Gallstenssjukdom: kirurgisk behandling

I den asymptomatiska kursen av kolelithiasis, liksom med en enda episode av gallkolik och sällsynta smärtsamma episoder, den mest motiverade vänta och se taktiken. Om det finns bevis i dessa fall är oral litotripsy möjlig.

Indikationer för kirurgisk behandling för cholecystolithiasis:

• Förekomst av stora och små betong i gallblåsan, som upptar mer än 1/3 av dess volym;
• sjukdomsförloppet med frekventa anfall av gallkolik, oavsett storleken på stenarna;
• bortkopplad gallblåsa;
• kolelithiasis komplicerat av kolecystit och / eller kolangit;
• kombination med koledokolithiasis;
• gallsten sjukdom, komplicerad av utvecklingen av Mirizzi syndromet;
• kolelithiasis, komplicerat av dropsy, empyema av gallblåsan;
• kolelithiasis komplicerad genom perforering, penetration, fistel;
• gallsten sjukdom, komplicerad av biliär pankreatit;
• gallsten sjukdom, åtföljd av en kränkning av allmänhetens patency
• gallgången.

Kirurgiska terapier: laparoskopisk eller öppen kolecystektomi, endoskopisk sfinkterotomi (visad med choledocholithiasis), extrakorporeal stötvåg litotripsi.

Kolecystektomi. När det är asymptomatiskt, är det inte indikerat, eftersom risken för operation överstiger risken för att utveckla symtom eller komplikationer. I vissa fall betraktas uppförandet av laparoskopisk cholecystektomi dock berättigad även i frånvaro av kliniska manifestationer.

I närvaro av symptom på kolelithiasis, särskilt frekvent, indikeras kolecystektomi. Laparoskopisk variant bör föredras i det maximala antalet fall (mindre smärtssyndrom, kortare sjukhusvistelse, mindre traumatism, kortare postoperativ period, bättre kosmetiskt resultat).

Frågan om tidpunkten för kolecystektomi med akut cholecystit återstår till idag kontroversiell. Den traditionella uppskjuten (efter 6-8 veckors) kirurgisk behandling efter konservativ behandling med obligatorisk receptbelagd antibiotika för lindring av akut inflammation. Emellertid har bevis uppnåtts att laparoskopisk cholecystektomi i tidigt (inom några dagar efter sjukdomsuppkomsten) åtföljs av samma frekvens av komplikationer, men det möjliggör avsevärt att förkorta behandlingens varaktighet.

Som ett resultat av operationen avlägsnas gallstenar och faktorer som bidrar till deras bildning. I Förenta staterna motsvarar en årlig produktion på cirka 500 000 cholecystektomier en multimillion dollar verksamhet.

Majoriteten av patienterna utför endoskopisk cholecystektomi, introducerad i slutet av 80-talet, som ersatte den "öppna" operationen. Traditionell cholecystektomi tillgripas när endoskopisk kirurgi inte är möjlig, så kirurgen måste ha kunskaper i traditionell cholecystektomi.

Med en planerad traditionell cholecystektomi är dödligheten hos patienter yngre än 65 år 0,03%, hos patienter äldre än 65 år, 0,5%. Traditionell cholecystektomi är en tillförlitlig och effektiv metod för behandling av kolelitiasi. Revisionen av den gemensamma gallgången, den avancerade åldern (över 75 år), en nödoperation, som ofta genomförs kring perforationen av gallblåsan och gallstenen, ökar risken för störningar. För att minska risken föreslogs en taktik för en tidigt planerad operation för kliniska manifestationer av kolelithiasis, särskilt hos äldre patienter.

Succesen med cholecystektomi kräver närvaro av erfarna assistenter, bekväm tillgång, bra belysning och möjligheter till intraoperativ kolangiografi. Den senare utförs endast med kliniska, radiologiska och anatomiska tecken på stenar i den gemensamma gallkanalen (koledokolithiasis). Efter öppnandet av den gemensamma gallkanalen är det lämpligt att utföra en koledokoskopi, vilket minskar sannolikheten att lämna stenar.

Jämförande egenskaper hos olika ingrepp på gallblåsan i kolelithiasis.

