Hur behandlas juvenil systemisk sklerodermi?

Läkemedelsfri behandling av systemisk sklerodermi

Patienter ordineras fysioterapi, massage och träningsterapi, vilket hjälper till att upprätthålla det muskuloskeletala systemets funktionella kapacitet, stärka musklerna, utöka rörelseomfånget i lederna och förhindra utveckling av flexionskontrakturer.

Läkemedelsbehandling av systemisk sklerodermi

Glukokortikosteroider, cytotoxiska medel och antifibrotiska läkemedel används som grundbehandling.

Medel med glukokortikosteroidaktivitet

Vid kliniska och laboratoriemässiga tecken på inflammatorisk och immunologisk aktivitet i den tidiga fasen av systemisk sklerodermi indikeras glukokortikosteroider - prednisolon eller metylprednisolon i genomsnittliga doser på 15-30 mg/dag, följt av minskning vid uppnådd terapeutisk effekt och fullständig utsättning. Glukokortikosteroider hjälper till att stabilisera hudprocesser, lindra manifestationer av artrit, aktiv myosit, serosit, alveolit. Vid svår fibros, i det sena skedet av sjukdomen, är glukokortikosteroider inte bara ineffektiva, utan intensifierar också sklerotiska processer.

Det finns enstaka rapporter om effektiviteten av pulsbehandling med glukokortikosteroider vid systemisk sklerodermi vid behandling av pulmonell hypertension orsakad av pulmonell kärlsjukdom i frånvaro av trombos och interstitiell skada.

Cytotoxiska medel

Cyklofosfamid är ett cytotoxiskt läkemedel från gruppen alkylerande medel, det läkemedel som föredras för behandling av interstitiell lungsjukdom, en diffus form av juvenil systemisk sklerodermi med ett snabbt progressivt förlopp.

Olika behandlingsregimer för cyklofosfamid hos vuxna har föreslagits, vars effektivitet har bevisats i retrospektiva studier.

• Pulsbehandling (intravenös administrering av läkemedlet i megadoser): en gång i månaden i 6 månader, sedan med positiv dynamik i lungfunktionstester - en gång varannan månad, om positiv dynamik bibehålls - en gång var tredje månad.
• Administrering av cyklofosfamid kombineras med daglig oral administrering av glukokortikosteroider i en dos av 0,5-0,8 mg/kg i 8 veckor, därefter reduceras dosen till 0,3 mg/kg i 12-18 månader; pulsbehandling med cyklofosfamid varar minst 2 år.
• Cyklofosfamid i en dos av 750 mg (IV-dropp) i kombination med metylprednisolon i en dos av 125 mg per infusion, vilket administreras en gång var tredje vecka i 6 månader.
• Cyklofosfamid oralt med 1–2 mg/kg per dag i kombination med prednisolon oralt med 40 mg/dag varannan dag är erkänt som en lovande metod för att behandla de initiala stadierna av interstitiell lungsjukdom vid systemisk sklerodermi.

Båda behandlingarna med cyklofosfamidpulsbehandling är förknippade med allvarliga biverkningar: leukopeni, anemi, levertoxicitet, hemorragisk cystit, håravfall, illamående, kräkningar.

Metotrexat är effektivt vid behandling av tidig (<3 år från sjukdomsdebut) diffus systemisk sklerodermi med subkutan administrering och oral administrering. Metotrexat är indicerat för allvarliga led- och muskelskador, periartikulära kontrakturer och utbredda hudlesioner. Det påverkar inte viscerala lesioner. Metotrexat förskrivs i en dos av 10 mg/m2 ^{en gång} i veckan tillsammans med folsyra i en standarddos (dagligen, förutom dagen för metotrexatintag).

