Fistlar efter strålbehandling (postradiationsfistlar)

En särskilt allvarlig komplikation vid strålbehandling av maligna bäckentumörer är poststrålningsfistlar, vilka står för cirka 8 % av alla urogenitala fistlar. Fistlar efter strålbehandling bildas hos 1–5 % av patienter som har genomgått strålbehandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker fistlar efter strålbehandling (postradiationsfistlar)

Förekomsten av fistelbildning ökar med upprepade strålbehandlingskurer. I etiologin för urologiska komplikationer efter strålbehandling spelar både skador på vaginal och epigastrisk plexus och förekomsten av kärlsjukdomar en roll. Till exempel utvecklar patienter med diabetes mellitus och hypertoni allvarligare komplikationer efter strålbehandling. Trots skapandet av modern utrustning för strålbehandling är antalet patienter med olika komplikationer efter strålbehandling, inklusive urogenitala fistlar efter strålbehandling, fortfarande betydande. Kirurgiskt ingrepp bidrar också till störningar i trofismen i urogenitala organ.

Vid kombinerad behandling av livmoderhalscancer ökar således risken för urogenitala fistlar fyrfaldigt. Sådana komplikationer uppstår vanligtvis sent efter avslutad strålbehandling (i genomsnitt efter två år), eftersom trofiska förändringar som leder till fistelbildning fortskrider långsamt.

Det finns dock rapporter i litteraturen om fistlarbildning 28 år efter avslutad strålbehandling och till och med 38 år efter avslutad bestrålning. En så lång period från bestrålningsögonblicket till fistlarbildning gör det möjligt att skilja urogenitala fistlar orsakade av strålbehandling från primärtumörfistlar som uppstår omedelbart efter tumörförstörelse. Detta indikerar deltagande av trofiska störningar i bildandet av urogenitala fistlar efter bestrålning.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling fistlar efter strålbehandling (postradiationsfistlar)

Kirurgisk korrigering utförs efter att patientens allmäntillstånd har stabiliserats och vävnaderna i fistelområdet har fått plastiska egenskaper. I detta fall försvinner inflammationen, nekrotiska områden stöts bort och ärren mjuknar. Poststrålbehandling av fistlar sker i genomsnitt 7 månader efter avslutad strålbehandling eller efter att ett återfall inträffat.

Det är svårt att stänga poststrålningsfistlar med standardmetoder; kirurgen måste vara kreativ i hur operationen utvecklas. Ofta opereras patienter flera gånger. Naturligtvis är det allt svårare att stänga en återkommande fistel varje gång, eftersom ärren i omgivande vävnader efter tidigare operationer blir omfattande och tätare, vilket försämrar blodtillförseln till vävnaderna. Upprepade operationer leder inte så mycket till att den frivilliga urineringen återställs, utan till en konsekvent minskning av blåsans kapacitet, som redan är reducerad hos hälften av patienterna.

För att förbättra vävnadstrofismen och ersätta omfattande defekter i postbestrålade fistlar baseras de flesta metoder på användning av en pedikelflik som skärs ut från icke-bestrålad vävnad. SR Kovac et al. (2007) anser att fistuloplastik med vävnadsdynor är den huvudsakliga metoden för kirurgisk behandling av urogenitala fistlar efter bestrålning. För närvarande rekommenderar många författare att använda Martius-fliken för att stänga urogenitala fistlar efter bestrålning.

Dessutom används m. gracilis, m. rectus abdominis, peritoneum och omentum som packningar vid kirurgisk behandling av poststrålningsfistlar.

En modifiering av Latsko-operationen har föreslagits för behandling av vesikovaginala fistlar efter strålbehandling. Kärnan i den föreslagna metoden är att efter största möjliga mobilisering av vaginal- och urinblåsevävnaderna i fistelområdet, skärs inte kanterna på den senare bort. Inverterade suturer gjorda av syntetiska absorberbara material appliceras på blåsväggsdefekten.

Om det är tekniskt möjligt appliceras en andra rad suturer på de paravesikala vävnaderna. Suturer appliceras på vaginaldefekten på ett sådant sätt att de främre och bakre vaginalväggarna sys ihop under fistelområdet. Det är därför operationen kallades "hög kolpokleis". Denna metod användes för att operera 174 patienter med vesikovaginala fistlar efter strålbehandling. Positiva resultat uppnåddes hos 141 (81 %) kvinnor.

I vissa fall, med en betydande minskning av urinblåsans kapacitet och inblandning av urinledarnas bäckensektioner i processen, återställs frivillig urinering naturligt med hjälp av tarmtransplantationer. Men om urinblåsans kapacitet går oåterkalleligt förlorad eller om det finns omfattande defekter i urinblåsans botten och det inte finns någon urinrör, uppstår frågan om att transplantera urinledarna i tarmen längs med eller supravesikal urinavledning med bildandet av Bricker-reservoarer. Mainz-Pouch och deras olika modifieringar, vilket säkerställer normal funktionell bevarande av njurarna.

Trots att alla regler och principer för kirurgiska ingrepp följts, kirurgiska tekniker förbättrats och suturmaterial med förbättrade egenskaper skapats, är effektiviteten av operationer för urogenitala fistlar efter strålbehandling fortfarande låg. Frekvensen av återfall på olika kliniker varierar från 15 till 70 %. I ett av experimenten på kirurgisk behandling av 182 patienter med puerto-vaginala fistlar efter strålbehandling återställdes frivillig urinering hos 146 patienter (80 %). Den höga frekvensen av återfall uppmuntrar utveckling och förbättring av kirurgiska metoder för behandling av patienter med urogenitala fistlar efter strålbehandling.