Grundläggande metoder för undersökning av njurar

Inspektion

Under undersökningen är det nödvändigt att uppmärksamma egenskaperna hos allmän och fysisk utveckling, tillståndet i det subkutana fettlagret, muskler (viktminskning, viktökning, inklusive på grund av vätskeretention), förändringar i hudfärg, uppkomsten av hemorragiska och andra förändringar (striae, trofiska störningar).

Nedsatt medvetandegrad observeras vanligtvis hos patienter med terminal njursvikt, när uremisk koma utvecklas, åtföljd av lukt av ammoniak från munnen och "stor" bullrig Kussmaul-andning. Patienter som genomgår programhemodialys utvecklar ibland psykoser eller en form av demens i samband med aluminiumretention på grund av dålig rening av det använda vattnet.

Vid akut glomerulonefrit och graviditetsnefropati observeras agitation, kortvariga konvulsiva anfall med tungbett och synnedsättning (den så kallade njureklampsin, associerad med hypertensivt syndrom, hypervolemi och hjärnödem).

Ödem är ett viktigt och karakteristiskt tecken på njursjukdom. Dess svårighetsgrad varierar: från svullnader i ansiktet och fötterna till anasarka med vätska i håligheterna. Njurödem bör differentieras från hjärt-, matsmältnings-, metaboliskt-elektrolyt- och endokrinödem. Vätskeretention kan observeras även utan uppenbart ödem. För att upptäcka sådant dolt ödem är det nödvändigt att övervaka förändringar i kroppsvikt och jämföra det med förändringar i diuresen, utföra Aldrich-blåstestet (isoton natriumkloridlösning 0,2 ml, administrerad intradermalt, absorberas på mindre än 40 minuter).

Hudens blekhet, som utvecklas i de tidiga stadierna av nefrit även utan anemi, är anmärkningsvärd. Anemisk blekhet, torrhet och en lätt gulgrönaktig nyans (missfärgning av kvarhållna urokromer) av huden observeras hos patienter med svår kronisk njursvikt.

Vid undersökning av en patient är det nödvändigt att vara uppmärksam på de stigman för dysembryogenes som är karakteristiska för genetisk nefropati: hög gom, anomalier i skelettet (poly- och syndaktyli, dysplasi av knäskålen och naglarna), läppspalt, gomspalt, hörsel- och synnedsättning.

Endast en betydande förstoring av njuren (stor cysta, inklusive parasitcysta, hydronefros, stor njurtumör) kan leda till bukasymmetri, och ansamling av pus i den paranefriska vävnaden (paranefrit) kan orsaka utjämning av motsvarande halva av nedre delen av ryggen. I det senare fallet är patientens påtvingade position anmärkningsvärd - liggande med benet böjt i lederna på den ömma sidan.

Palpation av njurarna och urinblåsan

Normalt sett palperas njurarna nästan aldrig. Endast hos mycket smala personer med astenisk konstitution (oftare hos kvinnor) är det ibland möjligt att palpera den nedre polen på höger njure, som är belägen i det retroperitoneala utrymmet något lägre än den vänstra. Oftast palperas njurarna när de är förstorade på grund av någon sjukdom (tumör, polycystisk sjukdom etc.) eller när de är sänkta (nefroptos).

Palpation av njurarna kan utföras med patienten i olika positioner: på ryggen, på sidan (enligt Israel), stående, sittande, i knä-armbågsläge, etc. I de flesta fall palperas dock njurarna med patienten i horisontellt läge, såväl som med patienten stående. I det första fallet är palpation av njurarna vanligtvis mer bekvämt, eftersom det utförs med större avslappning av bukmusklerna. Samtidigt, vid palpering av njurarna i stående läge (enligt SP Botkin-metoden), kan deras prolaps ibland identifieras bättre.

Vid palpering av njurarna i horisontellt läge med Obraztsov-Strazhesko-metoden ligger patienten på rygg med utsträckta ben; händerna placeras på bröstet och magmusklerna är maximalt avslappnade. Läkaren sitter, som vanligt i sådana fall, på en stol till höger om patienten.

Vid palpering av höger njure placerar läkaren vänster handflata under patientens ländrygg så att fingertopparna är nära ryggraden och pekfingret är beläget strax under det 12:e revbenet. Vid palpering av vänster njure flyttas handflatan längre och placeras under vänster ländrygg.

