Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) - Symtom

När man betraktar den kliniska bilden av GERD bör man komma ihåg dess extrema variation. DO Castell betraktar bildligt talat denna sjukdom som ett slags "isberg". Majoriteten (70-80%) av patienterna har milda och endast sporadiskt förekommande symtom, för vilka de inte söker medicinsk hjälp, självmedicinerar med receptfria läkemedel (vanligtvis antacida) och använder i stor utsträckning vänners råd ("telefonreflux"). Detta är den undervattensliga delen av "isberget". Den mellersta, ovanvattenliga delen, består av patienter med refluxesofagit med mer uttalade eller konstanta symtom, men utan komplikationer, som kräver regelbunden behandling - "poliklinikreflux" (20-25%). Toppen av "isberget" är en liten grupp patienter (2-5%) som har utvecklat komplikationer (magsår, blödningar, strikturer) - "sjukhusreflux".

Intensiteten av de kliniska manifestationerna av GERD beror på koncentrationen av saltsyra i refluxatet, frekvensen och varaktigheten av dess kontakt med esofagusslemhinnan och förekomsten av esofagusöverkänslighet.

Symtom som uppstår vid GERD kan delas in i två grupper: esofagus- och extraesofageala symtom.

Esofageala symtom inkluderar:

• halsbränna;
• rapningar;
• uppstötningar;
• dysfagi;
• odynofagi (en känsla av smärta när mat passerar genom matstrupen, vilket vanligtvis uppstår vid allvarlig skada på matstrupens slemhinna);
• smärta i epigastrium och matstrupe;
• hicka;
• kräkas;
• en känsla av en knöl bakom bröstbenet.

Extraesofageala symtom utvecklas vanligtvis som ett resultat av antingen direkt extraesofageal påverkan eller initiering av esofageobronkiala, esofagokardiella reflexer.

De inkluderar:

• pulmonellt syndrom;
• otolaryngologiskt syndrom;
• tandsyndrom;
• anemiskt syndrom;
• hjärtsyndrom.

Mångfalden av symtom och syndrom leder i praktiken till ett flertal diagnostiska fel, när GERD misstas för angina, lunginflammation eller anemi. Den kliniska bilden av denna kroniska sjukdom är polymorf, med många "masker". Harrington kallade den kliniska bilden av ett bråck i matstrupens diafragmaöppning för "en maskerad av övre buken". Denna figurativa definition kan även tillämpas på de kliniska manifestationerna av GERD.

Bland de viktigaste symptomen upptas den centrala platsen av halsbränna - en känsla av retrosternal brännande, som sprider sig uppåt från xiphoidprocessen.

Halsbränna vid GERD har vissa egenskaper: den kan vara nästan konstant under dagen, men det patognomoniska symtomet för GERD är dess tydliga beroende av kroppens position, och den uppstår antingen när man böjer sig ner eller på natten i liggande position. Halsbränna kan provoceras av intag av vissa livsmedel (varma nybakade bageriprodukter, sötsura, sura, kryddiga rätter), överätning eller kan uppstå efter rökning eller alkoholkonsumtion. Det är fundamentalt viktigt att skilja halsbränna från en känsla av värme bakom bröstbenet vid kranskärlsinsufficiens. Det gradvisa försvinnandet av halsbränna och uppkomsten av dysfagi, vilket indikerar utvecklingen av peptisk striktur som ett resultat av refluxesofagit eller matstrupscancer, är prognostiskt ogynnsamma. Känslan av en ökad mängd vätska i munnen uppstår samtidigt med halsbränna och beror på esofagus-livärreflexen.

Rapningar och uppstötningar är ofrivilliga, skarpa utstötningar av luft eller en blandning av luft och maginnehåll från matstrupen eller magsäcken till munnen. Rapningar kan vara sura när syra kräks upp och bittra, orsakade av uppstötningar av tolvfingertarmsinnehåll. Rapningar är rapningar av mat och luft. Dessa symtom har en gemensam utvecklingsmekanism - insufficiens i den nedre matstrupssfinktern.

Dysfagi är en störning i matstrupen. Orsaker till dysfagi hos patienter med GERD är esofagusdysmotilitet och mekanisk obstruktion (med esofagusstriktur). Vid esofagit uppstår dysfagi oftast vid intag av mat. Smärta i epigastrium och matstrupe observeras ofta hos patienter med GERD, kan vara associerad med matintag eller inte, uppstår oftast under måltider, smärtan är vanligtvis förknippad med sväljning, och ibland kan smärtan stråla ut till hjärtats topp. Hicka är ofta ett uttalat symptom på sjukdomen, orsakad av excitation av frenisk nerv, irritation och sammandragning av diafragman, och kan ibland vara ganska smärtsam; det finns fall av okontrollerbar kräkning.

Pulmonella manifestationer är den huvudsakliga masken för gastroesofageal refluxsjukdom. Ett antal patienter i alla åldrar utvecklar aspirationspneumoni och bronkial astma, medan patologisk gastroesofageal reflux är en utlösande faktor för astmaattacker, främst på natten, vilket orsakar bronkospasm. Osier var år 1892 den förste som associerade en kvävningsattack med aspiration av maginnehåll i luftvägarna. För närvarande har termen "refluxinducerad astma" introducerats. Enligt litterära data har 80 % av patienterna med bronkial astma manifestationer av GERD. I detta fall bildas en ond cirkel: GERD, på grund av den direkta verkan och initieringen av den esofagobronkiala reflexen, inducerar utvecklingen av bronkospasm och inflammation, i sin tur inducerar läkemedel som används vid bronkial astma utvecklingen av GERD.

