Hur behandlas Barretts esofagus hos barn?

Behandlingsprogram för barn med Barretts esofagus kombinerar vanligtvis användningen av icke-läkemedelsbaserade, läkemedelsbaserade och i vissa fall kirurgiska behandlingsmetoder. Logiken bakom att skapa sådana program är att förstå den viktigaste patogenetiska rollen för gastroesofageal reflux hos sådana patienter. Med andra ord är den grundläggande behandlingen för Barretts esofagus och GERD praktiskt taget identisk.

Läkemedelsfri behandling av Barretts esofagus. Listan över icke-läkemedelsåtgärder för behandling av Barretts esofagus är standardiserad och inkluderar traditionell behandlingsregim och kostrekommendationer. Man bör komma ihåg att positionsbehandling är av yttersta vikt för patienten, särskilt på natten. Denna enkla åtgärd förhindrar återflöde av maginnehåll (eller gastrointestinalt innehåll) ner i matstrupen i horisontellt läge. I detta avseende blir höjning av huvudändan på barnets säng en obligatorisk rekommendation. Att försöka göra detta genom att öka antalet eller storleken på kuddar är ett misstag. Det är optimalt att placera stänger upp till 15 cm höga under sängens ben.

Det är också nödvändigt att följa andra specifika åtgärder mot reflux: ät inte före sänggåendet, ligg inte ner efter att ha ätit, undvik spända bälten, rök inte. Kosten bör vara låg i fett och rik på proteiner; det är nödvändigt att undvika irriterande livsmedel, kolsyrade drycker, varm och kontrasterande mat etc.

När man utarbetar ett dietprogram för barn med GERD bör man beakta att denna sjukdom i de flesta fall kombineras med gastrit, gastroduodenit, sjukdomar i gallvägarna och bukspottkörteln, tarmarna. Därför bör följande kosttabeller rekommenderas som en "grundläggande" diet: 1:a, 5:e, 4:e.

Läkemedelsbehandling av Barretts esofagus. Läkemedelsbehandling av GERD och Barretts esofagus hos barn är för närvarande inte fullt utvecklad. Det finns ingen enighet bland terapeuter kring dessa frågor.

De flesta forskare rekommenderar användning av H2 histaminblockerare (H2 HB) eller protonpumpshämmare (PPI) i doser 1,5-2 gånger högre än standarddoser och i kurer på upp till 3 månader. Användningen av höga doser beror på behovet av adekvat hämning av gastroesofageal reflux, dvs. hämning av syra-"attacken" på matstrupen.

Det finns data som indikerar uppkomsten av områden med skivepitel i Barretts segment vid användning av omeprazol i en dos på 20 mg 2 gånger dagligen i minst 3 månader. Samtidigt finns det en uppfattning att denna behandling inte är effektiv, inte kan främja regenerering av Barretts epitel och minska risken för att utveckla esofageal adenokarcinom. Långvarig administrering av antisekretorisk behandling i underhållsdoser efter huvudkuren rekommenderas också, vilket knappast är tillrådligt inom pediatrik.

Det finns en uppfattning att behandlingstaktiken för Barretts esofagus främst beror på faktumet och graden av dysplasi. Med andra ord kan läkemedelskorrigering hos patienter med Barretts esofagus endast vara effektiv vid låg grad av dysplasi i esofagusepitelet. Vid en hög grad av dysplasi är läkemedelsbehandling ganska palliativ, minskar graden av inflammation, normaliserar motiliteten etc. Den metod som väljs i sådana fall är kirurgisk korrigering.

Tillsammans med antisekretoriska läkemedel rekommenderar många författare användning av prokinetika, antacida och relativa medel i olika kombinationer och kurser med olika varaktighet (i strukturen av GERD-behandlingsalgoritmen).

Det bör noteras att rekommendationerna huvudsakligen gäller vuxna och inte är fundamentalt olika varandra.