Initialt kombineras metotrexatbehandling med glukokortikosteroider i en dos på 0,5 mg/kg per dag i 6–8 veckor, med en dosreduktion till en underhållsdos på 0,1–0,25 mg/kg i 12–18 månader, följt av fullständigt utsättande. Metotrexat bör förskrivas med försiktighet till barn med kroniska infektionsfokus, och läkemedlet bör sättas ut tillfälligt om interkurrenta sjukdomar uppstår. Metotrexatbehandling utförs i minst 2 år. Det är nödvändigt att övervaka behandlingens säkerhet genom att övervaka hemogram och biokemiska parametrar för leverfunktionen kvartalsvis.

Det finns bevis för större effektivitet av metotrexat som används hos barn i höga doser – 20–25 mg/m² ^per vecka intramuskulärt eller subkutant.

Ciklosporin används vid behandling av systemisk sklerodermi, men potentiell nefrotoxicitet begränsar den utbredda användningen av läkemedlet i klinisk praxis, eftersom det kräver noggrann övervakning av njurfunktion och blodtryck.

Ciklosporin i en dos på 2–3 mg/dag har en positiv effekt på hudförändringar vid systemisk sklerodermi utan att påverka de inre organens tillstånd.

Det finns enstaka rapporter om ciklosporins effektivitet vid behandling av progressiv interstitiell lungsjukdom vid systemisk skleros när cyklofosfamid är ineffektivt.

Azatioprin i kombination med låga doser glukokortikosteroider kan användas vid behandling av interstitiell lungsjukdom vid systemisk skleros, vilket leder till stabilisering av lungfunktionen och förbättring av tillståndet hos patienter med systemisk skleros. Detta har visats i pilotstudier.

Antifibrotisk behandling för systemisk sklerodermi

Penicillamin är det mest använda läkemedlet i denna grupp vid behandling av systemisk sklerodermi. Det stör kollagensyntesen, bryter ner tvärbindningar mellan nybildade tropokollagenmolekyler, främjar dess eliminering från kroppen och hämmar fibroblastfunktionen. Läkemedlet förskrivs initialt i små doser på i genomsnitt 3 mg/kg per dag, och om det tolereras väl ökas dosen gradvis till 8–10 mg/kg per dag (250–375 mg/dag), vilket patienten tar i 3–5 år. Den antifibrotiska effekten av penicillamin uppnås långsamt, med en uttalad klinisk effekt som observeras 6 månader efter behandlingsstart. Vid snabbt progredierande sklerodermi, diffus hudinduration och fibros i inre organ kombineras penicillamin med glukokortikosteroider i en dos av 0,5 g/kg i 8 veckor. Därefter minskas dosen av glukokortikosteroider gradvis tills behandlingen avbryts helt efter 12–18 månader.

Fördelarna med behandling med höga doser av penicillamin har inte bekräftats. Läkemedlet tolereras vanligtvis väl av patienter i medelstora doser, men om biverkningar uppstår (dyspeptiska störningar, aftös stomatit, hudutslag, nefropati, eosinofili, cytopeni, etc.) är det nödvändigt att minska dosen eller sluta ta det.

Andra läkemedel

Effektiviteten av kolchicin, såväl som α- och g-interferoner, som tidigare användes som antifibrotiska läkemedel, har inte bekräftats i öppna studier, vilket inte tillåter att de rekommenderas för användning.

Korrigering av mikrocirkulationsstörningar

Läkemedel från olika grupper används - vasodilatorer, aggregationsmedel, vid behov - antikoagulantia. Indikationer för användning - Raynauds syndrom och dess komplikationer (ischemi, nekros), pulmonell, renal hypertension.

