Kontroll av en astmaattack i luftvägarna

Akutbehandling

Verkningsmekanismen för läkemedel som används för att stoppa en attack av bronkial astma beskrivs i artikeln " Behandling av bronkial astma ".

Icke-selektiva adrenerga agonister

Icke-selektiva adrenerga medel har en stimulerande effekt på beta1-, beta2- och alfa-adrenerga receptorer.

Adrenalin är det läkemedel man väljer för att stoppa en attack av bronkial astma på grund av läkemedlets snabba stoppande effekt.

Hos vuxna patienter under en astmaattack kännetecknas subkutan administrering av adrenalin i en dos av 0,25 mg (dvs. 0,25 ml av en 0,1% lösning) av följande egenskaper: insättande effekt - efter 15 minuter; maximal effekt - efter 45 minuter; verkningstid - cirka 2,5 timmar; maximalt utandningsluftflöde (MEAF) ökar med 20%; inga förändringar i hjärtfrekvensen noteras; systemiskt diastoliskt blodtryck minskar något.

En injektion av 0,5 mg adrenalin ger samma effekt, men med följande egenskaper: verkningstiden ökar till 3 timmar eller mer; MAP ökar med 40 %; hjärtfrekvensen ökar något.

SA Sun (1986) rekommenderar subkutant administrering av adrenalin i följande doser för att lindra en attack av bronkial astma, beroende på patientens kroppsvikt:

• mindre än 60 kg - 0,3 ml 0,1 % lösning (0,3 mg);
• 60–80 kg – 0,4 ml 0,1 % lösning (0,4 mg);
• mer än 80 kg - 0,5 ml 0,1 % lösning (0,5 mg).

Om ingen effekt uppnås upprepas administreringen av adrenalin i samma dos efter 20 minuter; adrenalin kan administreras igen högst 3 gånger.

Subkutan administrering av adrenalin är det läkemedel som valts för initial behandling av patienter under en astmaattack.

Administrering av adrenalin rekommenderas inte för äldre patienter som lider av kranskärlssjukdom, hypertoni, parkinsonism eller toxisk struma på grund av möjlig blodtrycksökning, takykardi, ökad tremor, agitation och ibland försämring av myokardischemi.

Efedrin - kan också användas för att lindra en attack av bronkialastma, men dess effekt är mindre uttalad, den börjar efter 30-40 minuter, men varar lite längre, upp till 3-4 timmar. För att lindra bronkialastma administreras 0,5-1,0 ml av en 5% lösning subkutant eller intramuskulärt.

Efedrin bör inte användas av patienter för vilka adrenalin är kontraindicerat.

Selektiva eller delvis selektiva beta2-adrenerga agonister

Läkemedel i denna undergrupp stimulerar selektivt beta2-adrenerga receptorer och orsakar avslappning av bronkerna, stimulerar inte eller stimulerar nästan inte beta1-adrenerga receptorer i myokardiet (vid användning i acceptabla optimala doser).

Alupent (astmopent, orciprenalin) - används som en doserad aerosol (1-2 djupa andetag). Effekten börjar efter 1-2 minuter, attacken stoppas helt efter 15-20 minuter, verkningstiden är cirka 3 timmar. Om attacken återupptas inhaleras samma dos. Alupent kan användas 3-4 gånger om dagen. För att stoppa en attack av bronkialastma kan man också använda subkutan eller intramuskulär administrering av 1 ml av en 0,05% lösning av Alupent, intravenös droppadministrering är också möjlig (1 ml av en 0,05% lösning i 300 ml av en 5% glukoslösning med en hastighet av 30 droppar/min).

Alupent är en delvis selektiv beta2-adrenerg agonist, därför är hjärtklappning och extrasystoli möjliga vid frekvent inhalation av läkemedlet.

Salbutamol (Ventolin) - används för att stoppa en astmaattack, en doserad aerosol används - 1-2 inhalationer. I svåra fall, om ingen effekt uppnås efter 5 minuter, kan ytterligare 1-2 inhalationer tas. Den tillåtna dagliga dosen är 6-10 enstaka inhalationsdoser.

Läkemedlets bronkodilaterande effekt börjar inom 1–5 minuter. Maximal effekt uppnås inom 30 minuter och verkningstiden är 2–3 timmar.

Terbutalin (Bricanil) är en selektiv beta2-adrenerg agonist som används för att lindra en attack av bronkial astma i form av en doserad aerosol (1-2 inhalationer). Bronkdilaterande effekt observeras efter 1-5 minuter, maximal efter 45 minuter (enligt vissa data efter 60 minuter), verkningstiden är minst 5 timmar.

Det sker ingen signifikant förändring av hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck efter inhalation av terbutalin. För att stoppa en attack av bronkial astma kan det också användas intramuskulärt - 0,5 ml av en 0,05 % lösning upp till 4 gånger om dagen.