Behandling av barn med GERD och "Barretts transformation" är inte beroende av den morfologiska formen av Barretts esofagus och förekomsten av dysplasi. Ingen av faktorerna är dock avgörande för att bestämma planen för medicinsk undersökning och prognos hos barn med denna patologi. I praktiken används följande behandlingsregim:

1. antisekretoriska läkemedel - H2 histaminblockerare eller protonpumpshämmare (hos barn över 12 år) - 4 veckor enligt nedtrappningssystemet;
2. antacida - helst alginsyrapreparat (topalpan, topal) - 3 veckor; i vissa fall är det möjligt att använda kombinerade antacida (fosfalugel, maalox);
3. prokinetik - motilium, domperidon - 3-4 veckor med önskvärd upprepning av kursen efter 3-4 veckor (tillsammans med antacida);
4. reparanter (för erosiva och ulcerösa lesioner i matstrupen) - sukralfatpreparat, solkoseryl;
5. läkemedel som indirekt normaliserar aktiviteten i det autonoma nervsystemet - vasoaktiva läkemedel, nootropika, belladonnapreparat.

Kirurgisk behandling av Barretts esofagus. Det finns inga enhetliga rekommendationer om tidpunkt och taktik för kirurgisk korrigering av Barretts esofagus hos barn. Det finns inte heller fullständig enighet om detta problem bland vuxna kirurger.

Det finns en uppfattning att esofagektomi med efterföljande koloplastik bör utföras vid höggradig dysplasi, eftersom inte ens resultaten av flera biopsier alltid kan skilja mellan tidigt adenokarcinom och höggradig dysplasi. Fundoplikation är också planerad. Enligt andra data påverkar inte antirefluxoperationer regressionen av Barretts esofagus och förhindrar inte utvecklingen av metaplasi i det cylindriska cellepitelet, utan eliminerar endast gastroesofageal reflux under en tid.

Tillsammans med åsikten om behovet av kirurgisk behandling av patienter med hög grad av dysplasi finns det bevis för att kirurgisk behandling inte förhindrar vidare utveckling av neoplastiska förändringar i den återstående delen av matstrupen och adenokarcinom i matstrupen kan utvecklas även efter operation för Barretts esofagus.

Med tanke på den höga risken för malignitet föreslår många författare en mer radikal behandlingsmetod - esofagogastrektomi. Enligt författarna är absoluta indikationer för denna operation:

1. höggradig dysplasi
2. djup penetration av sår;
3. övertygande misstanke om malignitet;
4. flera tidigare misslyckade antirefluxbehandlingar.

Relativa indikationer utmärks också:

1. strikturer som inte svarar på sondering;
2. unga patienter som vägrar långtidsuppföljning.

Ett antal publikationer presenterar en ännu mer radikal synvinkel, enligt vilken det är nödvändigt att utföra kirurgisk behandling av Barretts esofagus oavsett frånvaro eller närvaro av dysplasi med metoden esofagusgastrektomi på grund av den höga risken att utveckla esofagusadenokarcinom i det cylindriska cellepitelet. Enligt H.Othersen et al. är radikal kirurgi (resektion av en del av Barretts esofagus) lämplig att utföra om det inte finns någon effekt av konservativ behandling inom 4 månader.

I den nationella litteraturen finns rekommendationer om att utföra extirpation av matstrupen med enstegs-koloesofagoplastik hos barn med Barretts esofagus vid esofagusmetaplasi av tunntarmtyp med utvidgad esofagusstriktur. I avsaknad av utvidgade strikturer kan fundoplikation utföras tillsammans med läkemedelsbehandling.

Enligt vissa forskare är förekomsten av Barretts esofagus hos ett barn en absolut indikation för kirurgisk behandling, som består av resektion av den förändrade delen av matstrupen följt av plastikkirurgi eller en kolontransplantation eller lokala vävnader med samtidig antirefluxskydd (ingen Nissen eller Beisi),

Vissa läkare tror att varken konservativ eller kirurgisk behandling utesluter sjukdomens progression, och sannolikheten för att utveckla esofagusadenokarcinom beror inte på storleken på det drabbade segmentet eller graden av dysplasi.

