Förebyggande av hepatit B

Förebyggande åtgärder mot hepatit B bör inriktas på att aktivt identifiera smittkällor, bryta både naturliga och artificiella smittvägar och öka immuniteten mot infektion genom specifik förebyggande.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ospecifik profylax mot hepatit B

Neutralisering av infektionskällan uppnås genom snabb identifiering av alla patienter och virusbärare, följt av att deras behandling och observation organiseras, vilket helt eliminerar möjligheten till spridning av sjukdomen bland patienterna.

Tidig diagnostik av hepatit B utförs enligt de principer som beskrivits ovan, och för att aktivt identifiera virusbärare och patienter med latenta former av HBV-infektion rekommenderas det att regelbundet undersöka högriskgrupper för hepatit B-markörer. Dessa inkluderar först och främst patienter som har fått frekventa blodtransfusioner, patienter med hemoblastoser och andra kroniska sjukdomar, samt specialister som betjänar hemodialyscentraler, blodtransfusionscentraler, tandläkare etc. Högriskgrupper bör också inkludera smittkällans närmiljö i familjecentrum, barnhem och andra slutna barninstitutioner.

Om ett positivt resultat erhålls för hepatit B-markörer skickas en nödanmälan (blankett nr 58) till den sanitära och epidemiologiska stationen på bostadsorten, särskild märkning av alla medicinska dokument relaterade till denna patient utfärdas och medicinsk observation upprättas för honom. Sådana patienter är skyldiga att följa reglerna för personlig förebyggande åtgärder och förhindra smitta av andra. De kan endast tas bort från registret efter upprepade negativa blodprov för förekomst av HBsAg.

I systemet med åtgärder som syftar till att neutralisera smittkällan är en grundlig undersökning av alla kategorier av givare med obligatorisk blodprovtagning vid varje bloddonation för förekomst av HBsAg och anti-HB-kärnantikroppar med hjälp av mycket känsliga ELISA- eller RIA-metoder, samt bestämning av ALT-aktivitet, av stor vikt.

Personer som har haft viral hepatit, personer med kroniska leversjukdomar, personer som har haft kontakt med en patient med hepatit B, eller personer som har fått transfusioner av blod och dess komponenter under de senaste 6 månaderna får inte donera. Det är förbjudet att använda blod och dess komponenter från givare som inte har testats för hepatit B-markörer för transfusion. Man bör komma ihåg att testning av givare med mycket känsliga metoder inte helt utesluter risken för att de är en infektionskälla, eftersom hepatit B-virusantigener kan detekteras i levervävnad hos sådana personer utan att de finns i blodet. Därför rekommenderas det, för att öka säkerheten för blodprodukter, att testa givare inte bara för HBsAg, utan även för anti-HBe. Att ta bort personer med anti-HB, som anses vara latenta bärare av HBsAg, från donation utesluter praktiskt taget förekomsten av hepatit B efter transfusion.

För att förhindra infektion av nyfödda testas alla gravida kvinnor två gånger för HBsAg med mycket känsliga metoder: när kvinnan är inskriven (8 veckors graviditet) och när hon går på föräldraledighet (32 veckor). Om HBsAg upptäcks bör frågan om huruvida graviditeten fullföljs avgöras strikt individuellt. Det är viktigt att beakta att risken för intrauterin infektion hos fostret är särskilt hög om kvinnan har HBeAg, och försumbar om hon inte har det, även om HBsAg upptäcks i höga koncentrationer. Risken för infektion av barnet minskar avsevärt om förlossningen utförs med kejsarsnitt.

För att förhindra hepatit B-infektion hos gravida kvinnor som är sjuka med HBV eller bärare av HBV, är de föremål för sjukhusvistelse på specialiserade avdelningar (avdelningar) på mödravårdssjukhus, feldscher-obstetriska stationer, där en strikt antiepidemisk regim måste säkerställas.

Avbrott i infektionsöverföringsvägar uppnås genom att använda individuella sprutor, nålar, scarifiers, sonder, katetrar, blodtransfusionssystem och andra medicinska instrument och utrustning som används vid procedurer som involverar skador på hud och slemhinnor.

Om återanvändning är nödvändig måste alla medicinska instrument och utrustning rengöras och steriliseras noggrant efter varje användning.

