Herpes simplex (herpesinfektion)

Herpesinfektion (herpes simplex) är en utbredd antroponotisk virussjukdom med en övervägande kontaktmekanism för överföring av patogenen, kännetecknad av skador på yttre hud, nervsystemet och ett kroniskt återfallande förlopp.

Herpes simplex-virus (typ 1 och 2) orsakar återkommande infektion som kännetecknas av lesioner i hud, mun, läppar, ögon och könsorgan. Allvarlig infektion kan leda till encefalit, hjärnhinneinflammation, neonatal herpes och, hos immunsupprimerade patienter, spridd herpes. Enstaka eller flera kluster av små vesiklar fyllda med klar vätska uppträder på huden eller slemhinnorna på en något upphöjd, inflammerad bas. Diagnos av herpes simplex (herpesinfektion) är klinisk; laboratoriebekräftelse av diagnosen inkluderar odling, PCR, direkt immunofluorescens eller serologiska metoder. Behandling av herpes simplex (herpesinfektion) är symptomatisk; vid svår infektion är acyklovir, valacyklovir och famciklovir användbara, särskilt om infektionen börjar tillräckligt tidigt, eller vid återfall eller primärinfektioner.

ICD-10-koder

• B00.0. Herpeseksem.
• B00.1. Herpetisk vesikulär dermatit.
• B00.2. Herpetisk viral gingivostomatit och faryngostomatit.
• B00.3. Herpesvirusmeningit (G02.0).
• B00.4. Herpesvirusencefalit (G05.1).
• B00.5. Herpesvirussjukdom i ögonen.
• B00.7. Disseminerad herpesvirussjukdom.
• B00.8. Andra former av herpesvirusinfektion.
• B00.9. Herpesvirusinfektion, ospecificerad.

Vad orsakar herpes simplex (herpesinfektion)?

Sjukdomen enkel herpes (herpesinfektion) orsakas av herpes simplexvirus (HSV). Det finns två immunologiska typer. HSV-1 orsakar vanligtvis herpes på läpparna och keratit. HSV-2 drabbar vanligtvis könsorganen och huden. Infektion sker huvudsakligen genom direktkontakt med de drabbade områdena, främst vid nära kontakt.

Herpes simplexviruset kvarstår i ett latent tillstånd i nervganglierna; återfall av herpesutslag utlöses av överdriven exponering för solljus, sjukdomar med förhöjd temperatur, fysisk eller emotionell stress, försvagad immunförsvar. Ofta förblir den utlösande faktorn okänd. Återfallen är vanligtvis mindre allvarliga och blir i allmänhet mindre frekventa med tiden.

Vilka är symtomen på herpes simplex (herpesinfektion)?

Symtom på enkel herpes (herpesinfektion) och sjukdomsförloppet beror på processens lokalisering, patientens ålder, immunstatus och virusets antigena variant.

De vanligaste lesionerna är de på hud och slemhinnor. Ögonlesioner (herpetisk keratit), CNS-infektioner och neonatal herpes är sällsynta, men har mycket allvarliga kliniska manifestationer. HSV i frånvaro av hudmanifestationer orsakar sällan fulminant hepatit. Herpesinfektion är särskilt allvarlig hos patienter med HIV-infektion. Progressiv och ihållande esofagit, kolit, perianala sår, lunginflammation, encefalit och hjärnhinneinflammation kan förekomma. HSV kan börja med erythema multiforme, möjligen som ett resultat av ett immunsvar mot viruset. Herpeseksem är en komplikation av HSV-infektion hos patienter med eksem när herpes drabbar eksematösa områden.

Lesioner på hud och slemhinnor. Utslagen kan förekomma var som helst på huden och slemhinnorna, men oftast runt munnen, på läpparna, bindhinnan och hornhinnan samt på könsorganen. Efter en kort prodromalperiod (vanligtvis mindre än 6 timmar vid återfall av HSV-1), när stickningar och klåda känns, uppträder små spända vesiklar på en erytematös bas. Enstaka kluster av vesiklar varierar från 0,5 till 1,5 cm i diameter, ibland smälter grupper av dem samman. Hudlesioner som är fast sammansmälta med underliggande vävnader (till exempel på näsa, öron, fingrar) kan vara smärtsamma. Efter några dagar börjar vesiklarna torka ut och bildar en tunn gulaktig skorpa. Läkning sker 8-12 dagar efter sjukdomsdebut. Enskilda herpeslesioner läker vanligtvis helt, men som ett resultat av återkommande utslag i samma områden är atrofi och ärrbildning möjliga. Ibland kan sekundär bakteriell infektion uppstå. Hos patienter med nedsatt cellulär immunitet på grund av HIV-infektion eller andra orsaker kan hudlesioner kvarstå i veckor eller mer. Lokal infektion kan spridas ofta och dramatiskt hos patienter med nedsatt immunförsvar.