Inolin är en selektiv beta2-adrenerg agonist som används för att lindra en attack av bronkial astma i form av doserade aerosoler (1-2 inhalationer), samt subkutant - 1 ml (0,1 mg).

Ipradol är en selektiv beta2-adrenerg agonist som används för att lindra en attack av bronkial astma i form av en doserad aerosol (1-2 inhalationer) eller intravenöst genom dropp av 2 ml av en 1% lösning.

Berotek (fenoterol) är en delvis selektiv beta2-adrenerg agonist som används för att lindra en attack av bronkial astma i form av en doserad aerosol (1-2 inhalationer). Bronkdilaterande effekt inträder efter 1-5 minuter, maximal effekt uppnås efter 45 minuter och verkningstiden är 5-6 timmar (upp till 7-8 timmar).

Yu.B. Belousov (1993) anser att Berotek är det första läkemedlet på grund av dess tillräckliga verkningstid.

Kombinerade beta2-adrenerga agonister

Berodual är en kombination av den beta2-adrenerga agonisten fenoterol (berotek) och den antikolinerga iprapropiumbromiden, som är ett atropinderivat. Det framställs som en dosaerosol och används för att lindra ett astmaanfall (1-2 inhalationer). Vid behov kan läkemedlet inhaleras upp till 3-4 gånger per dag. Läkemedlet har en uttalad bronkdilaterande effekt.

Ditek är en kombinerad doserad aerosol bestående av fenoterol (berotek) och en mastcellsstabilisator - intal. Med hjälp av Ditek är det möjligt att stoppa attacker av bronkial astma av mild och måttlig svårighetsgrad (1-2 inhalationer av aerosol), om ingen effekt uppnås kan inhalationen upprepas efter 5 minuter i samma dos.

Användning av beta1-, beta2-adrenerga stimulantia

Isodrin (isoproterenol, novodrin) - stimulerar beta1- och beta2-adrenoreceptorer och vidgar därmed bronkerna och ökar hjärtfrekvensen. För att lindra en attack av bronkialastma används det i form av doserade aerosoler på 125 och 75 mcg i en dos (1-2 inhalationer), den maximala dagliga dosen är 1-4 inhalationer 4 gånger per dag. I vissa fall är det möjligt att öka antalet doser till 6-8 gånger per dag.

Man bör komma ihåg att vid överdosering av läkemedlet kan allvarliga arytmier utvecklas. Det är olämpligt att använda läkemedlet vid ischemisk hjärtsjukdom, såväl som vid allvarlig kronisk cirkulationssvikt.

Behandling med eufyllin

Om bronkialastmanfallet inte lindras inom 15–30 minuter efter administrering av adrenalin eller andra beta2-adrenerga receptorstimulerande medel, bör intravenös administrering av eufyllin påbörjas.

Som M.E. Gershwin påpekar spelar eufyllin en central roll i behandlingen av reversibel bronkospasm.

Eufyllin finns i ampuller om 10 ml 2,4 % lösning, dvs. 1 ml lösning innehåller 24 mg eufyllin.

Eufyllin administreras intravenöst initialt med en dos på 3 mg/kg, och sedan infunderas en underhållsdos intravenöst med en hastighet av 0,6 mg/kg/timme.

Enligt SA San (1986) bör eufyllin administreras intravenöst via dropp:

• i en dos på 0,6 ml/kg per timme till patienter som tidigare fått teofyllin;
• med en dos på 3–5 mg/kg under 20 minuter för individer som inte har fått teofyllin, och sedan byta till en underhållsdos (0,6 mg/kg under 1 timme).

Eufyllin administreras intravenöst via dropp tills tillståndet förbättras, men under kontroll av koncentrationen av teofyllin i blodet. Den terapeutiska koncentrationen av teofyllin i blodet bör ligga inom 10-20 mcg/ml.

Tyvärr är det i praktiken inte alltid möjligt att bestämma teofyllinhalten i blodet. Därför bör man komma ihåg att den maximala dagliga dosen av aminofyllin är 1,5–2 g (dvs. 62–83 ml 2,4 % aminofyllinlösning).

För att stoppa en attack av bronkialastma är det inte alltid nödvändigt att administrera denna dagliga dos av eufyllin; ett sådant behov uppstår när astmatisk status utvecklas.

Om det inte är möjligt att bestämma koncentrationen av teofyllin i blodet och det inte finns några automatiserade system - pumpar som reglerar administreringen av läkemedlet med en given hastighet, kan du göra följande.

Exempel.

En attack av bronkialastma hos en patient som väger 70 kg och som inte fick teofyllin.

Först administrerar vi eufyllin intravenöst i en dos av 3 mg/kg, dvs. 3x70= 210 mg (cirka 10 ml av en 2,4%-ig lösning av eufyllin), i 10–20 ml isoton natriumkloridlösning mycket långsamt under 5–7 minuter eller intravenöst via dropp under 20 minuter.

