Flebit i sigmoid sinus: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Enligt VT Palchun et al. (1977) är sigmoideum- och tvärbihålorna oftast drabbade (79 %), därefter jugularbulben (12,5 %), de återstående fallen förekommer i kavernösa och petrosala bihålorna.

Patologisk anatomi. Den inflammatoriska processen i bihålan kan börja med periflebit eller endoflebit, beroende på infektionsvägen.

Periflebit uppstår när infektionen tränger direkt in från det drabbade området i mellanörat. I detta fall ändras färgen på bihålorna från blåaktig till gul-grå, dess yttervägg kan vara täckt med granulat och fibrinös plack, och en abscess kan bildas i närheten. Periflebit kan vara begränsad eller utbredd. I det senare fallet sprider sig den inflammatoriska processen till halsvenen och nedanför, och uppåt - längs den tvärgående sinusen till dura mater som täcker lillhjärnan, vilket ger upphov till pakymeningit i den bakre skallgropen. Ibland sprider sig periflebiten längs kollateralerna i de tvärgående och sigmoideumbihålorna (bihålorna petrous och sagittalis, mammillära vener), och som ett resultat av nekrotisk perforation av dura mater uppstår SDA.

Endoflebit uppstår oftast när infektion penetrerar sinushålan genom en emissarie, till exempel genom vena mastoideus, som går direkt in i sinus sigmoideum. Endoflebit kan uppstå som ett resultat av skador på sinusväggen orsakade av periflebit. Förutsättningen för uppkomsten av endoflebit är skada på sinusväggen genom hela dess tjocklek, vilket skapar förutsättningar för bildandet av först en parietal (parietal endoflebit), och sedan en total tromb (oblitererande endoflebit). När tromben väl har bildats fortsätter den att växa i båda riktningarna, ibland når den motsatta laterala sinus, å ena sidan, och efter att ha penetrerat jugularvenens bulba och den inre jugularvenen, går den ner i den innominala venen. Tromben kan omvandlas till en fibrös propp, tätt sammanflätad med sinusväggen (sinusobliteration), vilket ofta upptäcks under operation på mastoidprocessen med exponering av sinus. Tromben blir dock oftare infekterad och varbildad, vilket ofta leder till mycket farliga komplikationer (hjärnhinneinflammation, hjärnabscess, septikopyemi, lungabscess). Variga emboli, som kommer in i den systemiska cirkulationen, kan orsaka varig inflammation i olika delar av kroppen och inre organ. Enligt olika författare varierar frekvensen av metastatiska abscesser vid tromboflebit i sinus sigmoideum från 30 till 50 %.

Patogenes av sigmoid sinus flebit. Den vanligaste orsaken till sigmoid sinus och jugular bulb flebit är kronisk purulent inflammation i mellanörat (karies, kolesteatom, mastoidit). I sällsynta fall kan akut purulent otit media och akut mastoidit orsaka sinusojugulär flebit. Intraoperativa och inhemska trauman i närvaro av kronisk purulent otit media kan bidra till sigmoid sinus flebit.

Symtom på tromboflebit i sigmoid (lateral) sinus består av lokala och allmänna symtom. Lokala symtom är svagt uttryckta: lätt svullnad i parotisregionen (Griesingers symtom), smärta vid djup palpation av den bakre kanten av mastoidprocessen och dess utloppsställe, smärta, svullnad och hyperemi i huden längs den gemensamma halsvenen när flebit sprider sig till denna ven; när flebit och tromb sprider sig till den övre longitudinella sinusen, finns det ett överflöd av blod i utloppen till huvudets konvexitala yta och ett överflöd av venerna på huvudets yta, deras expansion och ökad slingrighet (Medusas huvudsymtom). Allmänna symtom är typiska för flebit i vilken intrakraniell sinus som helst och återspeglar kroppens allmänna septiska tillstånd.