Kvaliteten på instrumenttvätten bestäms med hjälp av ett bensidin- eller amidopyrintest, vilket gör det möjligt att detektera spår av blod. Om testerna är positiva bearbetas instrumenten på nytt.

Sterilisering av tvättade instrument kan utföras genom kokning i 30 minuter från kokpunkten, eller autoklavering i 30 minuter under ett tryck av 1,5 atm, eller i en torrvärmekammare vid en temperatur av 160 °C i 1 timme. För närvarande utförs sterilisering av medicinska instrument i centrala steriliseringsavdelningar (CSD), som skapas vid alla medicinska och förebyggande institutioner och verkar under kontroll av distriktets sanitära och epidemiologiska stationer och administrationen av medicinska institutioner.

Strikt efterlevnad av indikationerna för hemoterapi är av stor betydelse för att förebygga hepatit efter transfusion. Transfusion av konserverat blod och dess komponenter (erytrocytmassa, plasma, antitrombin, koncentrat VII, VIII) utförs endast vid vitala indikationer, vilket bör återspeglas i anamnesen.

Det är nödvändigt att övergå till transfusion av blodersättningar eller, i extrema fall, dess komponenter (albumin, specialtvättade erytrocyter, protein, plasma). Detta beror på att till exempel plasmapastöriseringssystemet (60 °C, 10 timmar), även om det inte garanterar fullständig inaktivering av hepatit B-viruset, fortfarande minskar risken för infektion; risken för infektion vid transfusion av albumin och protein är ännu lägre, och risken för infektion vid transfusion av immunglobuliner är försumbar.

För att förebygga hepatit B är följande viktigt: transfusion av blod eller dess komponenter från en ampull till en mottagare, direkt transfusion från föräldrar eller från en donator som testats för förekomst av HBsAg omedelbart före blodgivning, användning av autotransfusioner med förberedelse av patientens eget blod före operation, etc.

På högriskavdelningar för hepatit B-infektion (hemodialyscentraler, återupplivningsenheter, intensivvårdsavdelningar, brännskadecentraler, onkologiska sjukhus, hematologiska avdelningar etc.) uppnås hepatit B-förebyggande åtgärder genom strikt implementering av antiepidemiska åtgärder, inklusive utbredd användning av engångsinstrument, tilldelning av varje anordning till en fast patientgrupp, noggrann rengöring av komplex medicinsk utrustning från blod, maximal isolering av patienter, begränsning av parenterala ingrepp etc. I alla dessa fall utförs HBsAg-identifiering med mycket känsliga metoder och minst en gång i månaden.

För att förhindra professionella infektioner måste alla specialister använda engångsgummihandskar vid kontakt med blod och strikt följa reglerna för personlig hygien.

För att förhindra smittspridning i familjer till patienter och bärare av HBV utförs rutinmässig desinfektion, och personliga hygienartiklar (tandborstar, handdukar, sängkläder, tvättlappar, kammar, raktillbehör etc.) är strikt individualiserade. Alla familjemedlemmar informeras om de förhållanden under vilka infektion kan uppstå och om behovet av att följa reglerna för personlig hygien. Medicinsk övervakning upprättas för familjemedlemmar till patienter med kronisk hepatit B och HBsAg.

Specifik profylax mot hepatit B

Specifik förebyggande åtgärder uppnås genom passiv och aktiv immunisering av barn med hög risk för infektion.

Passiv immunisering

För passiv immunisering används specifikt immunglobulin med en hög titer av antikroppar mot HBsAg (titer i den passiva hemagglutinationsreaktionen 1/100 tusen - 1/200 tusen). Som utgångsmaterial för framställning av sådant immunglobulin används vanligtvis plasma från givare i vars blod anti-HBs detekteras i hög titer. Immunglobulinprofylax rekommenderas:

• barn födda av mödrar som är bärare av HBsAg eller som har akut hepatit B under graviditetens sista månader (immunoglobulin administreras omedelbart efter födseln och sedan igen efter 1, 3 och 6 månader);
• efter att virusinnehållande material har kommit in i kroppen (blod eller dess komponenter har transfunderats från en patient med hepatit B eller en HBV-bärare, oavsiktliga skärsår, injektioner vid misstänkt kontaminering av virusinnehållande material etc.). I dessa fall administreras immunglobulin under de första timmarna efter den misstänkta infektionen och efter 1 månad;
• vid långvarigt infektionshot (patienter som är inlagda på hemodialyscentraler, patienter med hemoblastoser etc.) - upprepade gånger med olika intervall (efter 1-3 månader eller var 4-6:e månad).