Efter detta övergår vi till intravenös infusion av en underhållsdos på 0,6 mg/kg/h, dvs. 0,6 mg χ 70 = 42 mg/h, eller cirka 2 ml 2,4 % lösning per timme (4 ml 2,4 % lösning i 240 ml isoton natriumkloridlösning med en hastighet av 40 droppar per minut).

Behandling med glukokortikoider

Om det inte finns någon effekt av eufyllin inom 1-2 timmar från starten av ovan nämnda underhållsdos, påbörjas behandling med glukokortikoider. 100 mg vattenlösligt hydrokortison (hemisuccinat eller fosfat) eller 30-60 mg prednisolon administreras intravenöst via jetström, ibland efter 2-3 timmar måste de administreras igen.

Om ingen effekt uppnås efter administrering av prednisolon kan eufyllin administreras igen, och beta2-adrenerga stimulantia kan användas i inhalationer. Effektiviteten hos dessa medel ökar ofta efter användning av glukokortikoider.

Syreinandning

Syreinhalationer hjälper till att lindra astmaattacker. Fuktad syrgas inhaleras genom näskatetrar med en hastighet av 2–6 l/min.

Bröstmassage

Vibrationsmassage av bröstet och akupressur kan användas i komplex behandling av en astmaattack för att uppnå en snabbare effekt från andra åtgärder.

Allmän behandlingsplan

SA Sun (1986) rekommenderar följande åtgärder:

1. Syreinhalation genom näskateter med 2–6 l/min (syre kan även ges via mask).
2. Förskrivning av ett av de beta-adrenerga läkemedlen:
   • adrenalin subkutant;
   • terbutalinsulfat subkutant;
   • inhalation av orciprenalin.
3. Om ingen förbättring sker inom 15–30 minuter upprepas administreringen av beta-adrenerga substanser.
4. Om det inte sker någon förbättring efter ytterligare 15-30 minuter, påbörjas intravenös droppinfusion av eufyllin.
5. Avsaknad av förbättring inom 1-2 timmar efter påbörjad administrering av eufyllin kräver ytterligare administrering av atropin eller atrovent genom inhalation (för patienter med måttlig hosta) eller intravenösa kortikosteroider (100 mg hydrokortison eller motsvarande mängd av ett annat läkemedel).
6. Fortsätt inhalation av beta-adrenerga medel och intravenös administrering av eufyllin.

Behandling av status asthmaticus

Astmatisk status (AS) är ett syndrom med akut andningssvikt som utvecklas till följd av allvarlig bronkial obstruktion som är resistent mot standardbehandling.

Det finns ingen allmänt accepterad definition av astmatisk status. Oftast utvecklas astmatisk status med bronkialastma, obstruktiv bronkit. Med hänsyn till etiologin och behandlingsåtgärderna som vidtagits innan astmatisk status utvecklades kan andra definitioner av astmatisk status ges.

Enligt SA Sun (1986) är astmatisk status en akut astmaattack där behandling med beta-adrenerga medel, vätskeinfusioner och eufyllin är ineffektiv. Utvecklingen av astmatisk status kräver också användning av andra behandlingsmetoder på grund av uppkomsten av ett omedelbart och allvarligt hot mot livet.

Enligt Hitlari Don (1984) definieras astmatisk status som en markant, potentiellt livshotande försämring av tillståndet hos en patient med bronkialastma som inte svarar på konventionell behandling. Denna behandling bör innefatta tre subkutana injektioner av adrenalin med 15 minuters intervall.

Beroende på de patogenetiska egenskaperna hos astmatisk status urskiljs tre varianter:

1. Långsamt utvecklande astmatisk status orsakad av ökande inflammatorisk obstruktion av bronkierna, ödem, förtjockning av sputum, djup blockad av beta2-adrenerga receptorer och allvarlig glukokortikoidbrist, vilket förvärrar blockaden av beta2-adrenerga receptorer.
2. En omedelbart utvecklande astmatisk status (anafylaktisk), orsakad av utvecklingen av en hyperergisk anafylaktisk reaktion av omedelbar typ med frisättning av mediatorer av allergi och inflammation, vilket leder till total bronkospasm och kvävning vid kontakt med allergenet.
3. Anafylaktoid astmatisk status orsakad av reflexmässig kolinerg bronkospasm som svar på irritation av luftvägsreceptorer av olika irriterande ämnen; frisättning av histamin från mastceller under påverkan av ospecifika irriterande ämnen (utan deltagande av immunologiska mekanismer); primär bronkiell hyperreaktivitet.

Alla patienter med status astmatiker bör omedelbart läggas in på intensivvårdsavdelningen.

Behandling av långsamt utvecklande status astmatiker

Steg I - stadiet med bildad resistens mot sympatomimetika, eller stadiet med relativ kompensation

Behandling med glukokortikoider

Användning av glukokortikoider är obligatorisk vid behandling av status asthmaticus när detta livshotande tillstånd har diagnostiserats.