Sjukdomens uppkomst är vanligtvis plötslig: mot bakgrund av akut eller förvärrad kronisk varig öroninflammation uppstår svåra frossa med en temperaturökning till 40°C. Ibland ökar frossornas intensitet gradvis, tillsammans med stigande kroppstemperatur, från attack till attack och når en topp vid en temperatur på 40°C. Ibland föregås frossorna av ökande hemikrani på sidan av det drabbade örat, vilket kan fungera som ett tidigt tecken på uppkomsten av flebit i cerebrala sinus. Efter debuten etableras en karakteristisk klinisk bild, som för flebit i laterala (sigmoid) sinus kan förekomma i flera former - från latent och mild till svår septisk.

Den latenta formen uppträder utan sepsis med mycket sparsamma symtom. Den upptäcks ofta endast under operation på mastoidutskottet. Ibland förekommer milda tecken på Griesinger-symtomet, Quekenstedt (ett tecken på nedsatt cirkulation av cerebrospinalvätska i sigmoideum och tvärgående bihålor: hos friska personer ökar kompression av halsvenen det intrakraniella trycket, vilket ses genom ökad frekvens av droppande under lumbalpunktion; vid ocklusion av sinus sigmoideum orsakad av trombos, tumör, observeras detta inte) med ett positivt Stacky-test (Stacky-symtom - vid tryck genom bukväggen på den nedre hålvenen ökar trycket i cerebrospinalvätskan). I denna form är trombens storlek i sinus sigmoideum begränsad till platsen för osteit i sinuskanalens benvägg, och dess proximala ände förblir oinfekterad.

Den pyemiska formen kännetecknas av septisk feber, svåra frossa och tecken på sepsis.

Tyfoidformen skiljer sig från de tidigare genom en konstant hög kroppstemperatur utan uttalade svängningar. Patienten utvecklar ett allmänt allvarligt tillstånd med periodisk medvetslöshet, sömnlöshet, toxiska störningar i hjärt-kärl- och andningsaktiviteten, förstorad mjälte och multipla intradermala blödningar upptäcks.

Meningealformen kännetecknas av tecken på hjärnhinneinflammation och inflammatoriska förändringar i cerebrospinalvätskan.

Trombos i halsvenen uppträder oftast vid akut otit hos barn. Det manifesterar sig som smärtsam svullnad och hyperemi i huden i området kring mastoidutskottets spets, bakom underkäkens vinkel, vid den övre änden av sternocleidomastoideusmuskeln. Dessa fenomen kan lätt misstas för mastoidit, vilket försenar den korrekta diagnosen av tromboflebit i halsvenen. När infektionen sprider sig i riktning mot den sargade öppningen kan nerverna som finns här (glossofaryngeala, vagus-, hypoglossala) vara involverade i den inflammatoriska processen, vilket manifesteras av partiella tecken på Berns syndrom (alternerande förlamning som utvecklas på grund av skador på pyramidbanan i medulla oblongata, manifesterad av kontralateral spastisk hemipares, homolateral förlamning av den mjuka gommen, sväljningsmusklerna och musklerna i struphuvudet). Ibland manifesterar sig tromboflebit i halsvenen inte med lokala symtom; Dess närvaro kan endast misstänkas på basis av septikopyemi och detekteras under operation på mastoidprocessen.

Jugularvenstrombos manifesteras av smärta i nacken på inflammationssidan vid huvudvridning, samt svullnad av vävnaden längs halsvenen, som sprider sig längs ytterkanten av sternocleidomastoideusmuskeln, närvaron av en tät och rörlig sträng i detta område (kompaktering av venen och omgivande vävnad). Om halsvenstromben sträcker sig till sammanflödet med vena subclavia, kan tecken på utveckling av kollateral cirkulation detekteras, vilket manifesteras av en ökning av det venösa mönstret på motsvarande halva av halsen, samt avsaknaden av ett blåsljud under auskultation av halsvenen.

Diagnos av lateral sinustromboflebit orsakar inga särskilda svårigheter om den utvecklas som en följd av inflammation i mellanörat, mastoidit och manifesterar sig med de ovan beskrivna symtomen. Differentialdiagnos utförs vid andra otogena intrakraniella komplikationer, mastoidit och dess cervikala komplikationer.

