Fibros av retroperitoneum

En sådan sällsynt sjukdom som retroperitoneal fibros kännetecknas av överdriven tillväxt av fibrös vävnad bakom den bakre yttre ytan av magen och tarmarna - det vill säga i det retroperitoneala utrymmet. Fibrös vävnad är grov, tät, växer i området mellan ryggraden och organ som bukspottkörteln, njurarna, urinledaren etc. Med en stark tillväxt utövas tryck på dessa organ, vilket leder till uppkomsten av sekundära patologier och symtom.

Fibros i det retroperitoneala utrymmet har ett annat namn - Ormonds sjukdom. Detta namn beror på det faktum att det var urologen Ormond som först beskrev sjukdomen i mitten av förra seklet och förknippade den med en ospecifik inflammatorisk process i den retroperitoneala vävnaden. Det finns andra mindre vanliga termer: fibrös peritonit, retroperitoneal fibros, etc. 

Epidemiologi

Retroperitoneal fibros diagnostiseras oftare hos män 40-60 år, men kan förekomma i alla andra åldrar. Förekomsten av sjukdomen beroende på kön är 2:1 (män och kvinnor).

Orsaken till retroperitoneal fibros kan upptäckas i endast 15% av fallen. I allmänhet anses sjukdomen vara relativt sällsynt. En finsk studie visade en prevalens på 1,4 per 100 000 invånare och en incidens på 0,1 per 100 000 personår. [1]En annan studie rapporterade dock en högre incidens på 1,3 per 100 000.[2]

I barndomen förekommer patologi endast i isolerade fall.

Retroperitoneal fibros är övervägande bilateral, även om ensidig inblandning också förekommer. Den vanligaste lokaliseringen av sjukdomsprocessen är zon IV-V av ländkotorna, men patologin kan spridas till hela området från ryggradens nedre böjning till bäcken-ureterregionen.

När man når en stor storlek av det patologiska fokuset kan aortan och den nedre hålvenen påverkas.

Orsaker retroperitoneal fibros

Experter kan fortfarande inte peka på de exakta orsakerna till uppkomsten av retroperitoneal fibros. Det antas att sjukdomen uppstår på grundval av inflammatoriska eller immunreaktioner. Vissa läkare associerar utseendet av patologi med systemiska bindvävsrubbningar. Det grundläggande patogenetiska kriteriet är det ökade uttrycket av IgG4-komplexet av plasmaceller.

Retroperitoneal fibros blir ofta en sekundär patologi på grund av ett antal möjliga orsaker:

• Sjukdomar som påverkar njurarna, urinledarna eller andra strukturer som ligger i omedelbar närhet av den retroperitoneala vävnaden.
• Maligna tumörprocesser, inklusive rektalcancer, prostatacancer, cancer i urinblåsan.
• Infektiösa processer (brucellos, tuberkulos, toxoplasmos).
• Bäcken-renal reflux, njurskada med extravasation av urin.
• Magskador, inre blödningar, lymfoproliferativa störningar, lymfadenektomioperationer, kolektomi, aortainterventioner.
• Strålbehandling med effekter på organen i bukhålan och det lilla bäckenet.
• Långtidsanvändning av ergotpreparat, samt Bromkriptin, Hydralazin, Methyldopa, stora doser antibiotika och β-blockerare.
• Allergisk intolerans mot läkemedel, fall av överkänslighetsreaktioner mot läkemedel och kemikalier.

Rollen av ärftlig predisposition är inte helt utesluten: i synnerhet var vissa fall av utveckling av retroperitoneal fibros associerade med transport av den humana leukocytmarkören HLA-B27. Andra möjliga genetiska associationer undersöks för närvarande.

Riskfaktorer

Det finns flera faktorer som kan leda till bildandet av retroperitoneal fibros. Dessa inkluderar:

• maligna tumörprocesser;
• kronisk inflammation i bukspottkörteln;
• kronisk hepatit;
• tuberkulos i ryggraden;
• strålningsskador;
• skador på nedre delen av ryggen och bukhålan, inre blödningar;
• berusning (kemikalie, drog).