I detta fall har glukokortikoider följande effekt:

• återställa känsligheten hos beta2-adrenerga receptorer;
• förstärka den bronkodilaterande effekten av endogena katekolaminer;
• eliminera allergiskt ödem, minska inflammatorisk obstruktion av bronkierna;
• minska hyperreaktiviteten hos mastceller och basofiler och därmed hämma frisättningen av histamin och andra mediatorer av allergi och inflammation;
• eliminera risken för akut binjureinsufficiens på grund av hypoxi.

Glukokortikoider administreras intravenöst via injektion eller stråle var 3-4:e timme.

NV Putova rekommenderar att man använder prednisolon med 60 mg var fjärde timme tills den astmatiska statusen är eliminerad (den dagliga dosen kan uppgå till 10 mcg/kg av patientens kroppsvikt).

Enligt rekommendationerna från TA Sorokina (1987) är initialdosen prednisolon 60 mg; om tillståndet inte förbättras inom de närmaste 2-3 timmarna ökas engångsdosen till 90 mg eller så tillsätts hydrokortisonhemisuccinat eller fosfat intravenöst till prednisolon med 125 mg var 6-8:e timme.

Om patientens tillstånd förbättras vid behandlingsstart fortsätter prednisolonbehandlingen med 30 mg var tredje timme, varefter intervallen förlängs.

På senare år har det, tillsammans med parenteral administrering av prednisolon, förskrivits oralt med 30-40 mg per dag.

Efter utsättning från statusen minskas den dagliga dosen prednisolon med 20-25 % dagligen.

År 1987 publicerades en metod för behandling av status astmatiker av Yu. V. Anshelevich. Den initiala dosen av intravenöst prednisolon är 250-300 mg, varefter läkemedlet fortsätter genom jetinjektion varannan timme med 250 mg eller kontinuerligt via dropp tills en dos på 900-1000 mg uppnås under 6 timmar. Om status astmatiker kvarstår bör prednisolonbehandling fortsätta med 250 mg var 3-4 timme i en total dos på 2000-3500 mg i 1-2 dagar tills en lindrande effekt uppnås. Efter lindring av status astmatiker minskas prednisolondosen varje dag med 25-50 % i förhållande till den initiala dosen.

Behandling med eufyllin

Eufyllin är det viktigaste läkemedlet för att hjälpa en patient att ta sig ur astma. Mot bakgrund av administrering av glukokortikoider ökar eufyllins bronkvidgande effekt. Euphyllin, förutom den bronkvidgande effekten, minskar trycket i lungcirkulationen, minskar partialtrycket av koldioxid i blodet och minskar trombocytaggregationen.

Eufyllin administreras intravenöst med en initial dos på 5-6 mg/kg (dvs. cirka 15 ml av en 2,4% lösning för en person som väger 70 kg), administreringen sker mycket långsamt under 10-15 minuter, varefter läkemedlet administreras intravenöst via dropp med en hastighet av 0,9 mg/kg per timme (dvs. cirka 2,5 ml av en 2,4% lösning per timme) tills tillståndet förbättras, och sedan samma dos i 6-8 timmar (underhållsdos).

Intravenös droppinfusion av eufyllin med ovan nämnda hastighet utförs enklast med hjälp av en automatisk doseringsanordning. Om en sådan inte finns tillgänglig kan man helt enkelt "injicera" cirka 2,5 ml av en 2,4 % lösning av eufyllin i systemet varje timme eller etablera intravenös droppinfusion av eufyllin 10 ml 2,4 % eufyllin i 480–500 ml isoton natriumkloridlösning med en hastighet av 40 droppar per minut, i vilket fall eufyllininfusionshastigheten kommer att närma sig 0,9 mcg/kg per timme.

Vid assistans till en patient med astma är det tillåtet att administrera 1,5-2 g eufyllin per dag (62-83 ml 2,4% lösning).

Istället för euphyllin kan liknande läkemedel administreras - diafyllin och aminofyllin.

Infusionsbehandling

Den utförs i syfte att återfukta och förbättra mikrocirkulationen. Denna terapi återställer underskottet av basalcellskärl och extracellulär vätska, eliminerar hemokoncentration och främjar utsöndring och flytandegöring av sputum.

Infusionsbehandling utförs genom intravenös droppinfusion av 5 % glukos, Ringers lösning, isoton natriumkloridlösning. Vid svår hypovolemi och lågt arteriellt tryck är det lämpligt att administrera reopolyglycin. Den totala volymen infusionsbehandling är cirka 3–3,5 liter den första dagen, under de följande dagarna – cirka 1,6 l/m2 ^kroppsyta, dvs. cirka 2,5–2,8 liter per dag. Lösningarna är hepariniserade (2 500 U heparin per 500 ml vätska).

