Hepatit B: diagnos

Diagnosen av hepatit B baseras på analys av kombinerade kliniska och laboratoriedata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klinisk diagnostik av hepatit B

Av de kliniska symtomen är följande betydelsefulla: gradvis sjukdomsdebut med normal eller subfebril kroppstemperatur, förekomst av infektiös asteni i form av allmän letargi, svaghet, muskel- eller ledvärk, uppkomst av hudutslag. Av betydelse är en relativt lång preikterisk period och brist på förbättring av välbefinnandet eller till och med försämring med uppkomsten av gulsot. Alla dessa kliniska symtom kan klassificeras som suggestiva, eftersom deras närvaro inte är nödvändig för hepatit B och dessutom är möjlig vid annan viral hepatit. Stödjande diagnostiska tecken inkluderar uppkomsten av uttalat hepatospleniskt syndrom hos patienten, fastställandet av det faktum att gradvis progredierande gulsot. Endast vid hepatit B sker en ökning av den gulaktiga missfärgningen av huden och synliga slemhinnor i 5-7 dagar eller mer. Efter detta kan man vanligtvis se den så kallade "gulsotplatån", när den förblir intensiv utan en tendens att snabbt minska i ytterligare 1-2 veckor. Liknande dynamik i leverstorlek kan observeras, mer sällan - mjälten. Intensiteten av urinfärgning och missfärgning av avföring upprepar strikt kurvan för gulsots svårighetsgrad och står i direkt korrelation med nivån av konjugerad bilirubinfraktion i blodet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Epidemiologisk diagnostik av hepatit B

Av de epidemiologiska data för diagnos av hepatit B är indikationer på tidigare operationer, förekomst av blodtransfusioner, injektioner och andra manipulationer i samband med en kränkning av hudens eller slemhinnornas integritet 3-6 månader före sjukdomen, samt nära kontakt med en patient med kronisk hepatit B eller en HBV-bärare viktiga.

Med tanke på den stora betydelsen av anamnestiska data om förekomsten av parenterala manipulationer för diagnosen hepatit B är det nödvändigt att varna för att överskatta dem. Enligt vår klinik kan inga parenterala manipulationer alls noteras i anamnesen hos ungefär en fjärdedel av de observerade patienterna med hepatit B. I dessa fall sker infektion vid nära kontakt med virusbäraren genom dolda mikrotrauman. Denna överföringsväg för hepatit B-viruset är särskilt vanlig i familjer eller slutna barninstitutioner, och fokalitet av hepatit B-sjukdomar kan observeras. Vid ytlig undersökning tolkas de ofta som foci av hepatit A, och endast resultaten av studien av markörspektrumet tillåter oss att ställa en korrekt diagnos.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Biokemiska kriterier för diagnos av hepatit B

Naturen hos biokemiska förändringar i blodet återspeglar i allmänhet den speciella dynamiken i sjukdomens kliniska förlopp, vilket manifesteras av uttalad och långvarig hyperbilirubinemi på grund av en ökning av halten av övervägande konjugerat bilirubin i blodserumet, en ihållande ökning av aktiviteten hos hepatocellulära enzymer (ALAT, AST, F-1-FA, etc.), dysproteinemi på grund av en minskning av albuminer och en ökning av globulinfraktioner, en minskning av halten av blodkoagulationsfaktorer (protrombin, fibrinogen, prokonvertin, etc.). Men dessa indikatorer är inte strikt specifika. Liknande biokemiska indikatorer i blodserumet kan också förekomma i andra etiologiska former av viral hepatit. Deras särdrag vid hepatit B är bara att de uttrycks skarpt, och viktigast av allt, de detekteras under lång tid, vilket inte är typiskt för hepatit A. Undantaget är endast tymoltestet, vars indikatorer vid hepatit B nästan alltid är låga, medan de vid annan viral hepatit är 3-4 gånger högre än normalt. Följaktligen bör biokemiska indikatorer betraktas som suggestiva tecken vid diagnos av hepatit B, de är viktiga för gruppkarakteristika för hepatit B och kan inte användas för att fastställa en etiologisk diagnos.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Specifika diagnostiska kriterier för hepatit B

Baserat på bestämning av hepatit B-virusantigener (HBsAg, HBeAg) och antikroppar mot dem (anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) i blodserum.