Effektiviteten av passiv immunisering beror främst på tidpunkten för administrering av immunglobulin. Vid administrering omedelbart efter infektion når den profylaktiska effekten 90 %, inom 2 dagar - 50–70 %, och efter 5 dagar är immunglobulinprofylax praktiskt taget ineffektiv. Vid intramuskulär administrering av immunglobulin uppnås maximal koncentration av anti-HB i blodet efter 2–5 dagar. För snabbast möjliga skyddande effekt kan man tillgripa intravenös administrering av immunglobulin.

Det är också viktigt att beakta att immunglobulinets elimineringsperioder är från 2 till 6 månader, men en tillförlitlig skyddande effekt uppnås endast under den första månaden från administreringsögonblicket, därför är det nödvändigt att återinföra behandlingen för att uppnå en förlängd effekt. Dessutom observeras effekten av att använda immunglobulin endast med en låg infektiös dos av HBV. Vid massiv infektion (blodtransfusion, plasma etc.) är immunglobulinprofylax ineffektiv.

Det blev uppenbart att lösningen på hepatit B-problemet endast var möjlig genom massimmunisering.

Egenskaper hos hepatit B-vacciner

Det finns två typer av hepatit B-vacciner.

1. Inaktiverade vacciner erhållna från plasma från HBsAg-bärare, innehållande 20 μg HBsAg (protein) i 1 dos (1 ml). Dessa vacciner används inte för närvarande.
2. Rekombinanta vacciner, för vilkas produktion rekombinant teknik används för att infoga hepatit B-virusgenenheten som ansvarar för produktionen av HBsAg i jäst eller andra celler. Efter avslutad jäsdodlingsprocessen utsätts det producerade proteinet (HBsAg) för grundlig rening från jästproteiner. Aluminiumhydroxid används som sorbent och timerosal används som konserveringsmedel.

Ett rekombinant vaccin mot hepatit B har utvecklats i Ryssland och dess produktion har etablerats vid aktiebolaget "Combiotech", ett vetenskapligt och produktionsbolag. Utvecklingen av det första inhemska rekombinanta jästvaccinet mot hepatit B slutfördes 1992 och efter en fullständig cykel av statliga prövningar som utfördes av LA Tarasevich State Institute of Skin and Blood Diseases, inkluderades det i det statliga läkemedelsregistret. Vaccinet finns tillgängligt i 1 ml-ampuller innehållande 20 μg HBsAg (vuxendos) och 0,5 ml innehållande 10 μg HBsAg (barndos). Konserveringsmedlet är 0,005 % timerosal. Vaccinets hållbarhet är 3 år. Vaccinets egenskaper uppfyller WHO:s krav och är inte sämre än utländska analoger som är registrerade på den ryska marknaden.

Nyligen har ytterligare två inhemska vacciner mot hepatit B registrerats:

• rekombinant DNA från hepatit B-vaccin producerad av Federal State Unitary Enterprise Scientific and Production Association Virion (Tomsk);
• Regevak B producerad av ZAO "Medicinsk och teknologisk holding",

Dessutom har flera utländska vaccinpreparat registrerats:

• Engerix B producerad av GlaxoSmithKline (Belgien);
• Euvax B-vaccin (Sydkorea);
• hepatit B-vaccin, rekombinant HB VAX II, tillverkat av Merck Sharp & Dohme (USA);
• Shanvak-V-vaccin från Shanta-Biotechnologies PVTLTD (Indien).

Under senare år har nya associerade vacciner utvecklats och godkänts för användning i Ryssland: ett kombinerat vaccin mot hepatit B, difteri och stelkramp (bubo-M), ett kombinerat vaccin mot hepatit A och B, ett kombinerat vaccin mot hepatit B, difteri, stelkramp och kikhosta (bubo-Kok).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vaccinationsscheman mot hepatit B

För att skapa stark immunitet krävs tre doser av vaccinet. De två första injektionerna kan betraktas som initiala doser, medan den tredje tjänar till att öka antikroppsproduktionen. Administreringsschemat kan variera avsevärt, där den andra injektionen vanligtvis ges 1 månad efter den första och den tredje 3 eller 6 månader efter den andra. I vissa fall kan ett accelererat vaccinationsschema användas, till exempel enligt 0-1-2 månader eller 0-2-4 månader. I detta fall observeras en tidigare bildning av en skyddande nivå av antikroppar hos ett större antal patienter. Vid användning av scheman med ett längre intervall mellan den andra och tredje injektionen (till exempel 0-1-6 eller 0-1-12 månader) sker serokonversion hos samma antal patienter, men antikroppstitern är högre än vid accelererade vaccinationsscheman. Vaccindosen beräknas utifrån ålder, med hänsyn till det använda läkemedlet.