Intravenösa droppinfusioner utförs under kontroll av CVP och diures. CVP bör inte överstiga 120 mm H2O, och diureshastigheten bör vara minst 80 ml/timme utan användning av diuretika.

Om det centrala ventrycket ökar till 150 mm H2O, ska 40 mg furosemid administreras intravenöst.

Det är också nödvändigt att kontrollera blodets elektrolytnivåer - natrium, kalium, kalcium, klorider, och om deras nivåer är onormala, korrigera dem. I synnerhet bör kaliumsalter tillsättas till den administrerade vätskan, eftersom hypokalemi ofta uppstår vid astma, särskilt vid behandling med glukokortikoider.

Bekämpning av hypoxemi

Redan i stadium I av astmatisk status har patienterna måttlig arteriell hypoxemi (PaO260-70 mm Hg) och normo- eller hypokapni (PaCO2 är normalt, dvs. 35-45 mm Hg eller mindre än 35 mm Hg).

Lindring av arteriell hypoxemi är den viktigaste delen av den komplexa behandlingen av astmatisk status.

En syre-luftblandning med en syrehalt på 35-40% inhaleras; befuktat syre inhaleras genom näskatetrar med en hastighet av 2-6 l/min.

Syreinhalation är en ersättningsterapi för akut andningssvikt. Den förhindrar de negativa effekterna av hypoxemi på vävnadsmetabolismprocesser.

Inhalation av en helium-syreblandning (75 % helium + 25 % syre) i 40–60 minuter 2–3 gånger om dagen är mycket effektivt. Helium-syreblandningen, på grund av sin lägre densitet jämfört med luft, penetrerar lättare dåligt ventilerade områden i lungorna, vilket avsevärt minskar hypoxemi.

Åtgärder för att förbättra sputumutsöndringen

Den dominerande patologiska processen vid astma är bronkial obstruktion med visköst sputum. För att förbättra sputumutsöndringen rekommenderas följande:

• infusionsbehandling för att minska uttorkning och hjälpa till att tunna ut slem;
• intravenös administrering av 10% natriumjodidlösning - från 10 till 30 ml per dag; T. Sorokina rekommenderar att man administrerar upp till 60 ml per dag intravenöst och även tar en 3% lösning oralt, 1 matsked varannan timme 5-6 gånger om dagen; natriumjodid är ett av de mest effektiva mukolytiska slemlösande medlen. När det frigörs från blodet genom bronkiernas slemhinna orsakar det deras hyperemi, ökad sekretion och flytandegöring av sputum, normaliserar tonusen i bronkialmusklerna;
• ytterligare befuktning av inandningsluften, vilket hjälper till att göra slem flytande och hosta upp det; befuktning av inandningsluften uppnås genom att spraya vätska; man kan också andas in luft befuktad med varm ånga;
• intravenös eller intramuskulär administrering av vaxam (lasolvan) - 2-3 ampuller (15 mg per ampull) 2-3 gånger per dag, och oral administrering av läkemedlet 3 gånger per dag, 1 tablett (30 mg). Läkemedlet stimulerar produktionen av surfaktant, normaliserar bronkopulmonell sekretion, minskar viskositeten hos sputum och främjar dess upphostning;
• Sjukgymnastikmetoder inklusive perkussions- och vibrationsmassage av bröstet.

Korrigering av acidos

I stadium I av astmatisk status är acidosen inte uttalad, kompenserad, därför är intravenös administrering av soda inte alltid indicerad. Om blodets pH-värde är lägre än 7,2 är det dock lämpligt att administrera cirka 150-200 ml 4% natriumbikarbonatlösning intravenöst långsamt.

Det är nödvändigt att mäta blodets pH-värde regelbundet för att hålla det på en nivå av 7,25.

Användning av proteolytiska enzymhämmare

I vissa fall är det lämpligt att inkludera proteolytiska enzymhämmare i den komplexa behandlingen av astmatisk status. Dessa läkemedel blockerar effekten av allergi- och inflammationsmediatorer i bronkopulmonala systemet och minskar ödem i bronkialväggen. Contrical eller trasylol administreras intravenöst via dropp med en hastighet av 1 000 U per 1 kg kroppsvikt per dag i 4 doser i 300 ml 5 % glukos.

Heparinbehandling

Heparin minskar risken för att utveckla tromboembolism (hotet för tromboembolism finns på grund av uttorkning och blodförtjockning vid astma), har en desensibiliserande och antiinflammatorisk effekt, minskar trombocytaggregationen och förbättrar mikrocirkulationen.

Det rekommenderas att administrera heparin (i avsaknad av kontraindikationer) under huden på buken med en daglig dos på 20 000 IE, uppdelat på 4 injektioner.