De fyra fingrarna på höger hand, lätt böjda, är placerade något under revbenet vinkelrätt mot bukväggen, utåt från sidokanten av motsvarande (höger eller vänster) rectus abdominis-muskel.

När patienten andas ut, mot bakgrund av den resulterande avslappningen av bukväggsmusklerna, sjunker de palperande fingrarna gradvis djupt ner i bukhålan, medan de med vänster handflata tvärtom trycker på ländryggen och försöker föra den närmare den palperande högra handen.

Många läroböcker och manualer anger vanligtvis att nedsänkningen av höger hand fortsätter tills känslan av fingrarnas kontakt med vänster hand placerad på ländryggen uppstår. I praktiken misslyckas studenter ofta med att uppnå en sådan känsla, vilket leder till att hela tekniken för palpation av njurarna ibland förblir oklar för dem.

Här bör man komma ihåg att termen "kontaktkänsla mellan två händer" som används för att karakterisera palpation av njurarna bör förstås med viss försiktighet. Det är lätt att notera att under palpation av njurarna, mellan läkarens högra respektive vänstra hand, kommer det att finnas: ett tjockt lager av ländryggsmuskler, tarmslingor fyllda med innehåll, muskler i den främre bukväggen, ett lager av subkutant fett och själva huden. Med en sådan "kudde" mellan de två händerna, som ofta är imponerande tjock, är det inte särskilt ofta möjligt att i praktiken uppnå känslan av "kontakt" mellan två händer. I detta avseende rekommenderar vissa författare, för att minska tjockleken på nämnda "kudde", med rätta att man förskriver ett laxermedel dagen före palpation av njurarna. Därför är högerhandens fingrar i många fall djupt ned i bukhålan exakt så mycket som bukmusklernas avslappning och patientens bukväggs tjocklek tillåter.

När man har nått "gränsen" för nedsänkning av höger hands fingrar och samtidigt tryckt med vänster handflata på ländryggen, be patienten att ta ett djupt andetag "med magen". Om njuren är tillgänglig för palpation, kommer dess nedre pol att passa under höger hands fingrar. Genom att trycka njuren mot bukhålans bakvägg gör fingrarna en glidande rörelse nedåt längs dess framsida, och känner tydligt njurens nedre pol i det ögonblick då den "glider av".

Vid palpation kan man även bestämma njurens form (normalt bönformad), storlek (normalt är njurens längd cirka 12 cm, diametern cirka 6 cm), rörlighet, konsistens (vanligtvis tät, elastisk, flexibel), yta (slät). Som regel är palpation av njuren smärtfri för patienten, men vissa patienter kan uppleva en obehaglig känsla som liknar illamående vid palpation.

I fall där njurens nedre pol tydligt palperas kan man redan tala om förekomst av nefroptos grad I. Vid nefroptos grad I1 är det möjligt att palpera inte bara njurens nedre utan även den övre polen, och vid nefroptos grad III ökar njurens rörlighet så mycket att den kan bestämmas i ljumskområdet, ibland till och med förflyttas till den andra halvan av buken. I detta fall ökar som regel även den andra njurens rörlighet.

Ovanstående egenskaper som erhålls genom palpering av njuren kan förändras vid olika sjukdomar. Således, vid tumörskada och polycystisk sjukdom, ökar njurens storlek och dess yta blir ojämn. Vid hydronefros får njuren en mycket mjuk konsistens och ger i vissa fall till och med en känsla av fluktuation.

Den palpabla njuren måste skiljas från levern, gallblåsan, mjälten, lever- eller mjältböjningen i tjocktarmen. Först och främst skiljer sig njuren från ovanstående organ genom sin karakteristiska bönformade form, och från gallblåsan och tjocktarmen genom sin tätare konsistens.

Levern, till skillnad från den högra njuren, är belägen mer ytligt, och för att identifiera den är det inte nödvändigt att sänka ner de palperande fingrarna djupt ner i bukhålan. Den vänstra njuren skiljer sig från mjälten genom sitt mer vertikala och mediala läge. Vid palpering av njuren verkar det som om den "glider" uppåt; vid palpering av lever och mjälte uppstår inte en sådan känsla. Perkussion över det område av njurarna som täcks av tarmslingor producerar, till skillnad från perkussion över lever och mjälte, ett trumhinnsljud.

