Gallstenssjukdom - Kirurgisk behandling

Vid asymptomatisk kolelitiasis, såväl som vid en enstaka episoder av gallvägskolik och sällsynta smärtsamma episoder, är en avvaktande metod mest motiverad. Om det är indicerat kan oral litotripsi utföras i dessa fall.

Indikationer för kirurgisk behandling av kolecystolitiasis:

• närvaron av stora och små stenar i gallblåsan, som upptar mer än 1/3 av dess volym;
• sjukdomsförloppet med frekventa attacker av gallkolik, oavsett stenarnas storlek;
• funktionsnedsatt gallblåsa;
• kolelitiasis komplicerad av kolecystit och/eller kolangit;
• kombination med koledokolitiasis;
• kolelitiasis komplicerad av utvecklingen av Mirizzi syndrom;
• kolelitiasis komplicerad av droppig mage, gallblåseempyem;
• kolelitiasis komplicerad av perforation, penetration, fistlar;
• gallstenssjukdom komplicerad av gallvägspankreatit;
• kolelitiasis åtföljd av obstruktion av den gemensamma gallblåsan
• gallgång.

Kirurgiska behandlingsmetoder: laparoskopisk eller öppen kolecystektomi, endoskopisk papillosfinkterotomi (indikerad för koledokolitiasis), extrakorporeal chockvågslitotripsi.

Kolecystektomi. Det är inte indicerat för asymptomatiska stenbärare, eftersom risken för kirurgi överstiger risken för att utveckla symtom eller komplikationer. I vissa fall anses laparoskopisk kolecystektomi dock motiverad även i avsaknad av kliniska manifestationer.

Vid symtom på gallstenssjukdom, särskilt frekventa sådana, är kolecystektomi indicerat. Laparoskopisk behandling bör föredras i största möjliga antal fall (mindre svår smärta, kortare sjukhusvistelse, mindre trauma, kortare postoperativ period, bättre kosmetiskt resultat).

Frågan om tidpunkten för kolecystektomi vid akut kolecystit är fortfarande kontroversiell än idag. Fördröjd (6–8 veckor) kirurgisk behandling efter konservativ behandling med obligatoriska antibiotika för att lindra akut inflammation anses vara traditionell. Data har dock erhållits som indikerar att tidig (inom några dagar från sjukdomsdebut) laparoskopisk kolecystektomi åtföljs av samma komplikationsfrekvens, men möjliggör en betydande minskning av behandlingstiden.

Operationen avlägsnar gallstenar och de faktorer som bidrar till deras bildande. I USA utförs cirka 500 000 kolecystektomier varje år, vilket motsvarar en mångmiljonverksamhet.

De flesta patienter genomgår endoskopisk kolecystektomi, vilket introducerades i slutet av 1980-talet och har ersatt "öppen" kirurgi. Traditionell kolecystektomi används när endoskopisk kirurgi inte är möjlig, så kirurgen måste ha traditionella kunskaper i kolecystektomi.

Vid planerad traditionell kolecystektomi är dödligheten hos patienter under 65 år 0,03 %, hos patienter över 65 år 0,5 %. Traditionell kolecystektomi är en pålitlig och effektiv metod för behandling av kolelitiasis. Revision av den gemensamma gallgången, hög ålder (över 75 år), akut kirurgi, som ofta utförs vid gallblåseperforation och biliär peritonit, ökar risken för intervention. För att minska risken föreslås taktiken med tidig planerad kirurgi för kliniska manifestationer av kolelitiasis, särskilt hos äldre patienter.

Framgångsrik kolecystektomi kräver erfarna assistenter, bekväm åtkomst, god belysning och möjligheten att utföra intraoperativ kolangiografi. Den senare utförs endast om det finns kliniska, radiografiska och anatomiska tecken på stenar i gallgången (koledocholitiasis). Efter att gallgången öppnats är det lämpligt att utföra koledoskopi, vilket minskar sannolikheten för att stenar lämnas kvar.

Jämförande egenskaper hos olika ingrepp på gallblåsan för kolelitiasis.

