Förebyggande av hepatit B

Förebyggande av hepatit B bör syfta till att aktivt identifiera infektionskällor, bryta både naturliga och artificiella infektionsvägar, samt öka immunitet mot infektion genom specifikt förebyggande.

[1], [2], [3], [4]

Nonspecifik förebyggande av hepatit B

Neutralisering av infektionskällan uppnås genom snabb upptäckt av alla patienter och virusbärare, följt av organiseringen av deras behandling och övervakning, helt uteslutande möjligheten att spridningen av sjukdomen i patientens miljö.

Tidig diagnos av hepatit B genomförs enligt de principer som anges ovan, och att aktivt identifiera virusbärare och patienter med latenta former av HBV-infektion rekommenderas periodisk testning för hepatit B-markörer i populationer med hög risk för infektion. Dessa omfattar i första hand patienter som får ofta blodtransfusioner, patienter med hematologiska maligniteter och andra kroniska sjukdomar, liksom specialister, servicecenter hemodialysposter läger och blodtransfusion, tandläkare och andra. De grupper som löper hög risk för infektion bör klassificeras och nära källan miljön infektion i familjecentra, barnhem och andra slutna barninstitutioner,

Vid mottagning av positiva resultat för markörer av hepatit B sänds akut anmälan (Form №58) i den sanitära och epidemiologiska station i stället / bostad, utfärdat ett särskilt märkning av alla medicinska journaler om denna patient uppsättningen honom medicinsk övervakning. Sådana patienter är skyldiga att följa reglerna för personlig profylax, förhindra infektion av andra. Återkallande av dem är endast möjligt efter upprepade negativa blodprov för närvaron av HBsAg.

Systemet mäter syftar till att neutralisera smittkällan, är stor vikt grundlig undersökning av alla kategorier givarblod med obligatorisk studie vid varje blodgivning för närvaron av HBsAg och anti-HB-CORE antikropp högkänslig ELISA eller RIA-förfaranden, och bestämning av ALT-aktivitet.

Är inte tillåtet att donera en person med en historia av hepatit, personer med kronisk leversjukdom som haft kontakt med hepatit B patienterna som fick transfusioner av blod och blodkomponenter under de senaste 6 månaderna. Använd aldrig transfusion blod och blodkomponenter från donatorer inte testas för markörer för hepatit B. Man bör komma ihåg att undersökningen av donatorer genom mycket känsliga metoder eliminerar helt risken för dem som källa för infektion, eftersom dessa människor antigener av hepatit B-virus kan påvisas i levervävnad i frånvaro av dem i blodet. Det är därför som att öka säkerheten vid blodpreparat rekommenderas att undersöka donatorer inte bara för HBsAg utan också för anti-HBe. Undantag från blodgivning av personer med anti-HB, betraktas som latenta bärare av HBsAg, eliminerar praktiskt taget posttransfuzinonnogo hepatit B.

För att förhindra infektion av nyfödda testas alla gravida kvinnor två gånger på HBsAg med mycket känsliga metoder: när man tar en kvinna i registret (8 veckor av graviditeten) och på mammaledighet (32 veckor). Vid upptäckt av HBsAg bör frågan om graviditet bestämmas noggrant individuellt. Det är viktigt att överväga att risken för intrauterin infektion hos fostret är särskilt stor i närvaro av HBeAg hos en kvinna, är försumbar i sin frånvaro, även om HBsAg detekteras i hög koncentration. Risken för infektion hos barnet minskas avsevärt om födelsen utförs av en kejsarsnitt.

För att förhindra infektion av hepatit B gravida kvinnor, patienter med HBV, HBV-bärare eller de är föremål för sjukhusvård i specialiserade avdelningar (församlingar) förlossnings sjukhus, medicinska stationer, vilket bör säkerställa en strikt anti-epidemi regim.

Avbrott av överföringsvägar uppnås genom användning av enskilda sprutor, nålar, rivare, prober, katetrar, blodtransfusioner system, andra medicinska verktyg och utrustning som används vid utförandet av manipulationer som förknippas med försämrad integritet hos huden och slemhinnor.

Om det är nödvändigt att återanvända måste alla medicinska instrument och utrustning genomgå noggrann pre-steriliseringsrengöring och sterilisering efter varje användning.

