upprepade doser med 2 till 3 veckors intervall för att upprätthålla säkra trombocytantal. Om ingen respons uppnås inom 4 veckor är ingen ytterligare användning indicerad.

Fullständig hematologisk remission inom 0,5–4 år har beskrivits hos cirka 10 % av patienterna, och ett övergående svar hos hälften.

Biverkningar: perifer neuropati, leukopeni, alopeci, förstoppning, nekros vid inträde i subkutan vävnad.

Cyklofosfamid

Cyklofosfamid (cyklofosfamid) används som ett immunsuppressivt medel. Det hematologiska svaret hos patienter med kronisk idiopatisk trombocytopen purpura under behandling når 60–80 % och varar längre jämfört med andra läkemedel. Fullständigt hematologiskt svar efter avslutad behandling inträffar i 20–40 % av fallen. De bästa resultaten visas hos splenektomerade patienter med kort sjukdomstid.

Verkningsmekanismen är att hämma proliferationen av lymfocytkloner involverade i immunsvaret.

Administreringsregim: 1–2 mcg/kg per dag, oralt. Hematologiskt svar uppnås 2–10 veckor efter behandlingsstart.

Biverkningar: hämning av myelopoiesen, alopeci, levertoxicitet, hemorragisk cystit, leukemi (avlägsen komplikation).

Azatioprin

Hos patienter med autoimmuna sjukdomar används azatioprin som ett immunsuppressivt medel. En ökning av trombocytantalet observeras hos 50 % av patienterna med idiopatisk trombocytopen purpura, och ett fullständigt hematologiskt svar observeras hos 10–20 %.

Administreringsregim: 1–5 mg/kg per dag (200–400 mg). Tills maximal respons uppnås kan behandlingstiden vara 3–6 månader. Eftersom sjukdomen återkommer efter avslutad läkemedelsanvändning är underhållsbehandling nödvändig.

Biverkningar: anorexi, illamående, kräkningar, måttlig neutropeni, lymfom (avlägsen komplikation).

Fördelen med detta läkemedel hos barn är en lägre incidens av tumörutveckling jämfört med cyklofosfamid (cyklofosfamid).

Ciklosporin

Ciklosporin (ciklosporin A) är ett icke-steroidalt immunsuppressivt medel som hämmar cellulär immunitet. Läkemedlet verkar på aktiverade T-lymfocyt-effektorer och hämmar produktionen av cytokiner (interleukin-2, interferon-gamma, tumörnekrosfaktor).

Administreringsregim: oralt i en dos av 5 mg/kg per dag i flera månader. Hematologiskt svar observeras 2–4 veckor efter administreringsstart i form av en viss stabilisering av kliniska och hematologiska parametrar, en minskning av nivån av antitrombocytantikroppar. Återfall av sjukdomen inträffar omedelbart efter utsättning av läkemedlet.

Biverkningar: hypomagnesemi, hypertoni, lever- och njurtoxicitet, sekundära tumörer (avlägsna komplikationer). Biverkningarnas svårighetsgrad och den ofullständiga effekten som orsakas av användningen av ciklosporin gör dess användning vid idiopatisk trombocytopen purpura oönskad.

Trombocyttransfusioner

Trombocyttransfusion är indicerad vid utveckling av neurologiska symtom som indikerar möjligheten till intrakraniell blödning, såväl som vid kirurgiska ingrepp hos patienter med djup trombocytopeni som är resistenta mot konservativ behandling. Även om livslängden för blodplättar är kort kan trombocyttransfusioner ha en tillfällig hemostatisk effekt. Samtidigt är rädslan för att öka varaktigheten av idiopatisk trombocytopen purpura på grund av risken för sensibilisering endast teoretisk. Trombocyttransfusioner används hos patienter med högrisk idiopatisk trombocytopen purpura med en positiv klinisk effekt. Transfusion av trombocytkoncentrat utförs fraktionerat med 1-2 doser per timme eller 6-8 doser var 4-6:e timme tills ett kliniskt och hematologiskt svar uppnås. Effekten av transfusion förstärks genom preliminär administrering av IVIG.

Splenektomi

Vid utebliven effekt av konservativ behandling av trombocytopen purpura, förekomst av djup trombocytopeni, hemorragiskt syndrom och risk för livshotande blödning, rekommenderas patienter att genomgå splenektomi. Frågan om kirurgi avgörs individuellt i varje enskilt fall.

Indikationer för splenektomi:

• svår akut idiopatisk trombocytopen purpura med livshotande blödning i avsaknad av svar på läkemedelsbehandling;
• sjukdomsvaraktighet längre än 12 månader, trombocytopeni mindre än 10 000/mm3 ^och blödningshistoria;
• kronisk idiopatisk trombocytopen purpura med tecken på blödning och ett ihållande trombocytantal på mindre än 30 000/mm3 ⁱ avsaknad av behandlingssvar under flera år.

Hos patienter med en aktiv livsstil och frekventa skador kan splenektomi utföras tidigare.