Metod	Beskrivning	Fördelar	Brister
Kolecystektomi	Avlägsnande av gallblåsa och stenar	Det leder till en fullständig botemedel av sjukdomen, förhindrar återfall, möjligheten att utveckla en gallblåscancer. Metoden är optimal för behandling av akut cholecystit
Endoskopisk papillosinkterotomi	Tillgång till gallvägen genom endoskopet, infört genom munnen; med hjälp av specialverktyg utför de sphincteromyom och extraktion av stenen från den gemensamma gallkanalen	Diagnostisk standard för koledokolithiasis; minskning av vistelsens längd på sjukhuset; en kortare återhämtningsperiod: kan också användas för akut kolangit
Shock-wave lithotripsy	Lokal summering av högeffektiva vågor leder till krossning av stenar	Icke-invasiv behandling	Komplikationer: gallkolik, akut cholecystit, pankreatit, koledokolys med utveckling av mekanisk gulsot, mikro- och makrohematuri. Leverns hematom, gallblåsan

Det finns praktiskt taget inga absoluta kontraindikationer för laparoskopisk manipulation. För relativa kontraindikationer inkluderar akut kolecystit med sjukdomen varaktighet på mer än 48 timmar, peritonit, akut kolangit, obstruktiv gulsot, intern och extern biliär fistel, levercirros, koagulopati, olösligt akut pankreatit, graviditet, sjuklig fetma, tunga lung hjärtsvikt.

Laparoskopisk cholecystektomi

Under generell anestesi, injiceras ett laparoskop och instrumental trocars efter injektion i bukhålan av koldioxid.

Blåskanalen och gallblåsans kärl isoleras noggrant och klipps. För hemostas används elektrokoagulation eller en laser. Gallblåsan isoleras från sängen och avlägsnas helt. I närvaro av stora concrements, vilket gör det svårt att extrahera läkemedlet genom den främre bukväggen, är de markerade inuti gallblåsan.

effektivitet

Laparoskopisk cholecystektomi är effektiv hos 95% av patienterna. I andra fall avslutas operationen på traditionellt sätt. Denna metod används oftare för akut cholecystit (34%), speciellt om det var komplicerat av gallblåsarens empyema (83%). Hos sådana patienter är det lämpligt att utföra laparoskopi först och sedan, om nödvändigt, gå direkt till laparotomi. Vid en akut cholecystit är endoskopistens höga kvalifikation nödvändig.

utfall

De flesta studier som jämförde laparoskopisk och "mini" -cholecystektomi visade en signifikant minskning av sjukhusvistelsen, återhämtningsperioden och tidpunkten för återhämtning av normal aktivitet efter laparoskopisk cholecystektomi. De två första parametrarna för laparoskopisk cholecystektomi var 2-3 dagar respektive 2 veckor i den traditionella operationen - 7-14 dagar och upp till 2 månader. I andra studier var dock dessa indikatorer för laparoskopisk och "mini" -cholecystektomi ungefär densamma. Kostnaden för den laparoskopiska tekniken är högre, men tack vare de ovan angivna fördelarna blir det en valfri metod. Kliniska resultat i tillämpningen av båda metoderna är desamma.

komplikationer

Komplikationer observeras i 1,6-8% av fallen av laparoskopisk cholecystektomi och inkluderar sårinfektion, skada på gallkanalen (0,1-0,9%, 0,5% i genomsnitt) och övergivandet av stenar. Frekvensen av skador på gallkanalen minskar med kirurgens färdigheter, även om denna komplikation kan uppstå hos en erfaren kirurg. Dödligheten med laparoskopisk cholecystektomi är mindre än 0,1%, fördelaktigt avvikande från den i traditionell metod.

Shockwave lithotripsy används mycket snävt, eftersom det har ett ganska smalt spektrum av indikationer, ett antal kontraindikationer och komplikationer.

Gallstenar kan fragmenteras av elektrohydrauliska, elektromagnetiska eller piezoelektriska extrakorporeala chockvåggeneratorer, liknande de som används i urologi. På olika sätt fokuseras chockvågor på en punkt. Den optimala läget för patienten och enheten, så att den maximala energin ligger på stenen, väljs med hjälp av ultraljud. Vågor passerar genom mjuka vävnader med minimal energiförlust, men stenen, på grund av dens densitet, absorberar energi och krossas. Tack vare förbättringen av litotriptors design är generell anestesi inte nödvändig för en lyckad procedur. Små fragment kan passera genom den cystiska och vanliga gallkanalen i tarmen, resten kan lösas upp med orala gallsyror. Stötvågor orsakar blödning och ödem i gallblåsarmuren, som så småningom genomgår omvänd utveckling.