Intravenös administrering av sympatomimetika

Som nämnts ovan kännetecknas astma av resistens mot sympatomimetika. Det finns dock ingen entydig inställning till dessa läkemedel. NV Putov (1984) påpekar att vid läkemedelsbehandling av astmatiska tillstånd är användningen av adrenomimetika kraftigt begränsad eller utesluten. GB Fedoseyev och GP Khlopotova (1988) anser att sympatomimetika kan användas som bronkdilaterare om det inte föreligger någon överdosering.

SA Sun (1986) anser att beta-adrenerga medel (till exempel isadrin) endast bör administreras intravenöst vid de svåraste astmaattackerna som inte svarar på konventionella behandlingsmetoder, inklusive intravenös administrering av eufyllin, atropin och kortikosteroider.

X. Don (1984) påpekar att progressiv astmatisk status, som inte är mottaglig för behandling med intravenös administrering av aminofyllin (eufyllin), inhalation av sympatomimetika, intravenösa infusioner av glukokortikoider, kan behandlas ganska framgångsrikt med intravenös administrering av Shadrin.

Det bör noteras att patienterna under ovanstående behandling blir mer känsliga för sympatomimetika och, om reglerna för deras användning följs, kan en uttalad bronkodilaterande effekt uppnås.

Behandling med isadrin bör påbörjas med intravenös administrering med en dos på 0,1 mcg/kg per minut. Om ingen förbättring observeras bör dosen gradvis ökas med 0,1 mcg/kg/min var 15:e minut. Det är lämpligt att inte överskrida en hjärtfrekvens på 130 slag per minut. Utebliven effekt från intravenös administrering av isadrin observeras hos cirka 15 % av patienterna.

Behandling med isadrin bör endast utföras på unga patienter utan samtidig hjärtpatologi.

De huvudsakliga komplikationerna är hjärtarytmier och toxiskt-nekrotiska förändringar i hjärtmuskeln.

Under behandling med isadrin bör hjärtfrekvens och blodtryck övervakas kontinuerligt, och nivån av myokardenzymer i blodet, särskilt specifika MB-CK-isoenzymer, bör bestämmas dagligen.

Selektiva beta2-adrenerga agonister kan användas för att behandla status astmatiker. Med tanke på deras förmåga att selektivt stimulera beta2-adrenerga receptorer och nästan inte ha någon effekt på beta1-adrenerga receptorer i hjärtmuskeln och därmed inte överstimulera hjärtmuskeln, är användning av dessa läkemedel att föredra framför isadrin.

GB Fedoseyev rekommenderar intravenös eller intramuskulär administrering av 0,5 ml av en 0,5% lösning av alupent (orciprenalin), ett läkemedel med partiell beta2-selektivitet.

Det är möjligt att använda mycket selektiva beta2-adrenerga agonister - terbutalin (bricanil) - 0,5 ml 0,05 % lösning intramuskulärt 2–3 gånger per dag; ipradol - 2 ml 1 % lösning i 300–350 ml 5 % glukoslösning intravenöst via dropp, etc.

Således kan beta2-adrenerga receptorstimulantia användas vid behandling av progressiv astmatisk status, men endast i kombination med komplex terapi som återställer känsligheten hos beta2-adrenerga receptorer.

Långvarig epiduralblockad

Vid komplex behandling av AS kan även en hög blockering av epiduralrummet mellan DIII-DIV användas. Enligt AS Borisko (1989) förs en vinylkloridkateter med en diameter på 0,8 mm in genom en nål i epiduralrummet i DIII-DIV-regionen för en långvarig blockering. Med hjälp av katetern injiceras 4–8 ml av en 2,5 % trimekainlösning fraktionellt var 2–3:e timme. Den epidurala blockeringen kan vara från flera timmar till 6 dagar.

Långvarig periduralblockad normaliserar tonen i bronkiernas glatta muskulatur, förbättrar blodflödet i lungorna och gör att patienten kan tas ur astmatillståndet snabbare.

Vid bronkial astma, särskilt vid utveckling av astmatisk status, utvecklas dysfunktion i det centrala och autonoma nervsystemet i form av bildandet av kongestiva patologiska interoceptiva reflexer, vilket orsakar spasmer i sensibiliserade bronkialmuskler och ökad utsöndring av visköst sputum med bronkial obstruktion. Långvarig epiduralblockad blockerar patologiska interoceptiva reflexer och orsakar därigenom bronkdilatation.

Fluorotanbedövning

CH Scoggin påpekar att fgorothane har en bronkdilaterande effekt. Därför kan patienter med astma ges narkos. Som ett resultat upphör bronkospasmen ofta och återkommer inte efter att anestesin avtagit. Hos vissa patienter utvecklas dock allvarliga astmatiska tillstånd igen efter återhämtning från anestesin.