Kvaliteten på verktygsrengöringen bestäms med hjälp av ett bensidin- eller amidopyrintest, vilket möjliggör att detektera förekomst av spår av blod. Med positiva prover bearbetas verktygssatsen.

Sterilisering av verktyget kan tvättas genom kokning i 30 minuter efter kokning, eller genom autoklavering under 30 min under ett tryck av 1,5 atm, eller i en värmekammare vid 160 ° C under 1 h. För närvarande utförs steriliseringen av medicinska instrument i centrala steriliseringskontor (CSO), som är etablerade med alla medicinska och förebyggande institutioner och opereras under kontroll av distriktets sanitära epidemiologiska stationer och administrationen av medicinska institutioner.

Före förebyggande av posttransfusions hepatit är strikt vidhäftning med indikationer på hemoterapi väldigt viktigt. Transfusion av konserverat blod och dess komponenter (erythromass, plasma, antitrombin, koncentrat VII, VIII) utförs endast för vitala indikationer, vilket bör återspeglas i medicinsk historia.

Det är nödvändigt överallt att byta till transfusion av blodsubstitut eller i extrema fall dess komponenter (albumin, särskilt tvättade röda blodkroppar, protein, plasma). Detta beror på det faktum att plasmapasteuriseringssystemet (60 ° C, 10 h), även om det inte garanterar fullständig inaktivering av hepatit B-viruset, men ändå minskar risken för infektion; ännu mindre risk för infektion med transfusion av albumin, protein och risken för infektion med transfusion av immunoglobuliner är försumbar.

För att förebygga hepatit B har betydelsen transfusioner eller komponenter i en ampull en mottagare från direkt transfusion från en donator förälder eller screenas för närvaro av HBsAg omedelbart före krovosdachey, autotransfusion användning med arbetsstycket före patientens eget blod inför operation, och andra.

I en hög risk för infektion med hepatit B (hemodialyscentra återupplivningsenheter ICU, bränna centra, cancer sjukhus, hematologiska avdelning, etc.) Förebyggande av hepatit B uppnås genom strikta genomförande anti aktiviteter, däribland den utbredda användningen av engångsinstrument, ankring varje enhet av en fast grupp av patienter, grundlig rengöring av blod komplexa medicinska anordningar, den maximala separationen av patienter, begränsning Parenter ial interventioner och andra. I alla dessa fall är HBsAg identifiering utförs av mycket känsliga metoder, och inte mindre än en gång per månad.

För att förhindra yrkesinfektioner ska alla specialister i kontakt med blod använda engångshandskar i gummi och följa reglerna för personlig hygien.

För att förhindra smittspridning i familjer patienter och HBV bärare höll nuvarande desinfektion strikt individuella personliga hygienartiklar (tandborstar, handdukar, lakan, tvättlapp, kam, rakning kit, etc.). Alla familjemedlemmar är informerade om villkoren för infektionen och behovet av att följa personliga hygienregler. För familjemedlemmar till patienter med kronisk hepatit B och bärare av HBsAg etableras medicinsk övervakning.

Särskilt förebyggande av hepatit B

Specifikt förebyggande uppnås genom passiv och aktiv immunisering av barn med stor risk för infektion.

Passiv immunisering

För passiv immunisering används ett specifikt immunoglobulin med ett högt tigerantikroppinnehåll av HBsAg (titer i den passiva hemagglutinationsreaktionen är 1/100 tusen-1/200 000). Som utgångsmaterial för framställning av ett sådant immunoglobulin används vanligen en donatorplasma, i vars blod anti-HBs detekteras i högtiger. Immunoglobulinprofylax rekommenderas:

• barn födda till mödrar som är bärare av HBsAg eller patienter med akut hepatit B under de senaste månaderna av graviditeten (immunoglobulin administreras omedelbart efter födseln, och sedan igen vid 1, 3 och 6 månader);
• efter intag av virusinnehållande materialet (transfusion blod eller blodkomponenter från en patient med hepatit B eller HBV bärare, slumpmässiga nedskärningar, sticker den påstådda kontaminering av virusinnehållande material, och andra.). I dessa fall administreras immunoglobulin de första timmarna efter den påstådda infektionen och efter 1 månad;
• med långvarigt hot mot infektion (patienter som går in i hemodialyscentra, patienter med hemoblastoser etc.) - upprepade gånger med olika intervall (1-3 månader eller var 4-6 månader).