• Kalciumkanalblockerare leder till en måttlig men tillförlitlig minskning av frekvensen och svårighetsgraden av vasospasmattacker. Dosen av kalciumkanalblockerare hos barn väljs med hänsyn till individuell tolerans, barnets ålder och vikt. Kortverkande läkemedel - nifedipin, depotläkemedel - nifedipin (corinfar retard), amlodipin (norvasc), vars administrering är att föredra.
• ACE-hämmare (angiotensinkonverterande enzym) - kaptopril, enalapril - förskrivs till patienter med äkta sklerodermi i njurarna, åtföljd av svår vasokonstriktion och arteriell hypertoni. Hos vuxna används kaptopril i en dos på 12,5–50 mg 3 gånger dagligen, enalapril i en dos på 10–40 mg per dag.
• Den selektiva serotoninåterupptagshämmaren ketanserin i en dos på 60–120 mg/dag har visat effekt vid behandling av Raynauds syndrom i placebokontrollerade studier på vuxna.
• Angiotensin II-receptorantagonister - losartan 25-100 mg per dag. En pilotstudie jämförde effekten av losartan (50 mg/dag) och nifedipin (40 mg/dag) i 12 veckor för behandling av sekundärt Raynauds syndrom vid systemisk sklerodermi. En minskning av svårighetsgraden av vasospasmattacker noterades dessutom med losartanbehandling jämfört med nifedipinbehandling, och en minskning av attackfrekvensen noterades endast med losartanbehandling. Det används för långtidsbehandling.
• Sympatolytika, särskilt prazosin, ger en tillfällig effekt som försvinner efter några veckor.
• I klinisk praxis används pentoxifyllin (Trental) i stor utsträckning i höga doser (hos vuxna - upp till 400 mg 3 gånger per dag), men det finns inga kontrollerade studier som utvärderar resultaten av dess användning.

Lågmolekylära hepariner används för att behandla svår Raynauds syndrom. Effekten inträder efter 4 veckors behandling.

Under senare år har den syntetiska analogen av prostaglandin E1 alprostadil (IV 0,1–0,4 mcg/kg per min) och iloprost (IV 0,5–2 ng/kg per min) använts för att behandla allvarliga ischemiska komplikationer hos patienter med systemisk sklerodermi, vilket möjliggör en snabb förbättring av patienternas tillstånd. Behandlingen består av i genomsnitt 7–10 infusioner.

Lokal behandling av systemisk sklerodermi

Utvärtes appliceras en 20-30% dimetylsulfoxidlösning med tillsats av vasodilatorer och antiinflammatoriska medel på de drabbade hudområdena. Fonofores används för att administrera läkemedlen. Applicera salvor som innehåller kortikosteroider - metylprednisolonaceponat (advantan), mometason (elocom); vasotropa läkemedel - heparinsalva, troxerutin (troxevasin); medel för att förbättra vävnadstrofism - kondroitinsulfat (kondroxid), aktovegin, solkoseryl, kontraktubex, etc.

Kirurgisk behandling av systemisk sklerodermi

Kirurgisk behandling används praktiskt taget inte hos barn.

Indikationer för specialistkonsultation

Om sklerodermiskador är lokaliserade på huvud och ansikte behöver patienterna konsultera en ögonläkare (spaltlampaundersökning) och en neurolog.

Indikationer för sjukhusvistelse

• Nydiagnostiserad juvenil systemisk sklerodermi för en fullständig undersökning och val av behandling.
• Behovet av att övervaka barnets tillstånd och kontrollera behandlingen, bedöma dess effektivitet och tolerans.
• Uppkomsten av tecken på sjukdomsprogression och behovet av att justera behandlingen.

Prognos

Livsprognosen för barn med systemisk sklerodermi är betydligt mer gynnsam än för vuxna. Dödligheten hos barn med systemisk sklerodermi under 14 år är endast 0,04 per 1 000 000 invånare per år. Femårsöverlevnaden för barn med systemisk sklerodermi är 95 %. Dödsorsakerna är progressiv hjärt-lunginsufficiens, sklerodermisk njurkris. Bildning av uttalade kosmetiska defekter, funktionsnedsättning hos patienter på grund av dysfunktion i det muskuloskeletala systemet och utveckling av viscerala lesioner är möjliga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]