Användningsområden för droperidol

Droperidol är en alfa-adrenoreceptor och neuroleptikum. Läkemedlet minskar bronkospasm, eliminerar de toxiska effekterna av sympatomimetika, agitation och minskar arteriell hypertoni. Med tanke på dessa effekter av droperidol är det i vissa fall lämpligt att inkludera det i komplexbehandling av astmatisk status under kontroll av arteriellt tryck (1 ml 0,25 % lösning intramuskulärt eller intravenöst 2-3 gånger per dag).

Steg II - dekompensationsstadium (stadium av "tyst lunga", stadium av progressiva ventilationsstörningar)

I stadium II är patientens tillstånd extremt allvarligt, det finns en uttalad grad av andningssvikt, även om medvetandet fortfarande bevaras.

Behandling med glukokortikoider

Jämfört med astma i stadium I ökas en engångsdosen prednisolon med 1,5–3 gånger och administreras var 1–1,5 timme eller kontinuerligt intravenöst via dropp. 90 mg prednisolon administreras intravenöst var 1,5 timme, och om ingen effekt uppnås under de följande 2 timmarna ökas engångsdosen till 150 mg och hydrokortisonhemisuccinat administreras samtidigt med 125–150 mg var 4–6 timme. Om patientens tillstånd förbättras vid behandlingsstart administreras 60 mg och därefter 30 mg prednisolon var 3:e timme.

Avsaknaden av effekt inom 1,5-3 timmar och den ihållande bilden av den "tysta lungan" indikerar behovet av bronkoskopi och segmentsköljning av bronkierna.

Mot bakgrund av glukokortikosteroidbehandling fortsätter syrgasinhalationsbehandling, infusionsbehandling, intravenös administrering av eufyllin och åtgärder för att förbättra bronkiernas dräneringsfunktion.

Endotrokeal intubation och artificiell ventilation av lungorna med bronkialträdsanering

Om behandling med höga doser glukokortikoider och resten av ovanstående behandling inte eliminerar bilden av "tyst lunga" inom 1,5 timmar, är det nödvändigt att utföra endotrakeal intubation och överföra patienten till artificiell lungventilation (ALV).

SA Sun och ME Gershwin formulerar indikationer för artificiell ventilation enligt följande:

• försämring av patientens mentala tillstånd med utveckling av ångest, irritabilitet, förvirring och slutligen koma;
• progressiv klinisk försämring trots kraftig läkemedelsbehandling;
• uttalad spänning i accessoriska muskler och retraktion av interkostalutrymmena, uttalad trötthet och risk för fullständig utmattning av patienten;
• hjärt-lungsvikt;
• progressiv ökning av nivån av CO2 i arteriellt blod, bestämd genom bestämning av blodgaser;
• minskning eller frånvaro av andningsljud vid inandning, då andningsvolymen minskar, vilket åtföljs av en minskning eller försvinnande av utandningsväsande andning.

Predion (viadril) används för induktionsanestesi med en hastighet av 10–12 mg/kg som en 5 % lösning. Före intubation administreras 100 mg av muskelavslappnande medlet listenone intravenöst. Grundläggande anestesi utförs med lustgas och fluorotan. Lustgas används i en blandning med syre i förhållandet 1:2.

Samtidigt med artificiell ventilation utförs akut terapeutisk bronkoskopi med segmental bronksköljning. Bronkerna tvättas med en 1,4% natriumbikarbonatlösning upphettad till 30-35 °C, följt av sugning av bronkialinnehållet.

Vid intensiv behandling av astmatisk status rekommenderar AP Zilber att utföra artificiell ventilation i PEEP-läge (positive end-expiratory pressure). Vid högerkammarsvikt kan dock PEEP-läget störa hemodynamiken ytterligare. Detta är särskilt farligt när artificiell ventilation påbörjas mot bakgrund av epiduralanestesi med okorrigerad hypovolemi, vilket leder till kollaps som är svår att korrigera.

Mot bakgrund av artificiell ventilation av lungorna fortsätter den behandling som beskrivs i avsnittet om behandling av astmatisk status i stadium I, liksom korrigering av acidos (200 ml 4% natriumbikarbonatlösning intravenöst) under kontroll av blodets pH-värde.

Mekanisk ventilation avbryts efter lindring av stadium II AS (”tyst lunga”), men bronkodilatorbehandling, behandling med glukokortikoider i minskande doser och slemlösande medel fortsätter.

Steg II - hypoxemisk hyperkapnisk koma

I stadium III utförs följande behandlingsomgångar.

Konstgjord ventilation av lungorna

Patienten överförs omedelbart till artificiell ventilation. Under denna period mäts blodets syretryck, koldioxid och blodets pH-värde var fjärde timme.

Bronkoskopisk sanering

Bronkoskopisk sanering är också en obligatorisk behandlingsåtgärd; segmentsköljning av bronkialträdet utförs.

Glukokortikoidbehandling

Prednisolondoserna i stadium III ökas till 120 mg intravenöst varje timme.