Effektiviteten av passiv immunisering beror huvudsakligen på tidpunkten för införandet av immunoglobulin. När den administreras omedelbart efter infektion når den profylaktiska effekten 90% inom en period av upp till 2 dagar - 50-70% och efter 5 dagar är immunoglobulinprofylax praktiskt taget ineffektiv. Med intramuskulär injektion av immunoglobulin nås toppkoncentrationen av anti-HBs i blodet efter 2-5 dagar. För att snabbt få en skyddande effekt kan du tillgripa intravenöst immunoglobulin.

Det är också viktigt att beakta att immunoglobulinfrigöringsperioden är från 2 till 6 månader, men en tillförlitlig skyddande effekt tillhandahålls endast under 1 månad från administreringsdatumet, därför är dess upprepade administrering nödvändig för att uppnå en förlängd effekt. Vidare är effekten av att tillämpa immunoglobulinet observeras endast vid låg dos HBV infektiva I händelse av en massiv infektion (blodtransfusion, plasma, etc.) Via immunglobulin ineffektiva.

Det blev uppenbart att lösningen av hepatit B-problemet endast är möjligt genom massimmunisering.

Karakteristik av vacciner mot hepatit B

Det finns två typer av hepatit B-vaccin.

1. Inaktiverade vacciner erhållna från HBsAg bärarplasma innehållande 20 | ig HBsAg (protein) i 1 dos (1 ml). Dessa vacciner gäller för närvarande inte.
2. Rekombinanta vacciner för framställning av vilken rekombinant teknik används för att införliva subenheten hos hepatit B-virusgenen som är ansvarig för produktionen av HBsAg i jäst eller andra celler. Efter att jästodlingsprocessen är fullbordad, renas det ackumulerade proteinet (HBsAg) grundligt från jästproteiner. Som sorbent används aluminiumhydroxid och som konserveringsmedel, merthiolatet.

I Ryssland har ett rekombinant vaccin mot hepatit B etablerats och dess produktion har upprättats hos JSC Kombirotekh NPK. Utvecklingen av det första inhemska rekombinanta jästvaccinet mot hepatit B fullbordades 1992 och efter en fullständig cykel av statliga tester utförda av GISK dem. LA Tarasevich ingår i statens register över läkemedel. Vaccinet produceras i 1 ml flaskor innehållande HBsAg 20 μg (vuxendos) och 0,5 ml med HBsAg 10 μg (spädbarnsdos). Konserveringsmedel - Merthiolat i en koncentration av 0,005%. Hållbarhet för vaccinet är 3 år. Vaccinet, enligt dess egenskaper, uppfyller kraven för WHO och är inte sämre än utländska analoger registrerade på den ryska marknaden.

Nyligen har två ytterligare inhemska vacciner mot hepatit B registrerats:

• vaccin mot rekombinant hepatit B-DNA-produktion av FSUE NPO "Virion" (Tomsk);
• regevak Vid produktion av ZAO "Medico-Technological Holding"

Dessutom har flera utländska vaccinpreparat registrerats:

• Engerix B tillverkad av GlaxoSmith Klein (Belgien);
• Euwax B-vaccin (Sydkorea);
• hepatit B-vaccin, rekombinant NV VAK II, tillverkad av Merck Sharp och Dome (USA);
• vaccin shanwak-B av företaget "Shanta-Biotechgnks PVTLTD" (Indien).

Under de senaste åren har nya associerade vacciner utvecklats och godkänts i Ryssland. Kombinationsvaccin mot hepatit B, difteri, och stelkramp (Bubo-M), ett kombinerat vaccin mot hepatit A och B kombinationsvaccin mot hepatit B, difteri, stelkramp och kikhosta (Bubo Kock).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Hepatit B-vaccinationssystem

För att skapa en bestående immunitet krävs en trippel reduktion av vaccinet. De första två injektionerna kan betraktas som initialdoser, medan den tredje tjänar till att öka produktionen av antikroppar. Injektionsschemat kan variera väsentligt, med den andra injektionen vanligtvis gjort 1 månad efter den första och den tredje - 3 eller 6 månader efter den andra. I vissa fall är det möjligt att tillgripa accelererad regim vaccination, t ex Scheme 0-1-2 eller 0-2-4 månader månader noteras tidigare bildandet av en skyddande nivå av antikroppar i ett större antal patienter. Vid användning av läget med ett längre intervall mellan de andra och tredje injektioner (t ex 0-1 eller 0-1-6 månader -12) inträffar serokonversion i samma antal patienter, men titern är högre än den utnämning accelererade vaccinationsregimer. Dosen av vaccinet beräknas efter ålder, med hänsyn tagen till det använda läkemedlet.