resultat

För närvarande har många observationer av gallisk chockvåglitotripsy ackumulerats, vars resultat varierar beroende på litotriptors modell, kliniken och organisationen av studien. Reportedly, endast 20-25% av patienterna uppfyllde kriterierna för urval, som inkluderar närvaron av inte mer än tre roentgen gallblåsan stenar total diameter av 30 mm, fungerande gallblåsan (cholecystography enligt) de karakteristiska symptom och inga samtidig sjukdom. Litotriptor guidas till stenarna med en ultraljudsskanner. På vägen för chockvågor borde det inte finnas lungvävnad och benstrukturer.

I de flesta fall förstör chockvågor framgångsrikt stenar, men med vissa enheter, särskilt piezoelektriska, kan det krävas flera sessioner. Litotripsy med hjälp av en piezoelektrisk enhet tolereras emellertid lättare av patienter och kan användas i ambulansinställningar. Med ett ytterligare oral intag av gallsyror (ursodeoxikolsyra i doser 10-12 mg / kg vid knackning) ökade effekten av behandlingen efter 6 månader från 9 till 21%. I andra studier började adjuvansbehandling med ursodeoxikolsyra eller en kombination av två syror flera veckor före proceduren och slutade 3 månader efter evakueringen av alla fragment.

Vid 6 och 12 månader efter proceduren uppnåddes förstöring och fullständig evakuering av stenar i 40-60 respektive 70-90% av fallen. Denna siffra var ännu högre för enkla stenar med en diameter på upp till 20 mm, hög energi av litotripsy och ytterligare läkemedelsterapi. Den normala sammandragningen av gallblåsan efter att ha ätit (utstötningsfraktionen mer än 60%) åtföljdes också av bättre behandlingsresultat. Liksom cholecystektomi, eliminerar biliärt chockvåg litotripsy inte dyspeptiska störningar (flatulens, illamående). Inom 5 år efter avslutad behandling med gallsyror i 30% av fallen visade sig stenar igen och i 70% av fallen upprepade återfall kliniskt. Återkommande av kolelithiasis är förknippad med ofullständig evakuering av gallblåsan och en oproportionerligt hög andel av deoxikolsyra i gallesyra gallan.

I vissa kliniker anses ringen av förkalkning på röntgenbilder inte vara en kontraindikation för litotripsy, men effektiviteten av proceduren i sådana fall är lägre.

komplikationer

Komplikationer av biliär stötvåg litotripsi inkluderar leverkolik (30-60%), petekier på huden, hematuri, och pankreatit (2%), associerad med ocklusion av den gemensamma gallgången stenfragment.

Extrakorporeal chockvåglitotripsy används i följande fall:

• Förekomsten i gallblåsan på högst tre stenar med en total diameter på mindre än 30 mm.
• Närvaron av konkrement, "dyker upp" under oral cholecystography (ett karakteristiskt tecken på kolesterolstenar).
• Funktionell gallblåsan enligt oral cholecystography.
• Reduktion av gallblåsan med 50% enligt scintigrafi.

Det bör beaktas att frekvensen av återkommande stenbildning uppnår 50% utan ytterligare behandling med ursodeoxikolsyra. Dessutom hindrar metoden inte möjligheten att utveckla gallblåscancer i framtiden.

Perkutan kolecystolytomi

Metoden utvecklades analogt med perkutan nephrolithotomi. Omedelbart före manipulation utförs oral cholecystography. Under allmän anestesi och under fluoroskopi och ultraljud transperitoneal kanyler gallblåsan, efter expansionsslaget införs cystoskop och en hård operativa stenar avlägsnas genom att förstöra dem via kontakt eller elektrohydraulisk litotripsi laser om nödvändigt. Metoden gör det möjligt att ta bort stenar från en nonfunctioning gallblåsan efter kanyle med hjälp av ultraljud. Efter att ta bort gallsten lämnar katetern med en ballong som blåses upp. Detta ger dränering med minimal risk för läckage av galla i bukhålan. Efter 10 dagar avlägsnas kateteret.

resultat

I 90% av 113 patienter var metoden effektiv. Komplikationer uppstod i 13%, det fanns inga dödliga resultat. Med en genomsnittlig uppföljning på 26 månader återkom stenar hos 31% av patienterna.

Endoskopisk papillosincterotomi indikeras primärt i koledokolithiasis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]