Korrigering av acidos

Korrigering av acidos utförs genom intravenösa infusioner av 200-400 ml 4% natriumbikarbonatlösning under kontroll av blodets pH och buffertbasbrist.

Extrakorporeal membransyresättning av blod

Vid akut andningssvikt ger artificiell ventilation inte alltid ett positivt resultat, inte ens vid hög syrekoncentration (upp till 100 %). Därför används ibland extrakorporeal membranoxygenering av blodet. Det gör det möjligt att vinna tid och förlänga patientens livslängd, vilket ger möjlighet för akut andningssvikt att minska under påverkan av behandlingen.

Utöver ovan nämnda åtgärder fortsätter även behandling med zufillin, rehydrering, åtgärder för att förbättra sputumsekretionen och annat som beskrivs i avsnittet "Behandling vid astmatisk status i stadium I".

Behandling av anafylaktisk variant av astmatisk status

1. 0,3–0,5 ml 0,1 % adrenalinlösning i 10–20 ml isoton natriumkloridlösning administreras intravenöst. Om ingen effekt uppnås efter 15 minuter ges intravenös droppinfusion av 0,5 ml 0,1 % adrenalinlösning i 250 ml isoton natriumkloridlösning. Om svårigheter uppstår med intravenös infusion av adrenalin i kubitalvenen administreras adrenalin i den sublinguala regionen. På grund av den rikliga vaskulariseringen av detta område kommer adrenalin snabbt in i det systemiska blodomloppet (0,3–0,5 ml 0,1 % adrenalinlösning administreras) och samtidigt in i luftstrupen enligt cricoid-thyroidmembranprotokollet.

Shadrin kan administreras intravenöst via dropp med 0,1–0,5 mcg/kg per minut.

Adrenalin eller isadrin stimulerar beta2-adrenerga receptorer i bronkierna, minskar bronkialödem, lindrar bronkospasm och ökar hjärtminutvolymen genom att stimulera beta1-adrenerga receptorer.

2. Intensiv glukokortikoidbehandling administreras. Omedelbart administreras 200–400 mg hydrokortisonhemisuccinat eller fosfat eller 120 mg prednisolon intravenöst via jetström, följt av en övergång till intravenös droppinfusion av samma dos i 250 ml 5 % glukoslösning med en hastighet av 40 droppar per minut. Om ingen effekt uppnås kan 90–120 mg prednisolon administreras intravenöst via jetström igen.
3. 0,5–1 ml 0,1 % atropinsulfatlösning per 10 ml isoton natriumkloridlösning administreras intravenöst. Läkemedlet är ett perifert M-antikolinergikum, avslappnar bronkerna, eliminerar anafylaktisk bronkospasm och minskar hypersekretion av sputum.
4. 10 ml av en 2,4% lösning av eufyllin i 10–20 ml isoton natriumkloridlösning administreras intravenöst långsamt (under 3–5 minuter).
5. Antihistaminer (suprastin, tavegil, difenhydramin) administreras intravenöst med 2-3 ml per 10 ml isoton natriumkloridlösning.

Antihistaminer blockerar H1-histaminreceptorer, främjar avslappning av bronkialmusklerna och minskar svullnad i bronkialslemhinnan.

6. Om ovanstående åtgärder är ineffektiva administreras fluorotananestesi, och om det inte finns någon effekt av den administreras artificiell ventilation. Inhalation av 1,5-2% fluorotanlösning när anestesin fördjupas eliminerar bronkospasm och lindrar patientens tillstånd.
7. Direkt lungmassage utförs manuellt (inandning utförs med hjälp av anestesipåsen, utandning utförs genom att trycka på bröstkorgen med händerna). Direkt lungmassage utförs vid total bronkospasm med "lungstopp" i position med maximal inandning och omöjlig utandning.
8. Eliminering av metabolisk acidos utförs under kontroll av pH, brist på buffertbaser genom intravenös infusion av 200-300 ml 4% natriumbikarbonatlösning.
9. Förbättring av blodets reologiska egenskaper uppnås genom intravenös eller subkutan administrering av heparin i en daglig dos på 20 000–30 000 enheter (uppdelat på 4 injektioner). Heparin minskar trombocytaggregation och bronkial slemhinneödem.
10. För att bekämpa hjärnödem administreras 80-160 mg Lasix och 20-40 ml hypertonisk 40% glukoslösning intravenöst.
11. Användning av alfa-adrenerga blockerare (droperidol) intravenöst i en dos av 1-2 ml 0,25% lösning i 10 ml isoton natriumkloridlösning under kontroll av blodtrycket minskar aktiviteten hos alfa-adrenerga receptorer och hjälper till att lindra bronkospasm.

Behandling av anafylaktoid variant av status asthmaticus

De grundläggande principerna för att hjälpa en patient ur anafylaktoid status liknar de som används för akutvård vid den anafylaktiska varianten av astmatisk status.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]