Hepatit B-virusets ytantigen (HBsAg) är den huvudsakliga markören för hepatit B. Det registreras i blodet långt innan de kliniska tecknen på sjukdomen uppträder och detekteras konstant under pre-ikteriska och ikteriska perioder. Under sjukdomens akuta förlopp försvinner HBsAg från blodet i slutet av den första månaden efter gulsotens debut. En längre detektion av HBsAg i blodserum indikerar ett utdraget eller kroniskt sjukdomsförlopp. Koncentrationen av HBsAg i blodet är föremål för stora fluktuationer, men ett omvänt förhållande till sjukdomens svårighetsgrad avslöjas fortfarande, dvs. ju svårare den patologiska processen är, desto lägre är koncentrationen av detta antigen i blodet.

HBeAg (antigen associerat med kärnantigenet) detekteras vanligtvis med mycket känsliga metoder - radioimmunanalys och ELISA. Det börjar detekteras i blodserumet nästan samtidigt med ytantigenet i mitten av inkubationsperioden. Den maximala koncentrationen bestäms vid slutet av inkubationsperioden och under den preikteriska perioden. Med gulsots uppkomst minskar koncentrationen av HBeAg i blodet snabbt, och hos de flesta patienter kan det inte längre detekteras i fri cirkulation under den 2-3:e veckan från sjukdomsdebut och som regel 1-3 veckor innan HBsAg försvinner. Detektion av HBeAg i fri cirkulation indikerar alltid aktiv replikation av hepatit B-viruset (replikativ fas av den infektiösa processen) och kan tolkas som bevis på hög infektionsförmåga i blodet. Det har fastställts att risken för infektion genom blodprodukter som innehåller HBeAg är många gånger större än i fallet där serokonversion har inträffat och anti-HBe har uppstått, oavsett om en hög koncentration av HBsAg kvarstår. Det är också känt att transplacental överföring av hepatit B-virus sker nästan uteslutande i närvaro av HBeAg i moderns blod. Långvarig detektion av HBeAg i blodserum indikerar utveckling av långvarig eller kronisk hepatit B.

Anti-HBe detekteras i blodserumet vid akut hepatit B i nästan 100 % av fallen. Vanligtvis uppträder antikroppar 1–2 veckor efter att HBeAg har försvunnit. Enligt forskning uppträder de i 73 % av fallen under den första veckan av sjukdomen, och i 100 % av fallen efter 30–50 dagar. Efter hepatit B detekteras anti-HBe i blodet i låga titrar under lång tid.

HBcAg i blodet i fri cirkulation detekteras inte med mycket känsliga metoder, vilket förklaras av det extremt snabba uppträdandet av antikroppar mot det nukleära antigenet i blodet på grund av dess höga immunogenicitet.

HBcAg detekteras i hepatocytkärnor under morfologisk undersökning av leverbiopsier och vid obduktion med hjälp av speciella metodologiska tekniker (immunofluorescens, etc.).

Anti-HBc detekteras i blodet hos alla patienter med akut hepatit B, men det största diagnostiska värdet är detektion av IgM-antikroppar. Anti-HBcAg IgM detekteras i den pre-ikteriska fasen och under hela den ikteriska perioden, såväl som under återhämtningsperioden. Titern av anti-HBc IgM börjar minska allt eftersom virusets aktiva replikation är avslutad. Fullständigt försvinnande av anti-HBcAg IgM från cirkulationen sker vanligtvis flera månader efter att sjukdomens akuta fas har avslutats, vilket indikerar fullständig klinisk återhämtning.

Enligt forskningsdata bör detektion av anti-HBc betraktas som det mest konstanta och tillförlitliga laboratorietecknet för akut hepatit B. Höga titrar av anti-HBc IgM observeras hos alla patienter, oavsett sjukdomens svårighetsgrad, i de tidigaste stadierna och under hela den akuta fasen, inklusive i fall där HBsAg inte detekterades på grund av en minskning av dess koncentration, till exempel vid fulminant hepatit eller sen inläggning av patienten på sjukhus. Detektion av anti-HBc IgM i dessa fall var praktiskt taget det enda informativa testet som bekräftade hepatit B. Å andra sidan utesluter frånvaron av anti-HBc IgM hos patienter med kliniska tecken på akut hepatit tillförlitligt HB-virusets etiologi för sjukdomen.

