Hepatisk encefalopati - Diagnos

I klinisk praxis är det viktigt att skilja mellan hepatisk encefalopati som utvecklas vid akuta och kroniska leversjukdomar. I allmänhet är symtomen likartade, men vid akuta leverskador fortskrider alla manifestationer av hepatisk encefalopati mycket snabbare än vid kroniska.

Oftast är det nödvändigt att skilja hepatisk encefalopati och hepatisk koma från cerebrovaskulära händelser, uremiska, kloropeniska, alkoholiska och andra koma. Vanligtvis finns inga större differentialdiagnostiska svårigheter, eftersom patienter med hepatisk encefalopati som regel har gulsot, leverlukt från munnen, motsvarande indikationer i anamnesen på leversjukdomar, toxiska hepatotropa effekter. Det är också nödvändigt att ta hänsyn till resultaten av laboratoriestudier.

Vid användning av saltfri kost, diuretika och abdominell paracentes hos patienter med levercirros kan hyponatremi utvecklas. Detta åtföljs av apati, huvudvärk, illamående och arteriell hypotoni. Diagnosen bekräftas genom att man upptäcker en låg natriumnivå och en ökning av ureakoncentrationen i blodserumet. Detta tillstånd kan kombineras med förestående leverkoma.

Akut alkoholmissbruk är ett särskilt svårt diagnostiskt problem, eftersom det kan kombineras med hepatisk encefalopati. Många syndrom som är karakteristiska för alkoholism kan orsakas av portosystemisk encefalopati. Alkoholdelirium (dellirium tremens) skiljer sig från hepatisk encefalopati genom långvarig motorisk agitation, ökad aktivitet i det autonoma nervsystemet, sömnlöshet, skrämmande hallucinationer och en finare och snabbare tremor. Patienter har ansiktshyperemi, agitation och ytliga och formella svar på frågor. Tremorn, som försvinner under vila, blir grov och oregelbunden under perioder av aktivitet. Svår anorexi observeras ofta, ofta åtföljd av kväljningar och kräkningar.

Portosystemisk encefalopati hos patienter med alkoholism har samma karakteristiska tecken som hos andra patienter, men de har sällan muskelstelhet, hyperreflexi, klonus i fötterna på grund av samtidig perifer neurit. Differentialdiagnosen använder EEG-data och dynamiken i kliniska tecken vid användning av proteinfri kost, laktulos och neomycin.

Wernickes encefalopati ses ofta i samband med svår undernäring och alkoholism.

Hepatolentikulär degeneration (Wilsons sjukdom) förekommer hos unga patienter. Sjukdomen har ofta en familjär karaktär. Vid denna patologi finns ingen fluktuation i symtomens svårighetsgrad, koreoatetoid hyperkinesi är mer karakteristisk än "fladdrande" tremor, Kayser-Fleischer-ringen bestäms runt hornhinnan och som regel kan en störning i kopparmetabolismen detekteras.

Latenta funktionella psykoser - depression eller paranoia - manifesterar sig ofta mot bakgrund av en förestående leverkoma. Arten av de psykiska störningar som utvecklas beror på tidigare personlighetsdrag och är förknippade med intensifieringen av deras karakteristiska drag. Svårighetsgraden av allvarliga psykiska störningar hos sådana patienter leder ofta till att de sjukhusförs på psykiatrisk klinik. Kroniska psykiska störningar behöver inte vara förknippade med leverdysfunktion hos patienter med diagnostiserad leversjukdom. För att bevisa förekomsten av kronisk hepatisk encefalopati utförs diagnostiska studier: flebografi eller datortomografi med intravenös administrering av en radiopak substans, vilket gör att vi kan identifiera uttalad kollateral cirkulation. En bedömning av kliniska symtom och EEG-förändringar med en ökning eller minskning av mängden protein i maten kan vara användbar.

Laboratoriedata

• Fullständigt blodstatus: neutrofil leukocytos, ökad ESR, anemi och trombocytopeni (särskilt uttalad vid utveckling av hemorragiskt syndrom).
• Allmän urinanalys: proteinuri, cylindruri, mikrohematuri, bilirubin, urobilin bestäms.
• Blodbiokemi: hyperbilirubinemi (vid akut leverencefalopati kan bilirubinnivån i blodet överstiga normen med 5 gånger eller mer, i vissa fall upp till 300 μmol/l eller mer); en kraftig ökning av aktiviteten hos aminotransferaser, särskilt alanin, organspecifika enzymer (ornitholkarbamoyltransferas, arginas, fruktos-1-fosfataldolas); en minskning av aktiviteten hos pseudokolinesteras; hypoalbuminemi; en ökning av nivån av y-globuliner; hypoprotrombinemi; hypokolesterolemi (en minskning av kolesterol under 2,6 mmol/l anses vara en indikator på kritisk leverdysfunktion); en minskning av sublimattestet till 1,4-1,2 ml; en ökning av ammoniaknivån (vid encefalopati mot bakgrund av levercirros och mer sällan vid akut leverskada); en ökning av kreatininhalten; minskad ureahalt (dock vid samtidig njursvikt - en ökning); tendens till hypoglykemi; hög nivå av gallsyror; hypokalemi; hyponatremi. I det terminala stadiet av hepatisk encefalopati kan bilirubin-enzymdissociation utvecklas, dvs. en ökning av nivån av totalt bilirubin och en minskning av det tidigare förhöjda innehållet av aminotransferaser och leverspecifika enzymer.