I många länder ingår vaccinering av hepatit B i vaccinationsschemat och börjar omedelbart efter födseln och utförs enligt 0-1-6 månaders schema. I vissa länder är vaccinationer bär endast högriskgrupper (vårdpersonal, särskilt kirurger, tandläkare, barnmorskor, arbetare blodtransfusion service, patienter med hemodialys eller ofta tar emot blodprodukter, etc.). Föremål för obligatoriska vaccinations Barn som har fötts - bärare av hepatit-virus B. I dessa fall rekommenderas omedelbart efter födseln (inom 48 h) för att införa 0,5 ml av immunglobulin mot hepatit B-virus (eventuellt under senare år) och fortsätta med trippel vaccin för immunisering schema 0-1-6 månader.

Hepatit B-vaccin ges endast intramuskulärt, hos äldre vuxna och barn bör ges i deltoideusregionen i små barn och spädbarn företrädesvis administreras i anterolateralt på låret. Injektion av vaccinet i glutealområdet är oönskat på grund av en minskning av immunitetens intensitet.

För närvarande enligt den ryska kalendern vaccineras nyfödda från riskgrupper i enlighet med 0-1-2-12 månaders schema.

Spädbarn är relaterade till riskgrupper, vaccinering mot hepatit B genom ordningen 0-3-6 (första dosen - vid början av vaccinationen, de andra - efter 3 månader efter den första vaccinationen, de tredje - efter 6 månader från starten av immuniseringen).

Postvaccinationsimmunitet

Enligt vår klinik i nyfödda vaccinerade under de första 24 timmarna i livet rekombinant vaccin Engerix-B i schema 0-1-2 månader med en boosterdos vid 12 månader, inträffade serokonversion i 95,6% av fallen, medan nivån av anti-HB efter den tredje dosen var 1650 + 395 IE / liter. Och före revaccination - 354 + 142 IE / liter. Efter dosadministrering nivåer revaktsiniruyushey antikropps ökade med 10 gånger eller mer. Efter en månad efter avslutad vaccination Engerix-B i olika grupper (spädbarn, vårdpersonal, studenter och andra.) Skydds antikroppstitern detekteras i 92,3-92,7% transplantat. Efter ett år, antikroppstitrar minska, men återstår att vara skyddande i 79,1-90% av de vaccinerade.

Indexet för vaccineringseffektivitet varierade från 7,8 till 18,1, men hos patienter med hemodiatiska enheter var det bara 2,4.

Baserat på erfarenheterna med den generaliserade Engerix B-vaccin i 40 länder i världen som drog slutsatsen att serokonversion efter administrering av 3 doser av Scheme 0-1-2 eller 0-1-6 månader som närmar sig 100% för den tredje dosen 2: a månaden jämfört med administrering av den tredje dosen på 6: e månad, leder slutligen till en mindre signifikant ökning av antikroppstitrar dock 0-1-6 månader immuniseringsschema kan rekommenderas för rutin immunisering, medan kretsen 0-1-2 månader - i sådana fall när det är nödvändigt att snabbt uppnå en tillräcklig grad av immunitet. Senare hos dessa barn kan en mer pålitlig antikroppsnivå uppnås genom att administrera en boosterdos vid 12 månader.