I många länder ingår hepatit B-vaccination i vaccinationsschemat och börjar omedelbart efter födseln och utförs enligt 0-1-6 månaders schema. I vissa länder utförs vaccination endast i riskgrupper (vårdpersonal, främst kirurger, tandläkare, förlossningsläkare, personal inom blodtransfusionstjänster, patienter som genomgår hemodialys eller ofta får blodprodukter, etc.). Barn som föds av mödrar som är bärare av hepatit B-virus är vaccinerade enligt obligatorisk vaccination. I dessa fall rekommenderas att administrera 0,5 ml immunoglobulin mot hepatit B-virus omedelbart efter födseln (senast 48 timmar) (inte obligatoriskt på senare år) och påbörja trefaldig immunisering med vaccinet enligt 0-1-6 månaders schema.

Hepatit B-vaccinet administreras endast intramuskulärt; hos vuxna och äldre barn bör det administreras i deltamuskeln; hos små barn och nyfödda är det att föredra att administrera det i den anterolaterala delen av låret. Injektioner av vaccinet i glutealregionen är oönskade på grund av ett försämrat immunförsvar.

För närvarande, enligt den nationella kalendern, vaccineras nyfödda från riskgrupper enligt schemat 0-1-2-12 månader i livet.

Barn som inte tillhör riskgrupper vaccineras mot hepatit B enligt 0-3-6-schemat (den första dosen ges i början av vaccinationen, den andra dosen ges 3 månader efter den första vaccinationen och den tredje dosen ges 6 månader efter att vaccinationen påbörjats).

Immunitet efter vaccination

Enligt vår klinik inträffade serokonversion i 95,6 % av fallen hos nyfödda som vaccinerats under de första 24 timmarna med det rekombinanta Engerix B-vaccinet enligt 0-1-2 månaders schemat med revaccination vid 12 månader, medan anti-HB-nivån efter den tredje dosen var 1650+395 IE/l och före revaccination - 354+142 IE/l. Efter introduktionen av revaccinationsdosen ökade antikroppsnivån 10 gånger eller mer. En månad efter avslutad Engerix B-vaccinationskur detekterades skyddande antikroppstitrar hos 92,3–92,7 % av vaccinerade spädbarn, vårdpersonal, studenter etc. i olika grupper (nyfödda, vårdpersonal, studenter etc.). Efter 1 år minskar antikroppstitrarna, men förblir skyddande hos 79,1–90 % av de vaccinerade spädbarnen.

Vaccinationseffektivitetsindexet varierade från 7,8 till 18,1, men hos patienter på hemodialysavdelningarna var det bara 2,4.

Baserat på den generella erfarenheten av användning av Engerix B-vaccinet i 40 länder drog WHO slutsatsen att serokonversionsgraden efter 3 doser av 0-1-2- eller 0-1-6-månadersschemat är nära 100 %. Den tredje dosen som administreras vid 2 månader, jämfört med den tredje dosen som administreras vid 6 månader, resulterar i slutändan i en mindre signifikant ökning av antikroppstitrar, så 0-1-6-månadersschemat kan rekommenderas för rutinvaccination, medan 0-1-2-månadersschemat rekommenderas i fall där det är nödvändigt att snabbt uppnå en tillräcklig immunitetsnivå. I framtiden kan dessa barn uppnå en mer tillförlitlig nivå av antikroppar genom att administrera en boosterdos efter 12 månader.

Frågan om immunitetens varaktighet efter vaccination är svårare att besvara. Enligt de flesta litteraturkällor minskar antikroppsnivån efter tredosvaccination snabbt under de första 12 månaderna efter vaccination, sedan är minskningen långsammare. De flesta författare lutar åt att tro att det troligtvis inte finns något behov av att revaccinera patienter med hög serokonversionsgrad (över 100 IE/dag). Samtidigt föreslås att kroppens immunologiska minne är ett lika tillförlitligt skydd mot HBV-infektion som regelbunden administrering av underhållsdoser av vaccinet. Det brittiska hälsodepartementet anser att tills frågan om immunitetens varaktighet efter vaccination slutgiltigt är klarlagd, bör det anses lämpligt att revaccinera patienter med en skyddsnivå under 100 IE/l.