Metod	Beskrivning	Fördelar	Brister
Kolecystektomi	Gallblåse- och stenborttagning	Leder till fullständig botning av sjukdomen, förhindrar återfall och risken för att utveckla gallblåsecancer. Metoden är optimal för behandling av akut kolecystit.
Endoskopisk papillosfinkterotomi	Tillgång till gallgångarna genom ett endoskop som förs in genom munnen; med hjälp av speciella instrument utförs sfinkterotomi och stenen avlägsnas från den gemensamma gallgången	Diagnostisk standard för koledokolitiasis; förkortad sjukhusvistelse; kortare återhämtningsperiod; kan även användas vid akut kolangit
Stötvågslitotripsi	Lokal applicering av högenergivågor resulterar i krossning av stenar	Icke-invasiv behandlingsmetod	Komplikationer: gallvägskolik, akut kolecystit, pankreatit, koledokolitiasis med utveckling av mekanisk gulsot, mikro- och makrohematuri. hematom i levern, gallblåsan

Det finns praktiskt taget inga absoluta kontraindikationer för laparoskopiska manipulationer. Relativa kontraindikationer inkluderar akut kolecystit med en varaktighet på mer än 48 timmar, peritonit, akut kolangit, obstruktiv gulsot, interna och externa gallfistlar, levercirros, koagulopati, obehandlad akut pankreatit, graviditet, patologisk fetma, svår pulmonell hjärtsvikt.

Laparoskopisk kolecystektomi

Under generell anestesi, efter att ha pumpat koldioxid in i bukhålan, sätts ett laparoskop och instrumentella trokarer in.

Gallgången och gallblåsekärlen isoleras noggrant och klipps av. Elektrokoagulation eller laser används för hemostas. Gallblåsan isoleras från sin bädd och avlägsnas helt. Om det finns stora stenar som gör det svårt att dra ut preparatet genom den främre bukväggen krossas de inuti gallblåsan.

Effektivitet

Laparoskopisk kolecystektomi är effektiv hos 95 % av patienterna. I andra fall utförs operationen på traditionellt sätt. Denna metod används oftast vid akut kolecystit (34 %), särskilt om den kompliceras av empyem i gallblåsan (83 %). Hos sådana patienter är det lämpligt att först utföra laparoskopi och sedan, vid behov, omedelbart gå vidare till laparotomi. Vid akut kolecystit krävs en högkvalificerad endoskopist.

Resultat

De flesta studier som jämför laparoskopisk och "mini"-kolecystektomi har visat en signifikant minskning av sjukhusvistelsens längd, återhämtningstid och tid till återgång till normal aktivitet efter laparoskopisk kolecystektomi. De två första indikatorerna för laparoskopisk kolecystektomi var 2–3 dagar respektive 2 veckor, medan de för traditionell kirurgi var 7–14 dagar och upp till 2 månader. I andra studier var dock dessa indikatorer för laparoskopisk och "mini"-kolecystektomi ungefär desamma. Kostnaden för den laparoskopiska tekniken är högre, men på grund av de listade fördelarna blir den den metod som föredras. De kliniska resultaten för båda teknikerna är desamma.

Komplikationer

Komplikationer förekommer i 1,6–8 % av fallen av laparoskopisk kolecystektomi och inkluderar sårinfektion, gallgångsskada (0,1–0,9 %, 0,5 % i genomsnitt) och stenretention. Incidensen av gallgångsskada minskar med ökande kirurgs skicklighet, även om denna komplikation kan förekomma även hos erfarna kirurger. Mortaliteten med laparoskopisk kolecystektomi är mindre än 0,1 %, vilket är en gynnsam jämförelse med den med den traditionella tekniken.

Stötvågslitotripsi används mycket begränsat, eftersom den har ett ganska smalt indikationsområde, ett antal kontraindikationer och komplikationer.

Gallstenar kan fragmenteras med hjälp av elektrohydrauliska, elektromagnetiska eller piezoelektriska extrakorporeala stötvågsgeneratorer, liknande de som används inom urologi. Stötvågor fokuseras på en punkt på olika sätt. Den optimala positionen för patienten och apparaten, så att maximal energi faller på stenen, väljs med hjälp av ultraljud. Vågorna passerar genom mjukvävnad med minimal energiförlust, men stenen absorberar energin och bryts upp på grund av sin densitet. På grund av förbättringar i utformningen av litotriptorer är generell anestesi inte nödvändig för en lyckad procedur. Små fragment kan passera genom gallgångarna och gallgångarna in i tarmen, resten kan lösas upp av orala gallsyror. Stötvågor orsakar blödning och ödem i gallblåseväggen, vilket försämras med tiden.