Det är svårare att bestämma varaktigheten av postvaccinal immunitet. Enligt de flesta litteraturkällor minskar antikroppsnivån vid komplett tre-timsvaccin snabbt inom de första 12 månaderna efter vaccinationen, och därefter minskar nivån långsammare. De flesta författare är benägna att tro att det troligtvis inte är nödvändigt att genomföra revaccination av patienter med höga serokonversionshastigheter (över 100 IE / d). Det föreslås att kroppens immunologiska minne är samma tillförlitliga skydd mot HBV-infektion, liksom den regelbundna administrationen av underhållsdoser av vaccinet. Förenade kungarikets hälsoministeri anser att så länge frågan om varaktigheten av immunitet efter vaccination inte slutligen har klargjorts bör det anses lämpligt att revaccinera patienter med en skyddsnivå under 100 IE / L.

Vaccinationsreaktioner och komplikationer efter vaccination mot hepatit B

Rekombinanta hepatit B-vacciner är något reaktogena. Endast hos enstaka patienter finns en reaktion på injektionsstället (mild hyperemi, mindre frekvent ödem) eller den allmänna reaktionen i form av en kortvarig ökning av kroppstemperaturen till 37,5-38,5 ° C.

(. Engerix-B, etc.) som svar på införandet av främmande rekombinanta vacciner, lokala reaktioner (smärta, överkänslighet, klåda, erytem, ekkymos, svullnad, bildandet av knölar) inträffa vid 16,7% total transplantat; bland allmänna reaktioner asteni iakttogs hos 4,2%, sjukdomskänsla - y 1,2, feber - 3,2, illamående - y 1,8, diarré - y 1,1, huvudvärk - vid 4,1%; Det kan också finnas överdriven svettning, frossa, hypotension, Quinckes ödem, minskad aptit, artralgi, myalgi etc.

Liknande biverkningar beskrivs och införandet av ett inhemskt vaccinkombiotech. Alla dessa reaktioner påverkar inte hälsotillståndet signifikant, är kortlivade och är troligen orsakade av närvaron av jästproteinföroreningar i rekombinanta vacciner.

Försiktighetsåtgärder och kontraindikationer för vaccination mot hepatit B

Permanenta kontraindikationer för vaccination mot hepatit B är frånvarande, men i individer med överkänslighet mot någon komponent i vaccinet (t ex ett protein av bagerijäst) bör såväl som närvaron av allvarliga vaccinationsinfektionssjukdomar skjutas upp eller dras in,

Med viss försiktighet bör vaccineras mot hepatit B hos patienter med svårt hjärt- och kärlsvikt, patienter med kronisk njursjukdom, lever, CNS. Men sådana förhållanden inte är en kontraindikation för administrering av rekombinanta vacciner, och med tanke på att dessa patienter är ofta infekterade med hepatit B vid olika parenteral manipulation input undersökning och behandling, är det uppenbart att de bör vaccineras först.

Vi måste ta hänsyn till det faktum att i patienter med nedsatt immunförsvar (maligna tumörer, hematologiska maligniteter, medfödda och förvärvade immun, etc.) och hos patienter som genomgår behandling immunosupresivnoy att skapa immun ökar stressen kräver mångfald av vaccinering (Schema 0-1-3 -6-12 månader).

Vaccination hos gravida kvinnor kan endast genomföras om den potentiella nyttan motiverar risken för fostret.

Vid kombination av vaccination mot hepatit B med införande av andra vacciner

Genomförandet av det ryska programmet för hepatit B-vaccinering i nyföddhetsperioden sedan alltid konfronterar varje barnläkare frågan om att kombinera vaccinet med andra vacciner, och särskilt med BCG-vaccinet. Ur vetenskaplig synpunkt, rädslan för inkompatibilitet av dessa vacciner som saknar skäl, eftersom det är känt att ökning av nivån av skydd när de administreras BCG-vaccin uppnås genom formning på typen av cellulär immunitet postvaccinal allergi, medan införandet av ett vaccin mot hepatit B bildas humoral immunitet.

Studier visar att när den administreras enzheriks jäst rekombinant vaccin under de första 24-48 timmarna i livet och vaccinering på 4-7: e dagen av TB är inte beroende av varandra observerade bieffekt I detta fall 95,6% av barnen bildade skyddande immunitet mot hepatit B och det fanns en märkbar minskning i nivån av skydd mot tuberkulos, såsom kan bedömas av en stabil nivå av tuberkulos efter starten av massvaccinering mot hepatit B

Å andra sidan, införandet av hepatit B-vaccin strax efter födseln är motiverad endast i de fall där det finns en stor risk att infektera barnet under förlossningen eller omedelbart efter födseln, det vill säga barn till mödrar - bärare av hepatit B-virus eller hepatit B, såväl som i regioner med hög förekomst av HB-virusinfektion. Först och främst är dessa regionerna Sibirien, Fjärran Östern, Republiken Tyva, Kalmykien och andra.