Många patienter lyckas inte hitta något samband med några faktorer. I sådana fall talar de om det idiopatiska ursprunget till retroperitoneal fibros.

Patogenes

I de allra flesta fall är utvecklingen av retroperitoneal fibros associerad med närvaron av lymfocytiska plasmaceller som producerar IgG4. Sjukdomen är ofta systemisk till sin natur, eftersom fibrotiska förändringar också noteras i lymfkörtlarna, bukspottkörteln och hypofysen. Tumörödem i de drabbade organen, fibrös sklerotisk reaktion och lymfoplasmatisk infiltration av varierande intensitet noteras. Den fibrösa processen leder till kompression av urinledaren och kärlsystemet (cirkulations- och lymfatiska), såväl som njurarna.[3]

I vissa fall beror bildandet av retroperitoneal fibros på uppkomsten av maligna tumörer. Det finns en ökning av fibrös vävnad mot bakgrund av närvaron av maligna celler i det retroperitoneala utrymmet, eller i händelse av lymfom, sarkom, i närvaro av metastaser från andra organ.[4]

Fibröst infiltrat representeras av flera lymfocyter, lymfocytiska plasmocyter, makrofager, mer sällan neutrofiler. Pro-inflammatoriska strukturer varvas med kollagenkluster som smälter samman nära små kärl. Sjukdomen klassificeras som associerad med IgG4 om det finns ett moiréfibröst mönster, eosinofil infiltration, flebitis obliterans. Vävnadsceller i myeloidserien degranuleras, en aktiv inflammatorisk-fibrotisk reaktion spåras.[5]

Symtom retroperitoneal fibros

Den kliniska bilden av retroperitoneal fibros kännetecknas oftast av följande symtom:

• vag smärta i buken, sidan, nedre delen av ryggen, ljumsken;
• periodiskt förhöjd temperatur, som sedan normaliseras och stiger igen, ofta åtföljd av frossa;
• svullnad av underkroppen;
• venösa störningar, tromboflebit;
• ibland - ökat blodtryck;
• utmärgling;
• diarré, illamående, matsmältningsbesvär, ökad gasbildning och andra dyspeptiska fenomen;
• en attack av njurkolik;
• urinvägsstörningar (oftare - dysuri, hematuri);
• känsla av tyngd i benen, kraftig trötthet.

Den primära symptomatologin vid utvecklingen av retroperitoneal fibros beror på en försämring av blodcirkulationen i bukhålan. Den initiala kliniska bilden kan innehålla följande tecken:

• matt smärta i buken eller ryggen, med oförmåga att bestämma en tydlig lokalisering;
• smärta i sidan, nedre extremiteten;
• svullnad och blekhet i en eller två nedre extremiteter.

Med utvecklingen av sjukdomen blir buksmärtor allvarliga, och andra symtom ansluter:

• aptitlöshet;
• utmärgling;
• temperatur ökning;
• illamående, dyspepsi;
• brist på urinering;
• grumling av medvetandet.

I framtiden kan det finnas tecken på njursvikt.[6]

Första tecknen

Det vanligaste första klagomålet hos patienter med retroperitoneal fibros är ihållande dov smärta i buken, nedre delen av ryggen eller höger och vänster hypokondrium. Smärtan strålar ut i ljumsken, yttre könsorgan, ben. Det tidiga stadiet av patologin kan manifesteras av en måttlig ökning av temperatur och leukocytos, en ökning av ESR. 