Vaccinationsreaktioner och komplikationer efter hepatit B-vaccination

Rekombinanta vacciner mot hepatit B är lågreaktogena. Endast ett fåtal patienter upplever en reaktion vid injektionsstället (mild hyperemi, mer sällan ödem) eller en allmän reaktion i form av en kortvarig ökning av kroppstemperaturen till 37,5-38,5 °C.

Som svar på administrering av utländska rekombinanta vacciner (Engerix B, etc.) förekommer lokala reaktioner (smärta, överkänslighet, klåda, erytem, ekkymos, svullnad, knölbildning) hos totalt 16,7% av de vaccinerade; bland allmänna reaktioner noteras asteni hos 4,2%, sjukdomskänsla - hos 1,2, ökad kroppstemperatur - hos 3,2, illamående - hos 1,8, diarré - hos 1,1, huvudvärk - hos 4,1%; ökad svettning, frossa, hypotoni, Quinckes ödem, minskad aptit, artralgi, muskelvärk, etc. är också möjliga.

Liknande biverkningar beskrivs vid införandet av det inhemska vaccinet kombiotekh. Alla dessa reaktioner påverkar inte hälsan signifikant, är kortvariga och orsakas troligen av förekomsten av jästproteinföroreningar i rekombinanta vacciner.

Försiktighetsåtgärder och kontraindikationer för hepatit B-vaccination

Det finns inga permanenta kontraindikationer för vaccination mot hepatit B. Hos personer med överkänslighet mot någon av vaccinets komponenter (till exempel bagerijästprotein), såväl som vid allvarlig infektionssjukdom, bör vaccinationen dock skjutas upp eller avbrytas.

Vaccination mot hepatit B bör utföras med viss försiktighet hos patienter med svår hjärt-kärlsvikt, patienter med kroniska njur-, lever- och CNS-sjukdomar. Sådana tillstånd utgör dock inte en kontraindikation för administrering av rekombinanta vacciner, och om vi betänker att dessa patienter särskilt ofta infekteras med hepatit B under olika parenterala manipulationer under undersökning och behandling, blir det uppenbart att de bör vaccineras först.

Det är nödvändigt att beakta det faktum att hos patienter med immunbristtillstånd (maligna neoplasmer, hemoblastoser, medfödda och förvärvade immunbrister etc.) och hos patienter som genomgår immunsuppressiv behandling krävs en ökning av vaccinfrekvensen för att skapa intensiv immunitet (schema 0-1-3-6-12 månader).

Vaccination av gravida kvinnor bör endast utföras om den potentiella nyttan överväger den möjliga risken för fostret.

Om kombinationen av hepatit B-vaccination med andra vacciner

Implementeringen av det ryska programmet för hepatit B-vaccination från och med nyföddhetsperioden väcker ständigt frågan om att kombinera vaccinet med andra vacciner för varje barnläkare, och först och främst med BCG-vaccinet. Ur vetenskaplig synvinkel är oron över dessa vacciners inkompatibilitet helt ogrundad, eftersom det är känt att en ökning av skyddsnivån vid administrering av BCG-vaccinet uppnås genom att bilda cellulär immunitet av typen postvaccinationsallergi, medan humoral immunitet bildas vid administrering av hepatit B-vaccinet.

Studier visar att när det rekombinanta jästvaccinet Engerix B administreras under de första 24–48 timmarna av livet och vaccineras på 4–7:e dagen mot tuberkulos, observeras inga negativa, ömsesidigt beroende effekter. Samtidigt utvecklade 95,6 % av barnen skyddande immunitet mot hepatit B och det skedde ingen märkbar minskning av skyddsnivån mot tuberkulos, vilket kunde bedömas utifrån den stabila nivån av tuberkulosincidens efter starten av massvaccination mot hepatit B.