Resultat

För närvarande finns det många observationer av gallvägschockvågslitotripsi, vars resultat varierar beroende på litotriptermodell, klinik och studiens organisation. Enligt rapporter uppfyllde endast 20–25 % av patienterna urvalskriterierna, vilka inkluderar förekomst av högst tre radiolucenta gallstenar med en total diameter på upp till 30 mm, en fungerande gallblåsa (enligt kolecystografi), karakteristiska symtom och avsaknad av samtidiga sjukdomar. Litotriptern riktas mot stenarna med hjälp av en ultraljudsskanner. Lungvävnad och benstrukturer bör inte befinna sig i chockvågornas väg.

I de flesta fall lyckas stötvågor bryta ner stenar, även om vissa apparater, särskilt piezoelektriska apparater, kan kräva flera behandlingar. Litotripsi med en piezoelektrisk apparat tolereras dock bättre av patienter och kan användas polikliniskt. Med ytterligare oral administrering av gallsyror (ursodeoxicholsyra i en dos på 10–12 mg/kg per dag) ökade behandlingseffektiviteten efter 6 månader från 9 till 21 %. I andra studier påbörjades adjuvant behandling med ursodeoxicholsyra eller en kombination av de två syrorna flera veckor före ingreppet och avslutades 3 månader efter att alla fragment hade evakuerats.

6 och 12 månader efter ingreppet uppnåddes destruktion och fullständig evakuering av stenar i 40–60 respektive 70–90 % av fallen. Denna siffra var ännu högre för enskilda stenar upp till 20 mm i diameter, högenergilitotripsi och ytterligare läkemedelsbehandling. Normal kontraktion av gallblåsan efter måltider (ejektionsfraktion över 60 %) åtföljdes också av bättre behandlingsresultat. Liksom kolecystektomi eliminerar inte gallvägschockvågslitotripsi dyspeptiska störningar (flatulens, illamående). Inom 5 år efter avslutad gallsyrabehandling återkom stenarna i 30 % av fallen, och i 70 % av fallen var återfall kliniskt tydliga. Återfall av kolelitiasis är förknippat med ofullständig tömning av gallblåsan och en oproportionerligt hög andel deoxicholsyra i gallsyrapoolen.

På vissa kliniker anses en förkalkningskant på röntgenbilder inte vara en kontraindikation för litotripsi, men ingreppets effektivitet i sådana fall är lägre.

Komplikationer

Komplikationer av gallvägsstötvågslitotripsi inkluderar leverkolik (30–60 %), hudpetekier, hematuri och pankreatit (2 %) i samband med obstruktion av gallgången av stenfragment.

Extrakorporeal stötvågslitotripsi används i följande fall:

• Förekomsten av högst tre stenar i gallblåsan med en total diameter på mindre än 30 mm.
• Förekomsten av stenar som "flyter upp" under oral kolecystografi (ett karakteristiskt tecken på kolesterolstenar).
• Fungerande gallblåsa enligt oral kolecystografi.
• Gallblåsekontraktion med 50% enligt scintigrafi.

Det bör beaktas att utan ytterligare behandling med ursodeoxicholsyra når återfallsfrekvensen av stenbildning 50%. Dessutom förhindrar metoden inte möjligheten att utveckla gallblåsecancer i framtiden.

Perkutan kolecystolitotomi

Metoden utvecklades analogt med perkutan nefrolitotomi. Oral kolecystografi utförs omedelbart före manipulationen. Under generell anestesi och under fluoroskopi och ultraljudskontroll kateteriseras gallblåsan transperitonealt. Efter att gallgången vidgats sätts ett styvt kirurgiskt cystoskop in och stenarna avlägsnas, om nödvändigt, och förstörs med hjälp av kontaktelektrohydraulisk eller laserlitotripsi. Metoden möjliggör avlägsnande av stenar från en icke-fungerande gallblåsa efter kateterisering under ultraljudskontroll. Efter att stenarna avlägsnats lämnas en kateter med en ballong kvar i gallblåsan, vilken blåses upp. Detta säkerställer dränering med minimal risk för gallläckage in i bukhålan. Katetern avlägsnas efter 10 dagar.

Resultat

Metoden var effektiv hos 90 % av 113 patienter. Komplikationer förekom hos 13 %, inga dödliga utfall. Med en genomsnittlig observationsperiod på 26 månader återkom stenar hos 31 % av patienterna.

Endoskopisk papillosfinkterotomi är primärt indicerad för koledokolitiasis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]