Bestämning av anti-HBc IgM är särskilt informativt i fall av blandad hepatit eller överlagring av hepatit A, hepatit D på kronisk HBV-bäreri. Detektion av HBsAg i dessa fall verkar bekräfta förekomsten av hepatit B, men negativa resultat av analysen för anti-HBc gör att sådana fall entydigt kan tolkas som överlagring av en annan viral hepatit på kronisk HB-bäreri, och vice versa, detektion av anti-HBc IgM, oavsett förekomst av HBsAg, indikerar aktiv hepatit B.

Bestämning av anti-HBc eller totalt anti-HBc bidrar inte signifikant till den diagnostiska informationen, men med tanke på att anti-HBc IgG efter hepatit B till synes kvarstår livet ut, kan deras bestämning användas som ett tillförlitligt test för retrospektiv diagnos av hepatit B eller detektion av det immunologiska lagret, inklusive kollektiv immunitet.

Viralt DNA i blodserum detekteras med PCR. Fördelen med denna studie är att den möjliggör detektion av själva virusgenomet i blodet, snarare än dess privata antigener, och därför har denna metod blivit utbredd. Viralt DNA kan detekteras i 100 % av fallen i den tidiga fasen av hepatit B, vilket gör att denna metod kan rekommenderas för att diagnostisera akut hepatit B och särskilt för att bedöma effektiviteten av antiviral behandling.

Detektion av viralt DIC-polymeras indikerar aktiv replikation av hepatit B-viruset, men det cirkulerar i blodet under en kort tid, även innan de första tecknen på sjukdomen utvecklas, och därför kan detta test inte rekommenderas för diagnos av hepatit B.

Sammanfattningsvis kan man säga att de mest informativa metoderna för specifik diagnostik av akut hepatit B för närvarande är bestämning av HBsAg, anti-HBc IgM och HBV-DNA i blodserumet. Bestämning av andra virala antigener och antikroppar är av ytterligare betydelse.

De mest karakteristiska markörspektra vid akut hepatit B visas i tabellen.

Akut cyklisk hepatit

Serologisk markör	Sjukdomsperiod
	Topp (2–4 veckor)	Tidig konvalescens (1–3 månader)	Sen konvalescens (3–6 månader)
HBsAg	+	+/-	-
Anti-HBc IgM	+	+	-
Anti-HBc IgG	-/+	+	+
Anti-HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
Anti-NVE	-	-/+	+

Som framgår av de presenterade uppgifterna kännetecknas varje period av akut hepatit B av sitt eget serologiska markörspektrum, på basis av vilket det är möjligt att noggrant diagnostisera denna sjukdom, bestämma fasen av den patologiska processen och förutsäga resultatet.

Differentialdiagnos av hepatit B

Akut hepatit B måste först differentieras från annan viral hepatit: A, C, E, D.

De kliniska kriterierna för viral hepatit som presenteras i tabellen bör betraktas som vägledande, eftersom det på grundval av dem är möjligt att identifiera egenskaperna hos viral hepatit endast genom gruppanalys, medan en slutgiltig etiologisk diagnos endast kan ställas genom att bestämma specifika markörer i blodserumet.

Objektiva svårigheter uppstår ofta vid differentialdiagnos av hepatit B med andra sjukdomar, vars lista bestäms av patientens ålder, svårighetsgrad och fas av den patologiska processen. Till exempel, under den pre-ikteriska perioden, måste hepatit B oftast differentieras från akuta luftvägsvirussjukdomar, gallvägsskador, matförgiftning, akuta tarminfektioner, olika kirurgiska patologier i bukorganen, etc. I allmänhet skiljer sig differentialdiagnoskriterierna i dessa fall inte mycket från de för hepatit A. Detsamma kan sägas om differentialdiagnosen av hepatit B under den ikteriska perioden. Huvudkretsen av sjukdomar som hepatit B oftast måste differentieras från under sjukdomens höjdpunkt är nästan densamma som vid hepatit A. Bland de så kallade suprahepatiska gulsoterna finns det olika utdragna former av ärftliga och förvärvade hemolytiska anemier som uppstår vid kolestassyndrom; Bland hepatiska eller parenkymatösa gulsoter - en stor grupp av ärftliga pigmenthepatoser (Gilberts, Dubin-Johnsons, Rotors syndrom); olika infektionssjukdomar som åtföljs av skador på leverparenkymet (infektiös mononukleos, ikteriska former av leptospiros, intestinal yersinios och pseudotuberkulos, viscerala former av herpesinfektion, opisthorchiasis, etc.), samt toxiska och läkemedelsinducerade leverskador, etc. Stora svårigheter att utföra differentialdiagnostik kan också uppstå när man skiljer hepatit B från subhepatisk gulsot orsakad av blockering av den gemensamma gallgången av en tumör, cysta eller sten vid kolelitiasis. De allmänna principerna för differentialdiagnostik i alla dessa fall beskrivs också fullständigt ovan.