Behandling av otogen sinustrombos bestäms av tillståndet hos den primära infektionskällan, svårighetsgraden av det generella septiska syndromet och förekomsten eller frånvaron av avlägsna pyemiska komplikationer. I nästan alla fall, efter lämplig preoperativ rehabiliteringsförberedelse, inleds behandlingen med akut eliminering av den primära infektionskällan. En integrerad del av behandlingen är icke-kirurgiska åtgärder, inklusive massiv antibiotikabehandling (intravenös eller intraarteriell), normalisering av blodets reologiska parametrar och elektrolytinnehåll, avgiftning av kroppen, mättnad med vitaminer och stärkande av immunförsvaret. I svåra fall tillgrips produktion och användning av antitoxiska och antimikrobiella serum specifika för patogen mikrobiota.

Kirurgisk behandling av trombos i sinus sigmoideum. Denna behandling är brådskande även vid minsta misstanke om förekomst av denna sjukdom. Vid alla typer av ingrepp på mellanörat och mastoidutskottet är det nödvändigt att så fullständigt som möjligt avlägsna alla celler i mastoidutskottet, allt patologiskt förändrat ben, exponera och öppna sigmoidutskottet inom dess patologiska förändringar. Efter att ha öppnat sinus dikteras det fortsatta kirurgiska ingreppet av de patologiska förändringarna i sinus och patientens allmänna tillstånd. Här är olika alternativ möjliga.

1. Bihålan är utåt sett normal: dess pulsering är bestämd, dess färg är blåaktig, det finns inga fibrinösa avlagringar eller granuleringar på dess yta. I detta fall är två vägar möjliga:
   1. ytterligare ingrepp i sinus avbryts och operationen genomförs med utökad RO; med detta alternativ finns risk för efterföljande utveckling av sinustrombos;
   2. En bihålepunktion utförs efter att såret tvättats med en steril antiseptisk lösning (furacilin, rivanol) och en lösning av lämpligt antibiotikum och bihåleytan behandlats med en svag alkohollösning av jod. Om normalt venöst blod hittas i bihålepunktionen öppnas inte bihålan.
2. Bihåleytan är hyperemisk, täckt med granulation eller fibrinös plack, det finns ingen pulsering, bihålepunktion är obligatorisk. Förekomsten av färskt blod i sprutan indikerar att den patologiska processen är begränsad till parietal flebit och eventuellt parietal tromb. I detta fall öppnas inte bihålan och såret behandlas öppet. Om det inte är möjligt att få ut innehållet i bihålan genom sugning eller om var släpps ut genom nålen, beror ytterligare kirurgiskt ingrepp på de allmänna kliniska tecknen på sinustromboflebit:
   1. I frånvaro av sepsis rekommenderar vissa författare att man inte öppnar bihålan och inte tar bort tromben, som i detta fall initialt spelar en biologiskt skyddande roll, eftersom den är en barriär mot infektion, utan att inta en avvaktande attityd; vid purulent smältning av endast den centrala delen av tromben (i frånvaro av tecken på sepsis) innebär denna taktik att man avlägsnar det purulenta fokuset genom sugning genom punktering;
   2. Vid sepsis öppnas bihålan eller en del av dess vägg avlägsnas (fönster) med tromben borttagen längs hela dess längd, tills färskt blod uppträder i dess proximala del; om tromben är tillräckligt stor för att förhindra dess fullständiga avlägsnande, avlägsnas endast den mest infekterade centrala delen; tromben avlägsnas först efter att bihålan har uteslutits från cirkulationen genom tamponad av dess övre och nedre ändar, begränsad av storleken på det längsgående snittet i bihåleväggen; för detta införs en öronvävturunda mellan bihålan och den yttre benväggen tills bihålan är helt komprimerad; operationen avslutas med lös tamponad av det kirurgiska såret med jodoform; vanligtvis efter sådan operation blir bihålan tom och sklerotisk; om tecknen på sepsis inte försvinner inom några dagar, ligeras och avlägsnas den patologiskt förändrade inre halsvenen.

Prognosen för begränsad tromboflebit i sinus sigmoideum och snabb kirurgi, såväl som effektiv komplex läkemedelsbehandling, är gynnsam för livet. Prognosen är försiktig och till och med tveksam vid sepsis och septikopyemi, särskilt när avlägsna infektionsfokus uppstår i inre organ. Ofta leder sådana infektionsfokus till kronisk sepsis, vars behandling kan pågå i många månader.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]