Undersökning av cerebrospinalvätska

Cerebrospinalvätskans tryck är normalt, dess transparens är inte nedsatt. Hos patienter med leverkoma kan en ökning av proteinkoncentrationen detekteras, men antalet celler är oförändrat. I vissa fall observeras en ökning av nivån av glutaminsyra och glutamin.

Elektroencefalografi

Vid hepatisk encefalopati visar elektroencefalogrammet (EEG) en bilateralt synkron minskning av frekvensen och ökning av amplituden hos den normala a-rytmen med en frekvens på 8–13 per sekund till 5-rytmen med en frekvens på mindre än 4 per sekund. Dessa data kan bedömas mest exakt med hjälp av frekvensanalys. Stimuli som orsakar en aktiveringsreaktion, såsom att öppna ögonen, påverkar inte grundrytmen. Förändringar uppträder i frontal- och parietala områdena och sprider sig till occipitala områden.

Denna metod hjälper till vid diagnos av hepatisk encefalopati och utvärdering av behandlingsresultat.

Vid långvarig kronisk leversjukdom med permanenta skador på nervceller kan EEG-svängningarna vara långsamma eller snabba och avplattade (s.k. platt EEG). Sådana förändringar kan bli "fixerade" och inte försvinna med kosten.

Förändringar i EEG upptäcks mycket tidigt, redan innan psykiska eller biokemiska störningar uppstår. De är ospecifika och kan även detekteras vid tillstånd som uremi, hyperkapni, vitamin B12-brist eller hypoglykemi. Hos patienter som lider av leversjukdom och är vid klart medvetande är förekomsten av sådana förändringar i EEG ett tillförlitligt diagnostiskt tecken.

Evoked potential-metod

Evokerade potentialer är elektriska potentialer som erhålls genom att stimulera kortikala och subkortikala neuroner med visuella eller auditiva stimuli eller genom att stimulera somatosensoriska nerver. Denna metod möjliggör utvärdering av konduktiviteten och det funktionella tillståndet hos afferenta banor mellan stimulerade perifera nervändar i vävnader och hjärnbarken. Hos patienter med kliniskt uppenbar eller subklinisk encefalopati detekteras förändringar i auditiva evoked potentialer i hjärnstammen (ABE), visuella (VEP) och somatosensoriska (SSEP) evoked potentialer. De har dock mer forskningsmässig än klinisk betydelse. Eftersom känsligheten hos dessa metoder varierar från studie till studie intar VEP och ABE en mindre plats i definitionen av subklinisk encefalopati, särskilt i jämförelse med psykometriska tester. Betydelsen av SSEP kräver ytterligare studier.

En ny metod för att registrera endogena potentialer associerade med en reaktion på en händelse studeras för närvarande. Den kräver interaktion med patienten, så användningen av en sådan studie är begränsad till de tidiga stadierna av encefalopati. Det kan visa sig att sådana visuella P-300-framkallade potentialer är känsligare för att detektera subklinisk hepatisk encefalopati hos patienter med levercirros än psykometriska tester.

Hjärnskanning

Datortomografi och magnetisk resonanstomografi (CT respektive MRI) kan upptäcka atrofiska förändringar i hjärnan även hos patienter med välkompenserad levercirros. Dessa förändringar beror på allvarlig leverdysfunktion. Atrofi är särskilt uttalad hos patienter med långvarig ihållande kronisk encefalopati och förvärras av alkoholism. CT kan kvantitativt bedöma svårighetsgraden av hjärnödem och kortikal atrofi, inklusive hos patienter med subklinisk portosystemisk encefalopati. Ökad signal från basala ganglierna på T1-viktade bilder hos patienter med levercirros är tydligen inte associerad med encefalopati, men korrelerar med koncentrationen av serumbilirubin och mangan i blodet.

Morfologisk studie

Makroskopiskt sett kan hjärnan vara oförändrad, men i ungefär hälften av fallen upptäcks hjärnödem. Detta är särskilt karakteristiskt för unga patienter som avlidit efter en långvarig djup koma.

Mikroskopisk undersökning av patienter med levercirros som avlidit av leverkoma avslöjar mer karakteristiska förändringar i astrocyter än i neuroner. Astrocytproliferation med förstorade kärnor, utskjutande nukleoler, kromatinmarginalisering och glykogenackumulering upptäcks. Sådana förändringar är karakteristiska för typ 2-astrocytos vid Alzheimers sjukdom. De finns huvudsakligen i hjärnbarken och basala ganglierna och är associerade med hyperammonemi. Neuronala skador är minimala. Förmodligen är astrocytförändringarna reversibla i tidiga stadier.

Vid ett långt sjukdomsförlopp kan strukturella förändringar bli irreversibla och behandlingen är ineffektiv, kronisk hepatocerebral degeneration utvecklas. Förutom förändringar i astrocyter observeras en uttunning av hjärnbarken med en minskning av antalet neuroner i cortex, basala ganglier och lillhjärnan.

Demyelinisering av fibrerna i pyramidväggen åtföljs av utvecklingen av spastisk paraplegi.

Experimentell leverkoma

Vid akut leversvikt sker en ökning av blod-hjärnbarriärens permeabilitet med specifika skador på dess transportsystem. Hos råttor med galaktosamininducerad leversvikt, som befinner sig i ett prekomatöst tillstånd, sker dock ingen generaliserad ökning av barriärpermeabiliteten. Detta är förknippat med uppenbara svårigheter att skapa en modell av ett liknande tillstånd hos djur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]