Naturligtvis är det teoretiskt möjligt att anta att om en gravid kvinna inga markörer för hepatit B (HBsAg, anti-HBcoru) vaccination av nyfödda kan skjutas upp till senare perioder i livet. Men denna metod kan inte ge en garanti som inte kommer att hända infektion och postnatal period :. Jäsning hus i neonatal patologi avdelningen, etc. Det är därför i områden med höga halter av bärare av HBsAg, naturligtvis, att starta vaccinationen är nödvändig omedelbart efter födseln och huruvida huruvida hepatit B-markörer upptäcks i moderen eller inte.

Den primära vaccinationen mot hepatit B är också föremål för barn i familjer med HBsAg-bärare eller patienter med hepatit B. Enligt forskning, i familjer där det finns en källa till infektion, är markörer av HBV-infektioner återfinns i 90% av mödrar, 78,4% av fäder och 78, 3% av barnen. Ett liknande mönster kan ses i barnhem och internatskolor, det vill säga på institutioner där nära kontakt och en hög sannolikhet för överföring så kallade genom kontakt, genom microtrauma, hushållsartiklar och så vidare. Vaccination grå negativa barn i dessa centra är bättre att börja efter visningen barn på markörer av hepatit B. Om det av någon anledning inte är möjligt att bestämma markörer av hepatit B, kan vaccination utföras utan att vänta på resultaten av undersökningen. Samtidigt bör man inte överdriva de negativa följderna av att administrera vaccinet till barn (och vuxna) som har immuninfektion efter infektion eller till och med en aktiv infektion. Införande av ytterligare doser av det immuniserande antigenet som rekombinant vaccin som skall betraktas som en positiv snarare än en negativ faktor, eftersom det är känt att en ytterligare dos av ett immuniserande antigenet har en boostereffekt, och sidoreaktioner är praktiskt taget frånvarande.

Av denna anledning, görs försök att behandla kronisk hepatit B går HBsAg bärare statsförvaltningen mot hepatit B. Enligt de amerikanska barnläkare, definitionen av markörer för hepatit B-vaccin kan vara dyrare än vaccination själv, på grund av införandet av vaccinet bör endast förvänta sig en positiv effekt, rationell vaccination utan dyr laboratorieforskning.

Order of the Ministry of Health "om införandet av förebyggande vaccinering mot hepatit B" föreskriver obligatorisk vaccination av patienter som får regelbunden blod och blodprodukter samt hemodialys Vaccination i dessa fall bör utföras fyra gånger inom ramen för systemet 0-1-2-6 månader, medan patienter , som är på hemodialys, fördubblas vinstockarna av vaccinet.

Vaccination av barn från hepatit B med onkohematologiska sjukdomar

Som bekant är patienter med hemoblastoser, fasta tumörer och hemofili under behandling speciellt ofta infekterade med hepatit B-viruset.

Enligt studier, i en enda screening för att hepatit B-markörer finns i 60,2% av patienter med hematologiska maligniteter, vid 36,5 - med fasta tumörer vid 85,2 - hemofili och endast 6% av patienterna med akut intestinal infektion, medan barn från familjer hemma underhåll - i 4,3% av fallen. Det verkar som bör vaccineras patienter med hematologiska maligniteter, solida tumörer och blödarsjuka i första hand, är det känt att under förhållanden av immunbrist utvecklar immunitet mot vaccinet betydligt långsammare eller skyddande nivå av antikroppar inte bildas alls. Våra data bekräftar den låga skyddsnivån som svar på införandet av hepatit B-vaccin hos patienter med hematologiska maligniteter, men med tanke på den mycket höga risken för infektion och effekterna av hepatit B-virusinfektion, rekommenderas att vaccineras mot hepatit B så snart diagnosen cancer. Vaccination hos sådana patienter ska utföras före förekomsten av skyddande immunitet enligt schemat: 0-1-3-6-12 eller 0-1-2-3-6-12 månader.