Enligt BD Starostin (1998) har cirka 75 % av patienter med kronisk bronkit en långvarig, besvärande torrhosta i samband med GERD.

Mendelsons syndrom är allmänt känt – upprepade lunginflammationer som uppstår vid aspiration av maginnehåll, vilket kan kompliceras av atelektas, lungabscess. 80 % av patienter med idiopatisk pneumofibros har symtom på GERD.

Vid hög reflux kan refluxvätskan rinna in i larynx, och den "otolaryngologiska masken" för GERD utvecklas, vilket manifesteras av en grov, skällande hosta, halsont och heshet på morgonen (posterior laryngit). Enligt utländska författare har patienter med GERD en extremt hög risk att utveckla cancerös degeneration av larynx och stämband. Bildning av sår, granulom i stämbanden, stenos i de sektioner som är belägna distalt om glottis har beskrivits. Laryngit förekommer ofta, vilket manifesteras av kronisk heshet (78% av patienter med kronisk heshet har symtom på GERD), ofta komplicerat av larynxkupp. Patologisk GER kan också vara orsaken till kronisk rinit, återkommande otit, otalgi.

Det finns en uppfattning bland rättsmedicinska experter att gastroesofageal reflux kan vara en av de mekanismer som leder till mänsklig död, när, som ett resultat av att surt maginnehåll kommer in i svalget och struphuvudet, larynxspasm och reflexandningsstopp utvecklas.

GERD kan orsaka smärta bakom bröstbenet, längs matstrupen, vilket skapar en "kransmask" av GERD, det så kallade symtomet "icke-kardiella bröstsmärtor". Smärtan liknar ofta angina, orsakas av spasmer i matstrupen och lindras av nitrater. Till skillnad från angina är den inte förknippad med stress, gång eller känslor. I hälften av fallen kan äldre patienter ha en kombination av kranskärlssjukdom, och hos vissa patienter är koronarangiografi till och med nödvändig för att differentiera smärtan. Som ett resultat av att den esofagokardiella reflexen initieras uppstår arytmier.

Dentalt syndrom manifesteras av skador på tänderna på grund av att tandemaljen förstörs av aggressivt maginnehåll. Enligt RJ Loffeld hade 32,5 % av 293 patienter med bekräftad GERD skador på de övre och/eller nedre framtänderna. Patienter med GERD diagnostiseras ofta med karies, följt av utveckling av dålig andedräkt och tanderosioner. I sällsynta fall utvecklas aftös stomatit.

Anemiskt syndrom uppstår på grund av kronisk blödning från erosioner eller sår i matstrupen, ibland på grund av diapedetisk blödning vid katarral esofagit. Oftast är detta hypokrom järnbristanemi.

Tillsammans med symtomatiska former finns det lågsymtomatiska, asymptomatiska (latenta) och atypiska former av GERD.

Komplikationer av gastroesofageal refluxsjukdom

De vanligaste komplikationerna av gastroesofageal refluxsjukdom är:

• esofagusstrikturer - 7-23%;
• ulcerösa lesioner i matstrupen - 5%;
• blödning från erosioner och sår i matstrupen - 2%;
• bildandet av Barretts esofagus - 8-20%.

Det farligaste är bildandet av Barretts syndrom - fullständig ersättning (metaplasi) av det flerskiktade skivepitelet i matstrupen med cylindriskt magsäcksepitel. I allmänhet bildas Barretts matstrupe hos 0,4-2% av befolkningen. Enligt olika författare förekommer Barretts syndrom hos 8-20% av patienter med refluxesofagit, medan risken för att utveckla matstrupscancer ökar 30-40 gånger.

Svårigheten att diagnostisera denna komplikation är avsaknaden av patognomoniska kliniska manifestationer. Huvudrollen i identifieringen av Barretts esofagus ges till endoskopisk undersökning ("flamtungor" - sammetsliknande röd slemhinna). För att bekräfta diagnosen Barretts esofagus utförs en histologisk undersökning av biopsier av esofagusslemhinnan. Barretts esofagus kan bekräftas om minst en av biopsierna avslöjar cylindriskt epitel, med närvaro av bägarceller i det metaplastiska epitelet. Immunhistokemisk undersökning kan avslöja en specifik markör för Barretts epitel - sukrasuisomaltas. Endosonografi hjälper till att identifiera tidig esofaguscancer.

Esofaguscancer har oftast en skivepitelcellsstruktur med eller utan keratinisering. Beroende på tillväxtens natur särskiljs exofytiska, endofytiska och blandade former av tumören. Cancermetastaser sker huvudsakligen genom lymfvägarna. Hematogen metastasering till lever, pleura och lungor är mycket mindre vanligt. Vid esofaguscancer används telegammaterapi, kirurgisk och kombinerad (strålbehandling och kirurgisk) behandling. Valet av metod beror på metodens lokalisering, dess strålkänslighet och processens utbredning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]