Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) - Diagnos

De viktigaste diagnostiska metoderna för gastroesofageal refluxsjukdom är röntgenundersökning av matstrupen, esofageoskopi, radioaktiv teknetiumscintigrafi, manometrisk undersökning av esofagussfinktrarna och daglig övervakning av intraesofagealt pH. Långvarig intraesofageal pH-övervakning är av stort värde vid atypiska former av gastroesofageal refluxsjukdom (för att verifiera icke-kardiell bröstsmärta, kronisk hosta och misstänkt pulmonell aspiration av maginnehåll); vid behandlingsrefraktäritet; och för att förbereda patienten för antirefluxkirurgi.

Metoder för diagnos av gastroesofageal refluxsjukdom

Forskningsmetoder	Metodens möjligheter
24-timmars pH-övervakning i den nedre tredjedelen av matstrupen.	Bestämmer antalet och varaktigheten av pH <4 och >7 episoder i matstrupen, deras samband med subjektiva symtom, matintag, kroppsställning, rökning och medicinering. Möjliggör individuellt val av behandling och övervakning av läkemedelseffektivitet.
Röntgenundersökning av matstrupen.	Detekterar esofagusbråck, erosioner, sår och esofagusstrikturer.
Endoskopisk undersökning av matstrupen.	Avslöjar inflammatoriska förändringar i matstrupen, erosioner, sår, esofagusstrikturer, Barretts esofagus.
Esofagusscintigrafi med radioaktivt teknetium (10 ml äggvita med Tc11, patienten sväljer var 20:e sekund och en bild tas i en halokammare var sekund i 4 minuter).	Möjliggör bedömning av esofagusclearance (isotopfördröjning på mer än 10 minuter indikerar en avmattning i esofagusclearance).
Manometrisk undersökning av esofagussfinktrarna.	Möjliggör detektion av förändringar i tonus i esofagussfinktrarna. Norm enligt DeMeester: Basaltrycket för LES är 14,3–34,5 mm Hg. LES:s totala längd är inte mindre än 4 cm. Längden på den nedre esofagussfinkterns bukdel är inte mindre än 2 cm.

Ytterligare metoder inkluderar bilimetri och omeprazoltest, Bernstein-test, Stepenko-test, standardtest för sura uppstötningar, studie av esofagusclearance, metylenblåtttest, studie av proteolytisk intraesofageal aktivitet med hjälp av VN Gorshkov-metoden och utförande av lungfunktionstester efter intraesofageal perfusion av saltsyra.

Vid röntgenundersökning för att upptäcka gastroesofageal reflux måste patienten dricka en kontrastlösning med bariumsulfat, varefter patienten undersöks i horisontellt läge eller i Trendelenburg-position. Ett antal ytterligare metodologiska tekniker används för att öka det intraabdominella trycket (Valsalva och Müller, Weinstein, etc.). Vid gastroesofageal reflux kommer barium åter in i matstrupen. Ofta upptäcks tecken på esofagit under fluoroskopi: expansion av matstrupens lumen, omstrukturering av avlastningen av matstrupens slemhinna, ojämnheter i konturerna, försvagning av peristaltiken. Röntgenmetoden är särskilt värdefull för att upptäcka ett bråck i diafragmans matstrupsöppning.

Diagnos av bråck i matstrupens diafragmaöppning innefattar direkta och indirekta tecken. Ett direkt tecken är detektion av en bråcksäck i mediastinum, vars huvudsakliga radiologiska symtom är: ansamling av kontrastmedel i matstrupen ovanför diafragman med en horisontell bariumnivå, förekomst av en bred förbindelse mellan den supradiafragmatiska delen av matstrupen och magsäcken, förekomst av karakteristiska veck i magslemhinnan i området för matstrupen-gastriska övergången, förskjutning av en del av eller hela den anatomiska kardia ovanför diafragmaöppningen. Indirekta tecken inkluderar: frånvaro eller minskning av gasbubblan i magsäcken, dess detektion ovanför diafragman, utjämning av His-vinkeln, solfjäderformad placering av veck i magslemhinnan i matstrupens diafragmaöppning (3-4 veck), förlängning eller förkortning av bröstmatstrupen. I tveksamma fall är det lämpligt att använda farmakoradiografi - artificiell hypotoni med atropin, vilket möjliggör detektion av även liten GERD.