Gradvis uppträder tecken som indikerar kompression av de tubulära retroperitoneala strukturerna: arteriell hypertoni, pyelonefrit och hydronefros utvecklas. Kronisk njursvikt uppträder något senare: under en period av 4 veckor till två år. Partiell eller fullständig ureterobturation förekommer hos cirka 80 % av patienterna, och oligo eller anuri utvecklas i 40 % av fallen.[7]

Stages

Kliniska symtom vid retroperitoneal fibros beror på stadiet av den patologiska processen. Som regel kännetecknas sjukdomen av långsam utveckling, med gradvis progression. Under förloppet går sjukdomen igenom följande stadier:

1. Den första perioden för utvecklingen av sjukdomen.
2. Den aktiva perioden, kännetecknad av spridningen av den cellulära och fibrösa processen till de retroperitoneala strukturerna.
3. Perioden av kompression av fibrösa massor av strukturer som är involverade i den patologiska processen.[8]

Formulär

Det är vanligt att skilja mellan primär (idiopatisk) retroperitoneal fibros och sekundär lesion. Specialister pekar på ett autoimmunt ursprung av idiopatisk retroperitoneal fibros. Sekundär patologi utvecklas vanligtvis som ett resultat av andra olika smärtsamma tillstånd och sjukdomar:

• maligna tumörer;
• infektiösa lesioner;
• kroniska leverpatologier;
• sjukdomar i tarmarna, bukspottkörteln;
• urogenitala patologier;
• tuberkulösa lesioner i ryggraden;
• olika förgiftningar (inklusive mediciner).[9]

Primär idiopatisk retroperitoneal fibros startar oftast från den retroperitoneala vävnaden som omger iliacakärlen, med vidare spridning till den sakrala udden och hilum av njuren.[10]

Komplikationer och konsekvenser

Varannan patient med retroperitoneal fibros utvecklar högt blodtryck, kompression av urinledarna med ytterligare utveckling av njursvikt.[11]

Långtidskomplikationer kan vara:

• överdriven ansamling av vätska i bukhålan (ascites);
• vaskulära störningar (flebit, trombos);
• hydrocele hos män;
• obstruktion av gallgångarna, gulsot;
• tarmobstruktion;
• kompression av ryggraden, kompression av ryggradsnerverna, försämrad blodtillförsel till ryggmärgen.

Många komplikationer kan vara dödliga. Särskilt patologiska processer i urinledarna provocerar utvecklingen av pyelonefrit, hydronefros och kronisk njursvikt. Cirka 30% av patienterna har atrofiska förändringar i njurarna, aortaförändringar observeras, vilket så småningom kan leda till utvecklingen av ett aneurysm.

Diagnostik retroperitoneal fibros

Retroperitoneal fibros är svår att diagnostisera. För det första är sjukdomen relativt sällsynt. För det andra har det inga specifika symtom och klär sig som en mängd andra patologier. Det finns ingen specificitet i resultaten av laboratorietester. Mycket ofta ordineras patienter felaktig, felaktig behandling: istället för retroperitoneal fibros behandlas patienter för urologiska och gastroenterologiska patologier som inte är relaterade till fibrotiska processer. Under tiden förvärras och sprider sig sjukdomen, vilket försämrar prognosen.

För att misstänka förekomsten av retroperitoneal fibros hos en patient måste läkaren följa följande diagnostiska algoritm:

• Analyser i laboratoriet visar följande patologiska förändringar:
  • ökade nivåer av pro-inflammatoriska markörer (ESR, C-reaktivt protein);
  • en ökning av IgG4 på mer än 135 mg / dl mot bakgrund av histologiska tecken.
• Obligatoriska studier är nivåerna av urea, kreatinin, glomerulär filtrationshastighet - för att bedöma njurfunktionen.
• Urinanalys kan visa hematuri, proteinuri, låg specifik vikt.
• Instrumentell diagnostik bör innefatta avbildningstekniker såsom magnetisk resonanstomografi och datortomografi. Datordiagnostik gör det möjligt att skilja mellan idiopatisk och sekundär fibrös patologi. Ultraljudsundersökning är nödvändig för att bekräfta det inledande skedet av utvecklingen av sjukdomsprocessen, för att erhålla egenskaper hos hydronefros, för att identifiera förändringar i aortan. För att få tydligare resultat används kontrasterande. För att avslöja dolda infektions-inflammatoriska och maligna sjukdomar föreskrivs positronemissionstomografi.
• En biopsi indikeras för att klargöra diagnosen. Det tidiga utvecklingsstadiet av den fibrösa processen kännetecknas av detektering av hypervaskulär vävnad med perivaskulärt lymfocytiskt infiltrat, såväl som makrofager med lipidinneslutningar. I ett sent skede i utvecklingen av retroperitoneal fibros detekteras en karakteristisk avaskulär massa som inte har cellulär struktur.

