Gallstenssjukdom - Läkemedelsbehandling

Oral litolytisk terapi är den enda effektiva konservativa metoden för behandling av kolelitiasis.

Hos patienter med kolelitiasis observeras en minskning av gallsyrapoolen. Detta faktum tjänade som ett incitament att studera möjligheten att lösa upp gallsten genom oral administrering av gallsyror, vars resultat var framgångsrika. Mekanismen för litolytisk verkan är inte en ökning av innehållet av gallsyror, utan en minskning av kolesterolnivån i gallan. Chenodeoxicholsyra hämmar intestinal absorption av kolesterol och dess syntes i levern. Ursodeoxicholsyra minskar också absorptionen av kolesterol och hämmar den normala kompensatoriska aktiveringen av kolesterolbiosyntesen. Vid behandling med dessa läkemedel förändras inte utsöndringen av gallsyror signifikant, men en minskning av kolesterolutsöndringen leder till desaturering av galla. Dessutom ökar ursodeoxicholsyra tiden för kolesterolutfällning.

Indikationer

Oral gallsyrabehandling förskrivs vanligtvis när patienter inte är kandidater för kirurgi eller inte samtycker till det. Patienten måste uppfylla behörighetskriterierna och vara villig att genomgå långvarig (minst 2 år) behandling. Behörighetskriterierna inkluderar milda till måttliga symtom (ingen behandling förskrivs för "tysta" stenar), radiolucenta stenar, särskilt "flytande" och små, upp till 15 mm i diameter, helst mindre än 5 mm, och en öppen cystisk kanal.

Tyvärr finns det inga avbildningsmetoder som exakt kan bestämma stenarnas sammansättning. I detta avseende är datortomografi mer indikativ än ultraljud, så med tanke på den höga kostnaden för gallsyrabehandling är dess användning motiverad. Stenar med en dämpningskoefficient under 100 Hounsfield-enheter (lågt kalciuminnehåll) har större sannolikhet att lösas upp.

Kontraindikationer för användning av konservativ behandling för kolelitiasis:

1. Komplicerad kolelitiasis, inklusive akut och kronisk kolecystit, eftersom patienten kräver snabb sanering av gallgångarna och kolecystektomi.
2. Frånkopplad gallblåsa.
3. Frekventa episoder av gallvägskolik.
4. Graviditet.
5. Svår fetma.
6. Öppet sår i magsäcken eller tolvfingertarmen.
7. Samtidiga leversjukdomar - akut och kronisk hepatit, levercirros.
8. Kronisk diarré.
9. Gallblåsecancer.
10. Förekomsten av pigmenterade och förkalkade kolesterolstenar i gallblåsan.
11. Stenar med en diameter större än 15 mm.
12. Flera stenar som upptar mer än 50 % av gallblåsans lumen.

Kenodeoxicholsyra

Hos personer som inte är överviktiga används kenodeoxicholsyra i en dos på 12–15 mg/kg per dag. Vid svår fetma observeras en ökning av kolesterolhalten i gallan, så dosen ökas till 18–20 mg/kg per dag. Det mest effektiva är kvällsadministrering av läkemedlet. Eftersom en biverkning av behandlingen är diarré ökas dosen gradvis, med början från 500 mg/dag. Andra biverkningar inkluderar en dosberoende ökning av AST-aktiviteten, som vanligtvis minskar därefter. Övervakning av AST-aktiviteten är nödvändig genom att bestämma den månatligen under de första 3 månaderna och sedan 6, 12, 18 och 24 månader efter behandlingsstart.

Ursodeoxicholsyra

Det isolerades från gallan från japansk brunbjörn. Det är en 7-p-epimer av kenodeoxicholsyra och används i en dos på 8–10 mg/kg per dag, vilket ökar dosen vid svår fetma. Läkemedlet löser upp cirka 20–30 % av radiolucenta stenar fullständigt och snabbare än kenodeoxicholsyra. Det finns inga biverkningar.

Under behandlingen kan stenarnas yta bli förkalkad, men detta verkar inte påverka dess effektivitet.

Kombinationsbehandling

Kombinationen av kenodeoxicholsyra och ursodeoxicholsyra, som ordineras med 6–8 mg/kg per dag, är mer effektiv än ursodeoxicholsyra som monoterapi och undviker de biverkningar som är förknippade med kenodeoxicholsyra som monoterapi i högre doser.

Resultat

Oral gallsyrabehandling är effektiv i 40 % av fallen, och med noggrant urval av patienter – hos 60 %. ”Flytande” stenar upp till 5 mm i diameter löses upp snabbare (fullständigt försvinnande i 80–90 % av fallen inom 12 månader), större tunga (”sjunkande”) stenar kräver längre kurer eller löses inte upp alls. CT kan fastställa graden av förkalkning och undvika icke-indicerad gallsyrabehandling.

Upplösning av gallsten kan bekräftas med ultraljud eller oral kolecystografi. Ultraljud är en känsligare metod som möjliggör visualisering av kvarvarande små fragment som inte är synliga under kolecystografi. Dessa fragment kan fungera som en kärna för ny stenbildning.

Varaktigheten och svårighetsgraden av effekten av oral gallsyrabehandling varierar. Återfall utvecklas hos 25–50 % av patienterna (10 % per år) med högsta sannolikhet under de första två åren och lägst sannolikhet under det fjärde året efter avslutad behandling i mer avlägsna perioder.

En minskning av återfallsfrekvensen av stenar har rapporterats vid profylaktisk administrering av ursodeoxicholsyra i låga doser (200–300 mg/dag). Återfall är vanligare hos patienter med flera stenar före behandling.

De mest gynnsamma förutsättningarna för resultatet av oral litotripsi är:

• i sjukdomens tidiga stadier;
• i okomplicerade fall av kolelitiasis, sällsynta episoder av gallvägskolik, måttligt smärtsyndrom;
• i närvaro av rena kolesterolstenar ("flyter upp" under oral kolecystografi);
• vid förekomst av icke-förkalkade stenar i urinblåsan (CT-dämpningskoefficient mindre än 70 Hounsfield-enheter);
• För stenar som inte är större än 15 mm (i kombination med chockvågslitotripsi - upp till 30 mm) observeras de bästa resultaten för stenar upp till 5 mm i diameter; för enskilda stenar som upptar högst 1/3 av gallblåsan; med bibehållen kontraktil funktion hos gallblåsan.

Strikta patienturvalskriterier gör denna metod tillgänglig för en mycket liten grupp patienter med okomplicerad sjukdom – cirka 15 % med gallstenssjukdom. Hög kostnad begränsar också användningen av denna metod.

Behandlingstiden varierar från 6 till 24 månader med kontinuerlig administrering av läkemedel. Oavsett effektiviteten av litolytisk behandling minskar den svårighetsgraden av smärtsyndromet och minskar sannolikheten för att utveckla akut kolecystit. Behandlingen utförs under kontroll av stenarnas tillstånd enligt ultraljudsdata var 3-6:e månad. Efter att stenarna har lösts upp upprepas ultraljudet efter 1-3 månader.

Efter att stenarna har lösts upp rekommenderas att ta ursodeoxicholsyra i 3 månader i en dos på 250 mg/dag.

Avsaknaden av positiv dynamik enligt ultraljudsdata efter 6 månaders användning av läkemedlen indikerar ineffektiviteten av icke-oral litolytisk terapi och indikerar behovet av att avbryta den.

Antibakteriell behandling. Indicerad för akut kolecystit och kolangit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]