Med tanke på likheten mellan differentialdiagnoskriterierna för hepatit A och B är det fortfarande nödvändigt att uppmärksamma deras unikhet, främst beroende på egenskaperna hos den patologiska processens förlopp vid dessa hepatiter. Kärnan i skillnaderna är att hepatit A alltid är en akut, cykliskt förekommande godartad infektion, och vid denna hepatit finns det inget behov av att utföra differentialdiagnostik vid många kroniska leversjukdomar. Vid hepatit B, på grund av att den patologiska processen ofta har ett långt förlopp, är det nödvändigt att utesluta andra långvariga leversjukdomar (opisthorchiasis, blodsjukdomar, ärftliga medfödda metaboliska anomalier, läkemedelsinducerad hepatit, etc.).

Grunden för differentialdiagnostik i sådana fall bör vara resultaten av laboratorieforskningsmetoder och noggrant beaktande av de allmänna symtom som är karakteristiska för dessa sjukdomar. I ett antal fall är det dock möjligt att identifiera ganska karakteristiska kliniska och biokemiska egenskaper vid leverskador i enskilda nosologiska former.

Till exempel, vid sjukdomar i blodsystemet (akut leukemi, lymfogranulomatos), manifesteras leverskador på grund av leukemisk infiltration huvudsakligen av en betydande organförstoring (leverns nedre kant sticker ut 3-5 cm under revbensbågen), en obeständig ökning av aktiviteten hos levercellsenzymer (ALAT, AST, etc.) och innehållet av konjugerat bilirubin i blodserumet. Tymoltestet ligger vanligtvis inom det normala intervallet eller något förhöjt, innehållet av kolesterol, beta-lipoproteiner och gammaglobulin ökar måttligt. Till skillnad från hepatit B uppstår leverskador vid sjukdomar i blodsystemet ofta mot bakgrund av en ihållande ökning av kroppstemperaturen och åtföljs av en kraftigt uttalad mjälteförstoring, en ökning av perifera lymfkörtlar, snabbt progredierande anemi och karakteristiska hematologiska förändringar. Det är också viktigt att notera att specifik leverskada vid sjukdomar i blodsystemet tydligen är extremt sällsynt. Enligt vår klinik observerades i vilket fall som helst leverskador hos 84 barn med hemoblastoser (inklusive akut leukemi - 78, lymfogranulomatos - 101, lymfosarkom - 54), och hepatit B eller C dokumenterades hos samtliga. Isolerad leverskada på grund av leukemoidinfiltration eller toxisk hepatit i samband med behandling med cytostatika observerades inte i något fall.

Stora svårigheter kan uppstå vid skillnaden mellan akut hepatit B och en exacerbation av kronisk hepatit eller levercirros, särskilt om de senare var latenta och inte diagnostiserades i tid. Studier som genomförts vid vår avdelning har visat att nästan alla så kallade ikteriska exacerbationer av kronisk hepatit inte är något annat än resultatet av överlagring av akut hepatit A eller D på kronisk hepatit B. I dessa fall manifesterar sig sjukdomen vanligtvis med en ökning av kroppstemperaturen, uppkomsten av berusningssymtom, gulsot, hepatomegali, en ökning av nivån av konjugerat bilirubin i blodserumet och aktiviteten hos hepatocellulära enzymer, vilket verkar ge grund för att diagnostisera akut hepatit B. Men när man observerar dessa patienter dynamiskt visar det sig att efter att de kliniska symtomen på sjukdomens akuta fas har försvunnit, behåller barnet hepatospleniskt syndrom, mindre ihållande hyperfermentemi och HBcAg detekteras, medan antikroppar mot kokoma-antigenet av IgM-klassen inte detekteras eller har en låg titer utan signifikanta fluktuationer. Av avgörande betydelse för diagnosen är detektion av specifika IgM-antikroppar mot hepatit A- eller D-viruset i blodserumet, vilket möjliggör diagnosen viral hepatit A eller D i dessa fall hos en patient med kronisk HBV-infektion.