Alternativa behandlingar för Barretts esofagus, inklusive så kallad experimentell terapi, syftar till att eliminera ektopiskt epitel. En av dess varianter är termisk terapi, som använder en laserstråle som förstör ytepitelet genom ablation eller koagulation. Tidiga försök att avlägsna dysplastiskt epitel med hjälp av en neodym YAG-laser eller elektrokauterisering misslyckades på grund av efterföljande återfall av sjukdomen. Transendoskopisk destruktion av den metaplastiska slemhinnan med en argonlaser i kombination med syraundertryckning kan leda till epitelial återställning. Antisekretorisk terapi bör i dessa fall utföras både före och efter termisk ablation, eftersom frånvaron av saltsyra gör att den exponerade ytan av matstrupen böjs med normalt epitel i nästan 80% av fallen. Man bör dock också komma ihåg komplikationerna med denna procedur, såsom odynofagi och esofagusperforation.

En annan typ av laserbehandling är fotodynamisk terapi. Dess kliniska användning började på åttiotalet. Patienten förbehandlas med ett ljuskänsligt porfyrin, som ackumuleras icke-selektivt i det dysplastiska epitelet. En ljusstråle med en speciell våglängd påverkar slemhinnan, interagerar med porfyrinet, och som ett resultat av en fotokemisk reaktion förstörs Barretts epitel i ljusexponeringsområdet.

Denna behandling har prövats på vissa kliniker i USA och Frankrike med varierande grad av framgång.

Det finns inga enhetliga metoder för användningen av fotodynamisk terapi. Vissa forskare anser att denna terapi endast bör användas vid höggradig dysplasi eller adenokarcinom i matstrupen hos patienter med kontraindikationer för kirurgisk behandling. Användning av fotodynamisk terapi vid låggradig dysplasi ger bättre resultat. Det kan dock för närvarande inte med säkerhet sägas att användningen av båda dessa former av laserterapi minskar risken för att utveckla adenokarcinom i matstrupen. Det är också nödvändigt att komma ihåg konsekvenserna av laserterapi, eftersom det är känt att frätskador är en riskfaktor för skivepitelcancer.

En av de största nackdelarna med fotodynamisk terapi är dess höga kostnad. Priset för en dos högkänslig porfyrin är cirka 3 tusen dollar, och en specialiserad laser kostar 375 tusen dollar. Detta begränsar definitivt den utbredda användningen av denna metod.

Klinisk undersökning

En av huvuduppgifterna vid klinisk undersökning av patienter med Barretts esofagus är att förebygga utvecklingen av esofagusadenokarcinom. Endast dynamisk endoskopisk observation med flera biopsier möjliggör snabb diagnos av dysplastiska förändringar i det metaplastiska epitelet och bestämning av behandlingstaktik.

Den dynamiska observationens natur bör enligt vår mening bestämmas av följande punkter: förekomsten av dysplasi, dess grad, längden på det metaplastiska området (kort eller långt segment).

Om ett kort segment utan dysplasi detekteras bör endoskopisk undersökning göras högst vartannat år; detektion av ett långt segment kräver endoskopisk undersökning med biopsi en gång om året.

Vid låggradig dysplasi utförs FEGDS en gång var 6-12:e månad mot bakgrund av aktiv behandling. Höggradig dysplasi i Barretts esofagus kräver endoskopisk undersökning med biopsi en gång var 3-6:e månad om kirurgisk behandling är omöjlig eller oönskad.

Det är också värt att citera pessimisternas åsikt som hävdar att det inte finns några signifikanta skillnader i patienternas genomsnittliga livslängd oavsett regelbundenheten av endoskopisk övervakning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]