Å andra sidan är införandet av hepatit B-vaccinet omedelbart efter barnets födelse endast motiverat i fall där det finns en hög risk för infektion hos barnet under förlossningen eller omedelbart efter födseln, det vill säga hos barn födda av mödrar som är bärare av hepatit B-viruset eller sjuka med hepatit B, samt i regioner med en hög spridningsnivå av HB-virusinfektion. Först och främst är det regioner i Sibirien, Fjärran Östern, Republiken Tyva, Kalmykien, etc.

Teoretiskt sett är det naturligtvis möjligt att anta att om en gravid kvinna inte har hepatit B-markörer (HBsAg, anti-HBcory), så kan vaccination av nyfödda skjutas upp till senare perioder i livet. Men med denna metod är det omöjligt att garantera att infektion inte kommer att inträffa under den postnatala perioden: på ett BB-sjukhus, på neonatalavdelningen etc. Det är därför som vaccinationen i regioner med en hög nivå av HBsAg-bäreri utan tvekan måste påbörjas omedelbart efter födseln och oavsett om markörer för hepatit B upptäcks hos modern eller inte.

Barn från familjer med en HBsAg-bärare eller en patient med hepatit B är också föremål för prioriterad vaccination mot hepatit B. Enligt forskning finns markörer för HBV-infektion hos 90 % av mödrarna, 78,4 % av fäderna och 78,3 % av barnen i familjer med en smittkälla. Ett liknande mönster kan observeras på barnhem och internatskolor, det vill säga på institutioner där det finns nära kontakt och hög sannolikhet för överföring av infektionen via den så kallade kontaktvägen, genom mikrotrauma, hushållsartiklar etc. Det är bättre att börja vaccinera seronegativa barn i sådana områden efter en massundersökning av barn för hepatit B-markörer. Om det av någon anledning är omöjligt att fastställa hepatit B-markörer kan vaccination utföras utan att vänta på undersökningsresultaten. Samtidigt bör de negativa konsekvenserna av att administrera vaccinet till barn (och vuxna) med immunitet efter infektion eller till och med en aktiv infektion inte överdrivas. Introduktionen av en ytterligare dos immuniserande antigen i form av ett rekombinant vaccin bör betraktas som en positiv snarare än en negativ faktor, eftersom det är känt att en ytterligare dos immuniserande antigen har en boostereffekt, och biverkningar är praktiskt taget frånvarande.

Av denna anledning görs försök att behandla kronisk hepatit B- eller HBsAg-bärande genom att administrera ett hepatit B-vaccin. Enligt amerikanska barnläkare kan det vara dyrare att fastställa hepatit B-markörer än själva vaccinationen, eftersom endast en positiv effekt bör förväntas från införandet av vaccinet; det är mer rationellt att vaccinera utan förberedande dyra laboratorietester.

Hälsoministeriets förordning "Om införande av förebyggande vaccinationer mot hepatit B" föreskriver obligatorisk vaccination av patienter som regelbundet får blod och dess produkter, samt de som står på hemodialys. Vaccination i dessa fall bör utföras fyra gånger enligt schemat 0-1-2-6 månader, medan för patienter som står på hemodialys fördubblas vaccindoserna.

Vaccination av barn mot hepatit B med onkohematologiska sjukdomar

Som bekant är patienter med hemoblastoser, solida tumörer och hemofili särskilt ofta infekterade med hepatit B-virus under behandling.

Enligt forskningsdata detekteras hepatit B-markörer under en enda screeningundersökning hos 60,2 % av patienterna med hemoblastoser, hos 36,5 % av patienterna med solida tumörer, hos 85,2 % av patienterna med hemofili och endast hos 6 % av patienterna med akut tarminfektion, och hos barn från familjer som hålls hemma - i 4,3 % av fallen. Det verkar som att patienter med hemoblastoser, solida tumörer och hemofili bör vaccineras först, men det är känt att vid immunbrist bromsas utvecklingen av immunitet mot vaccinet avsevärt eller så bildas ingen skyddande nivå av antikroppar alls. Våra data bekräftar den låga skyddsnivån som svar på införandet av hepatit B-vaccinet hos patienter med hemoblastoser, men med tanke på den för höga risken för infektion och konsekvenserna av infektion med hepatit B-viruset rekommenderas det att vaccinera mot hepatit B omedelbart efter cancerdiagnos. Vaccination av sådana patienter bör utföras tills skyddande immunitet uppstår enligt följande schema: 0-1-3-6-12 eller 0-1-2-3-6-12 månader.