Ytterligare diagnostiska metoder för gastroesofageal refluxsjukdom

Förekomsten av gastroesofageal reflux kan fastställas med hjälp av sondering med metylenblått. Ett färgämne förs in i patientens magsäck genom en tunn magsond (3 droppar av en 2% lösning av metylenblått per 300 ml kokande vatten), sedan sköljs sonden med en saltlösning, dras något proximalt om kardia och innehållet i matstrupen aspireras med en spruta. Testet anses positivt om innehållet i matstrupen är färgat blått.

Ett standardiserat sura uppstötningarstest används också för att detektera gastroesofageal reflux. 300 ml 0,1 M saltsyra injiceras i patientens magsäck och pH-värdet mäts med en pH-sond placerad 5 cm ovanför den nedre esofagussfinktern samtidigt som manövrar utförs som syftar till att öka det intraabdominella trycket: djupandning, hosta, Müller- och Valsalva-manövrar i fyra positioner (liggande på rygg, på höger och vänster sida, liggande med huvudet nedåt 20°). Testet är positivt om en minskning av pH-värdet i matstrupen registreras i minst tre positioner.

Under syraperfusionstestet eller Bernstein och Baker-testet sitter patienten. Sonden förs in genom näsan i mitten av matstrupen (30 cm från näsvingarna). 15 ml 0,1 M saltsyra administreras med en hastighet av 100-200 droppar per minut. Testet anses positivt om halsbränna och bröstsmärtor uppstår och avtar efter administrering av en saltlösning. För tillförlitlighet upprepas testet två gånger. Sensitiviteten och specificiteten för detta test är cirka 80 %.

Mer fysiologiskt är Stepenko-testet, där patienten istället för saltsyra injiceras med sin egen magsaft.

Laboratorieforskning

Det finns inga patognomoniska laboratorietecken för GERD.

Rekommenderade laboratorietester: fullständigt blodstatus, blodgrupp, Rh-faktor.

Instrumentell forskning

Obligatoriska instrumentala studier

Enda:

• esofagogastroduodenoskopi - gör det möjligt att skilja mellan icke-erosiv refluxsjukdom och refluxesofagit, för att identifiera förekomsten av komplikationer;
• biopsi av esofagusslemhinnan vid komplicerade fall av GERD: sår, strikturer, Barretts esofagus;
• Röntgenundersökning av bröstkorg, matstrupe och magsäck.

Forskning bedriven inom dynamik:

• esofagogastroduodenoskopi (får inte utföras vid icke-erosiv refluxsjukdom);
• biopsi av esofagusslemhinnan vid komplicerade fall av GERD: sår, strikturer, Barretts esofagus;

Ytterligare laboratorie- och instrumentella forskningsmetoder

Enda:

• 24-timmars intraesofageal pH-metri: ökning av total refluxtid (pH mindre än 4,0, mer än 5 % under dagen) och refluxepisodens varaktighet (mer än 5 minuter). Metoden möjliggör utvärdering av pH i matstrupe och magsäck, samt läkemedlens effektivitet; metodens värde är särskilt högt vid extraesofageala manifestationer och avsaknad av behandlingseffekt.
• Intraesofageal manometri utförs för att bedöma funktionen hos den nedre gastrointestinala sfinktern (LES) och matstrupens motoriska funktion.
• Ultraljudsundersökning av bukorganen - med oförändrad GERD, utförs för att identifiera samtidig patologi i bukorganen.
• Elektrokardiografisk undersökning, cykelergometri - används för differentialdiagnos vid kranskärlssjukdom, inga förändringar detekteras vid GERD.
• Protonpumpshämmartest - lindring av kliniska symtom (halsbränna) vid användning av protonpumpshämmare.

Differentialdiagnostik

Med en typisk klinisk bild av sjukdomen är differentialdiagnos vanligtvis inte svår. Vid extraesofageala symtom bör den differentieras från ischemisk hjärtsjukdom, bronkopulmonell patologi (bronkialastma, etc.). För differentialdiagnos av gastroesofageal refluxsjukdom med esofagit av annan etiologi utförs en histologisk undersökning av biopsiprover.

Indikationer för samråd med andra specialister

Patienten bör remitteras för konsultation med specialister om diagnosen är osäker, om det finns atypiska eller extraesofageala symtom, eller om komplikationer misstänks (esofagusstriktur, esofagussår, blödning, Barretts esofagus). Konsultation med en kardiolog (till exempel om det finns bröstsmärtor som inte avtar med protonpumpshämmare), en pulmonolog eller en öron-näsa-hals-specialist kan vara nödvändig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]