Leverencefalopati - Behandling

Behandling av hepatisk encefalopati kan delas in i tre huvudpunkter:

1. Identifiering och eliminering av faktorer som bidrar till utvecklingen av hepatisk encefalopati.
2. Åtgärder som syftar till att minska bildandet och absorptionen av ammoniak och andra toxiner som bildas i tjocktarmen. Dessa inkluderar att minska mängden och modifiera kostproteiner, förändra tarmfloran och tarmmiljön.

Behandling av leverprekom och koma

Akut hepatisk encefalopati:

1. Faktorer som bidrar till utvecklingen av encefalopati identifieras.
2. Rengör tarmarna från kvävehaltiga ämnen:
   1. sluta ruttna
   2. gör ett fosfatlavemang
3. En proteinfri kost ordineras och allt eftersom patienten återhämtar sig ökas proteininnehållet i kosten långsamt.
4. Förskriv laktulos eller laktitol
5. Neomycin förskrivs oralt med 1 g 4 gånger om dagen i 1 vecka.
6. Bibehåller kaloriintag, vätskeintag och elektrolytbalans
7. Diuretika sätts ut och serumelektrolytnivåerna övervakas.

Kroniskhepatisk encefalopati:

1. Undvik att använda kvävehaltiga läkemedel
2. De begränsar proteininnehållet i maten till det tolererbara gränsvärdet – cirka 50 g per dag, och rekommenderar att man huvudsakligen konsumerar växtproteiner.
3. Se till att tarmtömning sker minst två gånger om dagen
4. Förskriv laktulos eller laktitol
5. Om tillståndet förvärras byter man till behandling som används vid akut miljöencefalopati (antibiotika, laktulos eller laktitol), stimulering av tömning av tjocktarmen (lavemang, laktulos eller laktitol).
6. Förskrivning av läkemedel som direkt (bromokriptin, flumazemil) eller indirekt (grenade aminosyror) modifierar förhållandet mellan neurotransmittorer. För närvarande används dessa metoder sällan i klinisk praxis.

Valet av behandlingsmetod beror på den kliniska bilden: subklinisk, akut eller ihållande kronisk encefalopati

Diet

Vid akut hepatisk encefalopati bör mängden protein i kosten minskas till 20 g per dag. Kaloriinnehållet i maten bibehålls vid 2000 kcal per dag eller högre vid oralt intag eller parenteral nutrition.

Under återhämtningen ökas proteinhalten med 10 g varannan dag. Om encefalopati återfaller återgår den tidigare proteinnivån i maten. Hos patienter som återhämtar sig från en akut komaepisod återställs proteinhalten i maten snart till det normala. Vid kronisk encefalopati måste patienterna ständigt begränsa mängden protein i kosten för att undvika utveckling av psykopatologiska symtom. Det vanliga proteininnehållet i maten är 40-60 g per dag.

Vegetabiliska proteiner tolereras bättre än animaliska proteiner. De har en lägre ammoniogen effekt och innehåller lite metionin och aromatiska aminosyror. Dessutom har vegetabiliska proteiner en mer uttalad laxerande effekt, och deras användning ökar intaget av kostfiber; detta leder till ökad bindning och utsöndring av kväve som finns i bakterierna i tjocktarmen. Intag av växtbaserade livsmedel kan vara svårt på grund av utveckling av gaser, diarré och uppblåsthet.

I akuta fall är det möjligt att helt utesluta proteiner från kosten under en period av flera dagar till flera veckor – detta kommer inte att skada patienten. Även vid kronisk encefalopati, hos patienter vars konsumtion av kostproteiner har varit begränsad i många månader, uppträder kliniska tecken på proteinbrist sällan. Proteinrestriktion är endast indicerat för patienter med tecken på encefalopati. I andra fall av leversjukdom kan en proteinrik kost framgångsrikt förskrivas; detta uppnås genom samtidig användning av laktulos eller laktitol.

Antibiotika

Neomycin administrerat oralt minskar framgångsrikt bildandet av kväveföreningar i tarmen. Även om endast en liten mängd av detta läkemedel absorberas från tarmen, kan det detekteras i patienters blod, så långvarig användning av neomycin kan leda till hörselnedsättning eller dövhet. Det bör endast förskrivas i akuta fall med 4-6 g/dag i flera doser i 5-7 dagar. Det är dock svårt att koppla förbättringen av patienters kliniska tillstånd till förändringar i fekal mikroflora.