Akut herpetisk gingivostomatit är ofta ett resultat av primär HSV-1-infektion och är typiskt hos barn. Ibland kan HSV-2 orsaka sjukdomen genom kontakt mellan oralt och genitalt tillstånd. Blåsor i munnen och på tandköttet spricker upp inom timmar eller dagar och bildar sår. Feber och smärta är vanliga. Svårigheter att äta och dricka kan leda till uttorkning. Efter att viruset har läkt förblir det vilande i halvmånliga ganglier.

Herpes labialis är vanligtvis ett återfall av herpes simplexvirus. Det utvecklas som sår på den röda kanten av läpparna eller, mer sällan, som sår i slemhinnan på den hårda gommen.
Herpes whitlow är en svullen, smärtsam, erytematös lesion i den distala falangen som orsakas av penetration av herpes simplexvirus genom huden och är vanligast hos vårdpersonal.

Genital herpes är den vanligaste ulcerösa sjukdomen i utvecklade länder som överförs genom sexuell kontakt. Den orsakas vanligtvis av HSV-2, även om 10-30% har HSV-1. Den primära lesionen utvecklas 4-7 dagar efter kontakt. Blåsorna öppnas vanligtvis och bildar sår som kan smälta samman. Hos män påverkas frenulum, huvud och kropp på penis, hos kvinnor - labia, klitoris, vagina, livmoderhals, pyreneum. De kan lokaliseras runt anus och i ändtarmen under analsex. Genital herpes kan orsaka urinvägsproblem, dysuri, urinretention, förstoppning. Allvarlig sakral neuralgi kan uppstå. Efter återhämtning kan ärr bildas, återfall observeras i 80% av fallen med HSV-2 och 50% med HSV-1. Primära genitala lesioner är vanligtvis mer smärtsamma (jämfört med återfall), långvariga och utbredda. De är vanligtvis bilaterala och involverar regionala lymfkörtlar med utveckling av systemiska symtom. Återfall kan ha uttalade prodromala symtom och kan involvera skinkorna, ljumskarna och låret.

Herpetisk keratit. HSV-infektion i hornhinneepitelet orsakar smärta, tårflöde, fotofobi, hornhinnesår, som ofta har ett förgreningsmönster (dendritisk keratit).

Neonatal herpes. Infektionen utvecklas hos nyfödda, inklusive de vars mödrar inte var medvetna om sin tidigare herpesinfektion. Infektion sker ofta under förlossningen, med typ 2-virus. Sjukdomen utvecklas vanligtvis under den första till fjärde levnadsveckan och orsakar hud- och slemhinneblåsor eller CNS-engagemang. Sjukdomen är en betydande orsak till sjuklighet och dödlighet.

Herpetisk infektion i centrala nervsystemet. Herpetisk encefalit förekommer sporadiskt och kan vara allvarlig. Flera anfall är typiska. Aseptisk hjärnhinneinflammation kan uppstå som ett resultat av HSV-2-infektion. De försvinner vanligtvis av sig själva, men lumbosakral radikulit kan utvecklas, vilket kan leda till urinretention och svår förstoppning.

Hur diagnostiseras herpes simplex (herpesinfektion)?

Herpes simplex (herpesinfektion) bekräftas genom typiska symtom. Laboratoriebekräftelse är användbar vid svår infektion, hos immunsupprimerade patienter, hos gravida kvinnor eller vid atypiska lesioner. För att bekräfta diagnosen utförs ett Tzanck-test - basen av den misstänkta herpeslesionen skrapas lätt och de resulterande hud- eller slemhinnecellerna placeras på ett tunt objektglas. Cellerna färgas (Wright-Giemsa) och undersöks mikroskopiskt för förekomst av cytologiska förändringar orsakade av viruset, inklusive karakteristiska flerkärniga jätteceller. Diagnosen är definitiv när den bekräftas med odlingsmetoder, en ökande titer av antikroppar mot motsvarande serotyp (vid primärinfektion) och biopsi. Materialet för odling erhålls från innehållet i vesiklar eller från färska sår. HSV kan ibland identifieras genom immunofluorescens av material som erhållits genom skrapning från lesionerna. För att diagnostisera herpesencefalit används PCR-metoden i cerebrospinalvätska och MRI.