Slutligen har njuren förmågan att röra sig (Guyons manöver). I de fall där njuren palperas kan man ge korta, snabba tryck mot ländryggen med fingrarna på vänster hand. I detta fall kommer njuren att närma sig de palperande fingrarna på höger hand och, genom att träffa dem, röra sig tillbaka. Sådan röra sig inte typiskt vid palpering av lever och mjälte.

Palpation av njurarna med patienten i vertikalt läge utförs på ett liknande sätt. I detta fall står patienten vänd mot eller något vid sidan av läkaren som sitter på en stol.

Palpationsmetoden används ibland för att undersöka urinblåsan. En tom urinblåsa kan inte kännas. När urinblåsan är betydligt full kan den palperas i blygdområdet som en rund elastisk formation.

I vissa fall uppvisar patienter som lider av urolithiasis karakteristiska smärtpunkter vid palpation. Dessa inkluderar costovertebralpunkten (i vinkeln mellan det 12:e revbenet och ryggraden), de övre och nedre ureterpunkterna. Den första av dessa är belägen vid ytterkanten av rectus abdominis-muskeln i navelns nivå, den andra - vid skärningspunkten mellan linjen som förbinder de främre övre iliac-ryggradarna med den vertikala linjen som passerar genom blygdknölen.

Definition av Pasternatskys symptom och perkussion av blåsan

Perkussion över njurområdet, som framtill är täckt av tarmslingor, producerar normalt ett trumhinnsljud. Men om njuren är avsevärt förstorad rör den tarmslingorna, vilket kan resultera i ett dovt ljud över den under perkussionen.

Vid diagnos av många njursjukdomar används knackningsmetoden -för att fastställa Pasternatskys symtom. Vid bedömningen av detta symptom placerar läkaren sin vänstra hand på området kring det 12:e revbenet till höger och vänster om ryggraden och ger korta, lätta slag mot det med kanten av handflatan (eller spetsarna av de böjda fingrarna) på höger hand. Pasternatskys symtom diagnostiseras vanligtvis med patienten stående eller sittande, men vid behov kan det också kontrolleras med patienten liggande, placera händerna under ländryggen och trycka med dem.

Beroende på om patienten upplever smärta i slagens ögonblick och hur intensiva de är, bedöms Pasternatskys symtom som negativt, svagt positivt, positivt och skarpt positivt. Ett positivt Pasternatskys symtom observeras vid urolithiasis (särskilt vid leverkolik), akut pyelonefrit, paranefrit etc. Man bör dock komma ihåg att ett positivt Pasternatskys symtom kan observeras vid osteokondros i ryggraden med uttalat radikulärt syndrom, sjukdomar i revbenen, ländryggsmusklerna och ibland vid sjukdomar i bukorganen (gallblåsa, bukspottkörtel etc.).

Slagverksmetoden används också för att bestämma läget för urinblåsans övre kant. I detta fall, med pleximeterfingret placerat horisontellt, utförs slagverk längs mittlinjen i riktning från topp till botten, med början ungefär från navelns nivå. I de fall där urinblåsan är tom bevaras trumhinnans ljud upp till blygdbenssymfysen. När urinblåsan är full visar slagverk i området kring dess övre kant en övergång från trumhinnans ljud till dovt ljud. Utskjutningen av urinblåsans övre kant ovanför blygdbenet anges i cm.

Auskultation av njurarna

Auskultation av njurområdet och njurkärlen är mycket viktig och måste utföras hos alla patienter med njursjukdom, såväl som hos individer med förhöjt blodtryck, asymmetri i pulsen i armarna, men i huvudsak bör sådan auskultation av buken i det perirenala området på båda sidor vara obligatorisk vid undersökning av alla patienter.

Upptäckten av brus (stenotiskt systoliskt) i njurområdet får en att fundera över eventuella skador på njurartärerna (medfödd eller förvärvad stenos av njurartären) eller aorta i detta område (arterit, ateroskleros med plackbildning vid njurartärens ursprung), vilket sedan verifieras med en speciell angiografisk undersökning. Blodtrycket bör mätas på båda armarna (asymmetri av artärtrycket), såväl som på benen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]