Hemolytisk anemi hos vuxna

Vid slutet av deras normala livslängd (-120 dagar) avlägsnas röda blodkroppar från blodomloppet. Hemolys förstör i förtid och förkortar därmed livslängden för röda blodkroppar (< 120 dagar). Om hematopoesen inte kan kompensera för den förkortade livslängden för röda blodkroppar utvecklas anemi, ett tillstånd som kallas hemolytisk anemi. Om benmärgen kan kompensera för anemin kallas tillståndet kompenserad hemolytisk anemi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker till hemolytisk anemi

Hemolys är ett resultat av strukturella eller metaboliska avvikelser i röda blodkroppar eller yttre påverkan på röda blodkroppar.

Externa skador på röda blodkroppar inkluderar faktorer som hyperaktivitet i det retikuloendoteliala systemet ("hypersplenism"), immunsjukdomar (t.ex. autoimmun hemolytisk anemi, isoimmun hemolytisk anemi), mekanisk skada (hemolytiska anemier i samband med mekaniskt trauma) och exponering för infektiösa agens. Infektiösa agens kan orsaka hemolys genom direkt exponering för toxiner (t.ex. Clostridium perfringens - eller b-hemolytiska streptokocker, meningokocker) eller genom invasion och förstörelse av röda blodkroppar av mikroorganismer (t.ex. Plasmodium och Bartonella spp). Vid externt inducerad hemolys är röda blodkroppar normala och både autologa och donatorceller förstörs.

Vid hemolys på grund av en inneboende erytrocytavvikelse orsakas processen av faktorer som ärftliga eller förvärvade sjukdomar i erytrocytmembranet (hypofosfatemi, paroxysmal nattlig hemoglobinuri, stomatocytos), sjukdomar i erytrocytmetabolismen (Emden-Meyerhofs metaboliska vägdefekt, glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist) och hemoglobinopatier (sicklecellanemi, talassemi). Mekanismen för hemolys vid kvantitativa och funktionella avvikelser hos vissa erytrocytmembranproteiner (a- och b-spektrin, protein 4.1, F-aktin, ankyrin) är fortfarande oklar.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patofysiologi för hemolytisk anemi

Membranet i åldrande röda blodkroppar genomgår gradvis nedbrytning, och de elimineras från blodomloppet av fagocyterande celler i mjälten, levern och benmärgen. Nedbrytning av hemoglobin sker i dessa celler och hepatocyter via syresättningssystemet med bevarande (och efterföljande återanvändning) av järn, och nedbrytning av hem till bilirubin genom en serie enzymatiska omvandlingar med proteinåteranvändning.

Ökat okonjugerat (indirekt) bilirubin och gulsot uppstår när omvandlingen av hemoglobin till bilirubin överstiger leverns förmåga att bilda bilirubinglukuronid och utsöndra den med galla. Bilirubinkatabolism orsakar ökat stercobilin i avföring och urobilinogen i urin och ibland bildandet av gallsten.

Hemolytisk anemi

Mekanism

Sjukdom

Hemolytiska anemier associerade med intrinsiska röda blodkroppsavvikelser

Ärftliga hemolytiska anemier associerade med strukturella eller funktionella störningar i de röda blodkropparnas membran	Medfödd erytropoetisk porfyri. Ärftlig elliptocytos. Ärftlig sfärocytos.
Förvärvade hemolytiska anemier associerade med strukturella eller funktionella störningar i erytrocytmembranet	Hypofosfatemi. Paroxysmal nattlig hemoglobinuri. Stomatocytos
Hemolytiska anemier associerade med nedsatt metabolism av röda blodkroppar	Embden-Meyerhof-signalvägens enzymdefekt. G6PD-brist
Anemier associerade med nedsatt globinsyntes	Bärarskap av stabilt onormalt Hb (CS-CE). Sicklecellanemi. Thalassemia

Hemolytiska anemier associerade med yttre påverkan

Hyperaktivitet i det retikuloendoteliala systemet	Hypersplenism
Antikroppsrelaterade hemolytiska anemier	Autoimmuna hemolytiska anemier: med varma antikroppar; med kalla antikroppar; paroxysmal kall hemoglobinuri
Hemolytiska anemier i samband med exponering för infektiösa agenser	Plasmodium. Bartonella spp.
Hemolytiska anemier associerade med mekaniskt trauma	Anemier orsakade av att röda blodkroppar förstörs när de kommer i kontakt med en hjärtklaffprotes. Traumautlöst anemi. Hemoglobinuri i mars.

Hemolys sker primärt extravaskulärt i de fagocytiska cellerna i mjälten, levern och benmärgen. Mjälten bidrar vanligtvis till att förkorta överlevnaden av röda blodkroppar genom att förstöra onormala röda blodkroppar och de med varma antikroppar på sin yta. En förstorad mjälte kan binda även normala röda blodkroppar. Röda blodkroppar med allvarliga avvikelser och de med kalla antikroppar eller komplement (C3) på sin membranyta förstörs i blodomloppet eller i levern, där de förstörda cellerna effektivt kan avlägsnas.