Herpes simplex kan förväxlas med bältros (herpes zoster), men den senare återkommer sällan och kännetecknas av större smärta och mer omfattande lesioner som är belägna längs de sensoriska nerverna. Differentialdiagnostik av herpes simplex (herpesinfektion) inkluderar även genitala sår av andra etiologier.

Hos patienter med frekventa återfall som svarar dåligt på antivirala läkemedel bör immunbrist, eventuellt HIV-infektion, misstänkas.

Hur behandlas herpes simplex (herpesinfektion)?

Behandling av herpes simplex (herpesinfektion) ordineras med hänsyn till sjukdomens kliniska form.

Hud- och slemhinnelesioner. Isolerade lesioner förblir ofta obehandlade utan följdsjukdomar. Acyklovir, valacyklovir eller famciklovir används för att behandla herpes (särskilt primär). Acyklovirresistent infektion är sällsynt och förekommer nästan alltid hos immunsupprimerade individer; foscarnet är effektivt. Sekundär bakteriell infektion behandlas med topikala antibiotika (t.ex. mupiracin eller neomycin-bacitracin) eller, vid svåra lesioner, systemiska antibiotika (t.ex. penicillinasresistenta betalaktamer). Alla former av herpetiska hud- och slemhinnelesioner behandlas symptomatiskt. Systemiska smärtstillande medel kan vara användbara.

Gingivostomatit kräver vanligtvis lokalbedövningsmedel som appliceras som provtagningspinnar (t.ex. 0,5 % dyklonin eller 2–20 % bensokainsalva varannan timme). Om stora områden påverkas appliceras 5 % visköst lidokain runt munnen 5 minuter före måltider (Obs: Lidokain bör inte sväljas eftersom det bedövar orofarynx, larynx och epiglottis. Barn behöver observation på grund av risk för aspiration). I svåra fall används acyklovir, valacyklovir och famciklovir.

Herpes labialis behandlas med topikal och systemisk aciklovir. Utslagens varaktighet kan minskas genom att applicera 1 % penciklovirkräm varannan timme efter uppvaknande i 4 dagar, med början under prodromalperioden och omedelbart efter att det första utslaget uppträder. Toxiciteten är minimal. Korsresistens med aciklovir föreligger. Kräm med 10 % dokosanol är effektiv vid applicering 5 gånger per dag.

Genital herpes behandlas med antivirala läkemedel. Vid primära utslag används acyklovir i en dos av 200 mg oralt 5 gånger per dag i 10 dagar, valacyklovir 1 g oralt 2 gånger per dag i 10 dagar och famciklovir 250 mg oralt 3 gånger per dag i 7–10 dagar. Dessa läkemedel är användbara vid svåra infektioner. Men även tidig administrering av läkemedel förhindrar inte återfall.

Vid återkommande herpes minskas utslagets varaktighet och svårighetsgrad kritiskt genom användning av antivirala läkemedel. Acyklovir används i en dos av 200 mg oralt var 4:e timme i 5 dagar, valacyklovir med 500 mg oralt 2 gånger per dag i 3 dagar, famciklovir med 125 mg oralt 2 gånger per dag i 5 dagar. Initialt, när de första symtomen på ett återfall uppträder, bör patienter med frekventa exacerbationer (dvs. mer än 6 per år) få acyklovir i en dos av 400 mg oralt 2 gånger per dag, valacyklovir med 500-1000 mg oralt en gång per dag, famciklovir med 250 mg oralt 2 gånger per dag. Dosen bör bero på bevarandet av njurfunktionen. Biverkningar vid oralt intag är ovanliga, men kan inkludera illamående, kräkningar, diarré, huvudvärk, utslag.

Herpetisk keratit. Behandling innefattar topikala antivirala läkemedel såsom idoxuridin eller trifluridin under överinseende av ögonläkare.
Neonatal herpes. Acyklovir 20 mg/kg intravenöst var 8:e timme i 14–21 dagar används. CNS-infektion och disseminerade former behandlas med samma doser i 21 dagar.

Herpesinfektion i centrala nervsystemet. För behandling av encefalit ges acyklovir 10 mg/kg intravenöst var 8:e timme i 14–21 dagar. Aseptisk hjärnhinneinflammation behandlas med intravenöst acyklovir. Biverkningar inkluderar flebit, utslag, neurotoxicitet (sömnighet, förvirring, kramper, koma).