Leverskador som uppstår hos patienter med medfödda metabola anomalier (tyrosinos, glykogenos, hemokromatos, lipoidos etc.) måste ofta differentieras från kronisk, om inte akut, hepatit B.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Leverskador på grund av helminthiska invasioner

Vid opisthorchiasis och andra helminthiska invasioner kan leverskador bara vagt likna akut hepatit B. Vanliga symtom på dessa sjukdomar kan inkludera gulsot, leverförstoring, artralgi, förhöjd kroppstemperatur och dyspeptiska symtom. Till skillnad från hepatit B kvarstår dock symtom på kroppstemperatur och berusning vid opisthorchiasis under lång tid och når sin maximala svårighetsgrad inte under den initiala pre-ikteriska perioden, som vanligtvis är fallet vid viral hepatit, utan under den ikteriska perioden. I detta fall är svår leversmärta vid palpation mycket karakteristisk; enzymaktiviteten i blodserumet förblir ofta inom normala gränser eller är något förhöjd. Den perifera blodbilden är av viktig differentialdiagnostisk betydelse. Leukocytos, eosinofili och en måttlig ökning av ESR observeras vanligtvis vid opisthorchiasis.

Hos barn under det första levnadsåret måste akut hepatit B differentieras från septisk leverskada, gallvägsatresi, medfödd hepatit orsakad av cygomegalovirus, listeria, samt långvarig fysiologisk gulsot, karotengulsot, toxisk hepatit, medfödd leverfibros, alfa-1-antitrypeinbrist och många andra medfödda metabola leversjukdomar.

Leverskador vid sepsis

Vid sepsis uppstår leverskador vanligtvis sekundärt, mot bakgrund av en uttalad septisk process och ett allvarligt allmäntillstånd hos patienten. Biokemisk analys avslöjar en skillnad mellan det höga innehållet av konjugerat bilirubin och den låga aktiviteten hos hepatocellulära enzymer. Den perifera blodbilden är av avgörande betydelse för diagnosen: leukocytos med en neutrofil förskjutning, ökad ESR vid septisk hepatit och en normal bild vid hepatit B.

Atresi av extrahepatiska gallgångar

De viktigaste symtomen på extrahepatisk kanaltatresi är missfärgad avföring, mörk urin och gulsot, som uppträder omedelbart efter födseln (fullständig atresi) eller under den första levnadsmånaden (partiell atresi). Oavsett tidpunkt för uppträdande ökar gulsot gradvis, och så småningom antar huden en saffransfärg, och senare - en grönaktig-smutsig färg på grund av omvandlingen av bilirubin i huden till biliverdin, avföringen är konstant acholisk, stercobilin detekteras inte i den, urinen är intensivt färgad på grund av en ökning av gallpigment, medan reaktionen på urobilin alltid är negativ. Levern ökar gradvis i storlek, dess mjuka konsistens bibehålls under de första 1-2 månaderna, sedan upptäcks en gradvis kompaktering av organet, och vid 4-6 månaders ålder blir levern tät och till och med hård på grund av den utvecklande gallcirrosen. Mjälten är vanligtvis inte förstorad under de första veckorna i livet, men när levercirros utvecklas och portalhypertension bildas uppstår splenomegali. Barns allmänna tillstånd försämras inte under de första månaderna i livet. Senare (vanligtvis under 3:e-4:e månaden) blir barn dock slöa, går upp i vikt dåligt, deras symtom på portalhypertension ökar (åderbråck på den främre bukväggen, ascites), bukens volym ökar på grund av hepatosplenomegali och gaser. I sjukdomens terminala fas uppträder hemorragiskt syndrom i form av blödningar i hud och slemhinnor, blodiga kräkningar och blodig avföring är möjliga. Utan kirurgiskt ingrepp dör barn under 7:e-9:e månaden i livet av progressiv leversvikt på grund av sekundär biliär cirros.