Intravaskulär hemolys är sällsynt och resulterar i hemoglobinuri när mängden hemoglobin som frisätts i plasman överstiger proteinernas hemoglobinbindande kapacitet (t.ex. haptoglobin, som normalt finns i plasma i en koncentration av cirka 1,0 g/L). Obundet hemoglobin reabsorberas av renala tubulära celler, där järnet omvandlas till hemosiderin, varav en del assimileras för återanvändning och en del utsöndras i urinen när de tubulära cellerna överbelastas.

Hemolys kan vara akut, kronisk eller episodisk. Kronisk hemolys kan kompliceras av aplastisk kris (tillfällig erytropoessvikt), oftast som ett resultat av infektion, vanligtvis orsakad av parvovirus.

Symtom på hemolytisk anemi

Systemiska manifestationer liknar andra anemier. Hemolytisk kris (akut svår hemolys) är ett sällsynt fenomen. Det kan åtföljas av frossa, feber, smärta i ländryggen och buken, svår svaghet, chock. Svår hemolys kan manifestera sig som gulsot och splenomegali.

Diagnos av hemolytisk anemi

Hemolys misstänks hos patienter med anemi och retikulocytos, särskilt vid splenomegali, såväl som andra möjliga orsaker till hemolys. Vid misstanke om hemolys undersöks ett perifert blodutstryk, serumbilirubin, LDH och ALAT bestäms. Om dessa studier inte ger resultat bestäms hemosiderin, urinhemoglobin och serumhaptoglobin.

Vid hemolys kan man anta att det finns morfologiska förändringar i röda blodkroppar. Det mest typiska för aktiv hemolys är erytrocytsfärocytos. Fragment av röda blodkroppar (schistocyter) eller erytrofagocytos i blodutstryk tyder på intravaskulär hemolys. Vid sfärocytos sker en ökning av MCHC-indexet. Hemolys kan misstänkas genom en ökning av nivåerna av serum LDH och indirekt bilirubin med ett normalt ALAT-värde och närvaron av urinärt urobilinogen. Intravaskulär hemolys antas genom att detektera en låg nivå av serumhaptoglobin, men denna indikator kan vara reducerad vid leverdysfunktion och ökad vid systemisk inflammation. Intravaskulär hemolys antas också genom att detektera hemosiderin eller hemoglobin i urinen. Närvaron av hemoglobin i urinen, såväl som hematuri och myoglobinuri, bestäms genom ett positivt bensidintest. Differentialdiagnostik av hemolys och hematuri är möjlig baserat på frånvaron av röda blodkroppar under urinmikroskopi. Fritt hemoglobin, till skillnad från myoglobin, kan färga plasma brunt, vilket är uppenbart efter blodcentrifugering.

Morfologiska förändringar i erytrocyter vid hemolytisk anemi

Morfologi	Skäl
Sfärocyter	Transfuserade röda blodkroppar, hemolytisk anemi med varm antikropp, ärftlig sfärocytos
Schistocyter	Mikroangiopati, intravaskulära proteser
Målformad	Hemoglobinopatier (Hb S, C, talassemi), leverpatologi
Skärformad	Sicklecellanemi
Agglutinerade celler	Kall agglutininsjukdom
Heinz-kroppar	Aktivering av peroxidation, instabilt Hb (t.ex. G6PD-brist)
Kärnförsedda röda blodkroppar och basofili	Beta-thalassemia major
Akantocyter	Spurrad cellanemi

G6PD - glukos-6-fosfatdehydrogenas.

Även om förekomsten av hemolys kan fastställas med dessa enkla tester, är det avgörande kriteriet bestämningen av de röda blodkropparnas livslängd genom testning med ett radioaktivt spårämne såsom ^51Cr. Att bestämma livslängden för de märkta röda blodkropparna kan avslöja förekomsten av hemolys och platsen för deras nedbrytning. Detta test används dock sällan.

När hemolys upptäcks är det nödvändigt att fastställa den sjukdom som utlöste den. Ett sätt att begränsa den differentiella sökningen efter hemolytisk anemi är att analysera patientens riskfaktorer (t.ex. landets geografiska läge, ärftlighet, befintliga sjukdomar), identifiera splenomegali, bestämma direkt antiglobulintest (Coombs) och studera blodutstryk. De flesta hemolytiska anemier har avvikelser i en av dessa varianter, vilket kan styra vidare sökning. Andra laboratorietester som kan hjälpa till att fastställa orsaken till hemolys är kvantitativ hemoglobinelektrofores, erytrocytenzymtest, flödescytometri, bestämning av kalla agglutininer, erytrocytosmotisk resistens, syrahemolys, glukostest.

Även om vissa tester kan hjälpa till att skilja intravaskulär från extravaskulär hemolys, kan det vara svårt att göra dessa skillnader. Vid intensiv nedbrytning av röda blodkroppar inträffar båda mekanismerna, om än i varierande grad.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling av hemolytisk anemi

Behandlingen beror på den specifika mekanismen för hemolys. Hemoglobinuri och hemosiderinuri kan kräva järnersättningsterapi. Långvarig transfusionsbehandling resulterar i omfattande järnavsättning, vilket kräver kelatbehandling. Splenektomi kan vara effektivt i vissa fall, särskilt när mjältavlagringar är den primära orsaken till förstörelse av röda blodkroppar. Splenektomi bör uppskjutas i 2 veckor efter administrering av pneumokock-, meningokock- och Haemophilus influenzae-vacciner.