Metronidazol 200 mg 4 gånger dagligen oralt verkar vara lika effektivt som neomycin. Det bör inte användas under långa perioder på grund av dosberoende CNS-toxicitet. Vid akut leverkoma ges laktulos, och om dess verkan är långsam eller ofullständig tillsätts neomycin. De två läkemedlen är synergistiska, troligen för att de verkar på olika grupper av bakterier.

Laktulos och laktitol

Den mänskliga tarmslemhinnan innehåller inga enzymer som bryter ner dessa syntetiska disackarider. När laktulos tas oralt når det blindtarmen, där det bryts ner av bakterier för att bilda huvudsakligen mjölksyra; avföringens pH-värde minskar. Detta främjar tillväxten av laktossplittrande bakterier; tillväxten av ammoniogena mikroorganismer som bacteroides hämmas. Laktulos kan "avgifta" kortkedjiga fettsyror som bildas i närvaro av blod och proteiner. I närvaro av laktulos och blod bryter kolonbakterier främst ner laktulos. Detta är av särskild betydelse vid hepatisk encefalopati orsakad av blödning. När laktulos administreras ökar det osmotiska trycket i tjocktarmen.

Verkningsmekanismen för detta läkemedel är inte exakt känd. En sur reaktion i avföringen kan minska joniseringen och därmed absorptionen av ammoniak, såväl som aminer och andra giftiga kvävehaltiga föreningar; ammoniakhalten i avföringen ökar dock inte. I tjocktarmen mer än fördubblar laktulos bildandet av bakterier och lösliga kväveföreningar. Som ett resultat absorberas inte kväve som ammoniak och bildandet av urea minskar.

Vid förskrivning av laktulos bör man sträva efter att bilda sur avföring utan diarré hos patienten. Läkemedlet förskrivs i en dos av 10-30 ml 3 gånger per dag, vilket leder till dubbel tarmtömning av halvflytande avföring.

Effektiviteten av laktitol jämfört med laktulos

• Liknande verkan i tjocktarmen
• Det är lika effektivt vid hepatisk encefalopati.
• Agerar snabbare
• Mer bekväm att använda (pulveriserad)
• Mindre sött
• Mindre sannolikt att orsaka diarré och gaser

Biverkningar inkluderar gaser, diarré och tarmsmärtor. Diarrén kan vara så svår att serumnatriumnivån överstiger 145 mmol/l, kaliumnivån minskar och alkalos utvecklas. Den cirkulerande blodvolymen minskar, vilket resulterar i nedsatt njurfunktion. Sådana komplikationer utvecklas särskilt ofta om den dagliga dosen av läkemedlet överstiger 100 ml. Vissa biverkningar kan vara förknippade med blandning av andra sockerarter i laktulossirap. Kristallin laktulos kan vara mindre toxisk.

Laktitol (beta-galaktosidsorbitol) är en andra generationens disackarid. Den erhålls lätt i kemiskt ren kristallin form, från vilken pulver kan framställas. Denna beredning inaktiveras eller absorberas inte i tunntarmen, utan bryts ner av bakterier i tjocktarmen. Pulveriserad laktitol är mer bekväm att använda än flytande laktulos och kan användas som sockersubstitut. Den smakar bättre och är mindre kladdig. Den dagliga dosen är cirka 30 g.

Laktitol är lika effektivt som laktulos vid behandling av kronisk och akut portosystemisk encefalopati. Laktitol verkar snabbare än laktulos och orsakar mindre diarré och gaser.

Laktulos och laktitol används för att behandla subklinisk hepatisk encefalopati. Deras användning förbättrar resultaten av psykometriska tester. Vid en dos på 0,3–0,5 g/kg per dag tolereras laktitol väl av patienter och är ganska effektivt.

Tarmrengöring med laxermedel. Hepatisk encefalopati utvecklas mot bakgrund av förstoppning, och remissioner är förknippade med återupptagandet av normal tarmfunktion. Därför bör man hos patienter med hepatisk encefalopati ägna särskild uppmärksamhet åt lavemangs roll och tarmrengöring med magnesiumsulfat. Lavemang med laktulos och laktos kan användas, och efter dem - med rent vatten. Alla lavemang bör vara neutrala eller sura för att minska absorptionen av ammoniak. Lavemang med magnesiumsulfat kan leda till hypermagnesemi, vilket är farligt för patienten. Fosfatlavemang är säkra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]