I blodserumet hos patienter med extrahepatisk gallvägsatresi uppmärksammas det höga innehållet av konjugerat bilirubin, totalt kolesterol, signifikant ökad aktivitet av alkaliskt fosfatas, y-glutamyltranspeptidas, 5-nukleotidas och andra enzymer som utsöndras av levern, medan aktiviteten hos hepatocellulära enzymer (AJIT, ACT, F-1-FA, glutamatdehydrogenas, urokaninas, etc.) förblir inom normala gränser under de första månaderna i livet och är måttligt förhöjd i sjukdomens slutskede. Vid gallvägsatresi förblir tymoltestindikatorerna och protrombinhalten normala, det finns ingen dystyroteinemi.

Andra undersökningsmetoder för att diagnostisera atresi i extrahepatiska och intrahepatiska gallgångar inkluderar retrograd kolangiopankreatografi, vilket möjliggör fyllning av gallgångarna med en radiopak substans och därmed bestämning av deras öppenhet; scintigrafisk undersökning med rosa bengal, vilket möjliggör fastställande av fullständig avsaknad av gallpassage till tolvfingertarmen med fullständig obstruktion eller avsaknad av extrahepatiska gallgångar; direkt laparoskopi, vilket möjliggör undersökning av gallblåsan och extrahepatiska gallgångar, samt bedömning av leverns utseende. Ytterligare information om gallgångarnas tillstånd kan erhållas från ultraljud och datortomografi av levern.

För att utesluta atresi i de intrahepatiska gallgångarna är histologisk undersökning av levervävnad erhållen genom punktering eller kirurgisk biopsi av avgörande betydelse, vilket gör det möjligt att avslöja en minskning eller frånvaro av interlobulära gallgångar, såväl som förekomsten av portalfibros av varierande svårighetsgrad eller inflammatorisk infiltration av portalutrymmena och jättecellerna i parenkymet.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Gallförtjockningssyndrom

Mekaniskt gulsotsyndrom kan uppstå på grund av förtjockning av galla hos barn med långvarig fysiologisk gulsot eller hemolytisk gulsot, samt på grund av kompression av den gemensamma gallgången av förstorade lymfkörtlar, en tumör eller en cysta i den gemensamma gallgången. I alla dessa fall uppträder kliniska symtom i samband med minskad eller fullständig upphörande av gallflödet: progressiv gulsot på grund av en ökning av konjugerat bilirubin, missfärgning av avföring, mörk urin, kliande hud, en ökning av blodnivåerna av kolesterol, gallsyror, beta-lipoproteiner, hög aktivitet av alkaliskt fosfatas med låg aktivitet av levercellsenzymer, etc. Ultraljud, såväl som datortomografi och negativa resultat för att bestämma markörer för HBV-infektion kan vara av avgörande betydelse för diagnosen.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Toxisk leverskada

Vid användning av olika läkemedel [klorpromazin (klorpromazin), atofan, metatestosteron, halotan (fluorotan), etc.] kan kliniska symtom och biokemiska förändringar i serum uppstå, som vid akut hepatit B. Emellertid tyder förekomsten av gulsot mot bakgrund av behandling med hepatotoxiska läkemedel, avsaknaden av en preikterisk period, ett slöt förlopp av gulsot (typ) kolestas utan uttalad hyperenzymemi, dysproteinemi och försvinnandet av gulsot efter utsättning av läkemedlet på läkemedelsinducerad leverskada. I dessa fall avslöjar en morfologisk studie av levervävnad erhållen genom intravital punktionsbiopsi en bild av fetthepatos.

Medfödd eller neonatal hepatit

Cytomegalovirus, listellos och annan hepatit uppträder vanligtvis omedelbart efter barnets födelse. I dessa fall finns ingen preikterisk period. Barnens tillstånd är allvarligt: hypotrofi, fläckig hud, generell cyanos; måttlig gulsot, delvis missfärgad avföring, mättad urin. Kroppstemperaturen är vanligtvis förhöjd, men kan vara normal. Uttalat hepatospleniskt syndrom, hemorragiska manifestationer i form av hudutslag, subkutana blödningar, magblödning är karakteristiska. Sjukdomsförloppet är långt och slöt. Barn förblir slöa under lång tid, går upp i vikt dåligt; gulsot observeras i mer än en månad. Lever och mjälte förblir förstorade i många månader. Biokemiska studier är av sekundär betydelse för differentialdiagnos av hepatit B med medfödd hepatit.