På grund av risken att utveckla generaliserade infektioner efter operation utförs splenektomi endast när det finns tydliga indikationer. Kirurgi är sällan nödvändig inom 2 år efter diagnos, eftersom trombocytopeni tolereras väl och lätt kontrolleras med kortikosteroider och IVIG. Spontan återhämtning av trombocytantalet kan ske efter 4–5 år, så en mycket försiktig inställning till att utföra kirurgi är nödvändig. Hos barn med kronisk idiopatisk trombocytopen purpura observeras spontan remission i 10–30 % av fallen flera månader eller år efter diagnos, men mycket sällan hos vuxna.

Förberedelser inför splenektomi inkluderar administrering av kortikosteroider, IVIG eller anti-D-immunoglobulin. Kortikosteroider ges i full dos dagen före, på operationsdagen och i flera dagar efter operationen, eftersom de flesta patienter har binjurebarksvikt på grund av tidigare kortikosteroidanvändning. Om aktiv blödning uppstår omedelbart före operationen kan transfusioner av trombocyter och röda blodkroppar samt metylprednisolon (solumedrol) 500 mg/m2 ^dagligen krävas. Före planerad kirurgi är ultraljud av buken obligatoriskt för att upptäcka ytterligare mjältar (15 % av fallen), och i kontroversiella fall krävs radioisotopskanning.

Fullständig och långsiktig återhämtning av trombocytantalet efter splenektomi sker hos cirka 50 % av patienterna. Ett bra prognostiskt tecken är svaret på kortikosteroider och IVIG före operationen (splenektomi är 80–90 % effektivt), samt avsaknaden av trombocythämmande antikroppar efter operationen. 25 % av barn som har genomgått splenektomi uppnår inte ett kliniskt och hematologiskt svar och kräver ytterligare behandling.

Företrädesvis utförs operationen laparoskopiskt (möjligen hos 90 % av patienterna), vilket gör det möjligt att minska volymen av kirurgiska ingrepp, graden av kirurgisk blodförlust, ge patienten en snabbare återgång till aktivt liv och förkorta sjukhusvistelsen. Det postoperativa ärret är cirka 1 cm långt och orsakar inte obehag.

Incidensen av dödliga bakterieinfektioner i den sena postoperativa perioden, särskilt hos barn som genomgått splenektomi före 5 års ålder, är 1:300 patienter per år. De flesta av dem inträffar inom 2 år efter operationen. De främsta orsakerna inkluderar pneumokock- och meningokockinfektioner, som utvecklas som fulminant sepsis med DIC och blödningar i binjurarna. Därför rekommenderas det senast två veckor före operationen att administrera pneumokock-, meningokock- och Haemophilus influenzae -vacciner samt långvarig, minst 2 års, profylaktisk administrering av bensylpenicillin efter splenektomi. Vissa författare föreslår att administreringen begränsas till bicillin-5 (bensatinbensylpenicillin + bensylpenicillinprokain) varje månad i 6 månader efter operationen.

Ett möjligt alternativ till splenektomi är endovaskulär ocklusion av mjälten, vilket också kan utföras på patienter med djup trombocytopeni. För att uppnå en stabil klinisk och hematologisk effekt är en stegvis exklusion av 90-95% av organparenkymet nödvändig. Kroppens immunologiska reaktivitet efter endovaskulär ocklusion av mjälten bevaras tack vare funktionen hos 2-5% av mjältvävnaden, som upprätthåller blodförsörjningen tack vare kollateraler, vilket är viktigt inom pediatrisk praxis. Det är möjligt att använda proximal endovaskulär ocklusion av mjälten flera dagar före splenektomi för att minska risken för kirurgi.

Plasmaferes

Hos patienter med ihållande trombocytopeni och livshotande blödning trots medicinsk intervention och splenektomi kan reinfusion av plasma som passerat genom protein A-kolonner användas för att snabbt avlägsna trombocythämmande antikroppar. Hos patienter med svår idiopatisk trombocytopen purpura accelererar detta elimineringen av cirkulerande trombocythämmande faktor.

Behandling av barn med livshotande blödningar:

• trombocyttransfusioner;
• solumedrol 500 mg/m2 ^per dag intravenöst i 3 doser;
• intravenöst immunglobulin 2 g/kg per kur;
• omedelbar splenektomi.

Dessa åtgärder kan utföras individuellt eller i kombination beroende på svårighetsgrad och respons på behandlingen.

Prognos hos barn med idiopatisk trombocytopen purpura

• Hos 70-80% av patienterna sker remission inom 6 månader, hos 50% - inom 1 månad från sjukdomsdebut.
• Uppkomsten av spontan remission efter ett års sjukdom är okarakteristisk, men kan noteras även efter flera år.
• Sjukdomens prognos beror inte på kön, svårighetsgraden av det initiala tillståndet och detektion av eosinofili i benmärgen.
• När orsaken till idiopatisk trombocytopen purpura har identifierats beror prognosen på dess eliminering.
• Cirka 50–60 % av patienterna med kronisk idiopatisk trombocytopen purpura stabiliseras utan behandling eller splenektomi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]