Medfödd hepatit indikeras av en ogynnsam obstetrisk historia hos modern, samt en kombination av symtom på leverskada med andra manifestationer av intrauterin infektion (missbildningar i centrala nervsystemet, hjärtat, njurarna, lungskador, mag-tarmkanalen, etc.). Specifika forskningsmetoder kan vara av avgörande betydelse för att fastställa diagnosen medfödd hepatit: detektion av DNA och RNA från patogener med PCR, detektion av IgM-antikroppar mot cytomegalovirus, listellospatogener med enzymimmunanalys, eller detektion av en ökning av titern av totala antikroppar i komplementfixeringsreaktionen (CFR), PH-GA, etc.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

α1-antitrypsinbrist

Sjukdomen manifesterar sig vanligtvis under de första två månaderna i livet med gulsot, missfärgad avföring, mörk urin och förstorad lever. Det finns inga symtom på förgiftning, och gulsot är kongestiv, vilket tyder på atresi i de extrahepatiska gallgångarna, men inte hepatit B. I blodserumet vid a1-antitrypsinbrist är innehållet av uteslutande konjugerat bilirubin och totalt kolesterol förhöjt, aktiviteten av alkaliskt fosfatas och andra enzymer som utsöndras av levern kan vara hög, medan aktiviteten av hepatocellulära enzymer förblir inom normala gränser under lång tid. Histologisk undersökning av leverpunktion avslöjar ofta en bild av duktulär hypoplasi, ibland långvarig neonatal kolestas eller levercirros. Mycket karakteristiskt är detektionen av SHI K-positiva kroppar belägna inuti många hepatocyter, vilka är ansamlingar av a1-antitrypsin. Vid en cirrotisk process detekteras portalfibros och finnodulär regeneration i kombination med duktulär hypoplasi.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Medfödd leverfibros

Detta är en allvarlig medfödd sjukdom som kännetecknas av proliferation av bindväv längs portalkanalerna, förekomst av flera gallmikrocystor och hypoplasi av portvenens intrahepatiska grenar. Kliniskt manifesteras sjukdomen av en ökning av bukens volym, en ökning av mönstret av det venösa nätverket på buk- och bröstväggarna, en kraftig ökning och kompaktering av levern, mjälten, blödning från åderbråck i matstrupe och magsäck. Barn släpar efter i den fysiska utvecklingen. Samtidigt förblir funktionella levervärden nästan normala. Vid kontrast av gallgångarna kan en ökning av deras kaliber ses. Diagnostiken förenklas avsevärt om samtidig polycystisk njursjukdom upptäcks. Resultaten av en punktionsbiopsi av levern är av avgörande betydelse för diagnosen av medfödd leverfibros. Histologisk undersökning avslöjar en kraftig expansion av portalkanalerna, innehållande kraftiga lager av mogen bindväv med många små cystiskt dilaterade gallgångar, och tecken på hypoplasi av portvenens grenar.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Karoten gulsot

Det uppstår som ett resultat av överdriven konsumtion av morotsjuice, mandariner och andra orangefärgade frukter och grönsaker. Till skillnad från hepatit B kännetecknas karotengulsot av ojämn hudfärgning: mer intensiv på handflator, fötter, öron, runt munnen, nära näsan och en fullständig avsaknad av gulhet i senhinnan. Barnens allmänna tillstånd störs inte, funktionella levervärden förändras inte.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Reyes syndrom

Malign hepatit B med fulminant förlopp måste ibland differentieras från Reyes syndrom, där ett komatöst tillstånd uppstår på grund av leversteatos, vilket leder till allvarliga störningar i ammoniakmetabolismen. Till skillnad från hepatit B har Reyes syndrom svag eller frånvarande gulsot, de ledande symtomen är hepatomegali, hemorragiska manifestationer, upprepade kräkningar, kramper, medvetslöshet och koma. Av de biokemiska förändringarna är de mest karakteristiska hyperammonemi, hypertransaminasemi, hypoglykemi, ibland ökar innehållet av konjugerat bilirubin, metabolisk acidos eller respiratorisk alkalos upptäcks ofta, och störningar i hemostassystemet är karakteristiska. Histologisk undersökning av levervävnaden avslöjar en bild av massiv fetthepatos utan tecken på inflammatorisk infiltration och utan fenomen av nekros i leverparenkym.