Differentiell diagnos

Symtomen på en retroperitoneal abscess har ofta mycket gemensamt med andra patologiska tillstånd - i synnerhet med urologiska patologier:

• bilateral hydronefros (njurvattnet);
• urinrörsförträngningar (onormal förträngning av kanalen);
• akalasi i urinledarna (neuromuskulär dysplasi).

Huvudskillnaden mellan retroperitoneal fibros och ovanstående patologier är obstruktionen av urinledarna i området för deras skärningspunkt med iliacakärlen: en expansion av urinledarna noteras ovanför denna korsning, och inga förändringar detekteras under den.

Behandling retroperitoneal fibros

Terapeutiska åtgärder för retroperitoneal fibros beror på den exakta platsen för patologin, på dess skala, på graden av kompression av de inre organen och närvaron av en smittsam komponent. Eftersom sjukdomen är sällsynt, med en dåligt förstådd etiologi, finns det idag ingen enskild standard för dess behandling. Det finns ingen tydlig definition av rollen av konservativ terapi och den optimala metoden för kirurgisk behandling.

Omfattningen av medicinska åtgärder i allmänhet beror på den bakomliggande orsaken till utvecklingen av retroperitoneal fibros. Till exempel försvinner berusningsfibros efter upphörande av verkan av det toxiska medlet. Om vi talar om en malign tumörprocess, är behandlingen lämplig.

Den idiopatiska formen av retroperitoneal fibros hos många patienter botas genom användning av immunsuppressiva medel och proteolytiska läkemedel. Enligt indikationer tillgriper de antiinflammatorisk, antibakteriell, avgiftning och symtomatisk terapi. Kirurgi kan ordineras vid utveckling av akuta tillstånd eller vid ineffektivitet av medicinska åtgärder.

Om kronisk pyelonefrit diagnostiseras, ordineras lämplig terapi för sjukdomen.

Kirurgi

Patienter med det inledande skedet av retroperitoneal fibros utan tydliga indikationer för kirurgisk behandling ordineras läkemedelsbehandling med användning av kortikosteroider och proteolytiska läkemedel.

Ändå är det ganska ofta nödvändigt att tillgripa kirurgisk behandling: operationen kallas ureterolys, vilket innebär att urinledarna frigörs från den omgivande fibrösa vävnaden. Vissa patienter kräver resektion av urinledaren och ytterligare anastomos, transplantation av tunntarmssegmentet eller användning av proteser.[12], [13]

I det avancerade stadiet, med svår hydronefros och utvecklingen av kronisk pyelonefrit, utförs rekonstruktiv plastikkirurgi samtidigt med avlägsnande av urinkanalen med metoden för pyelo eller nefropyelostomi, punkteringsnefrostomi under ultraljudsövervakning. Efter operationen ordineras patienten långvarigt kortikosteroidstöd, vilket är nödvändigt för att hämma fibrös tillväxt. Det vanligaste läkemedlet är kortisol 25 mg dagligen i 8-12 veckor.

En initial dos av prednison 1 mg/kg per dag (maximal dos 80 mg/dag) ges vanligtvis under cirka 4 till 6 veckor. I framtiden kan dosen gradvis minskas under 1-2 år, beroende på sjukdomens fortskridande. Om sjukdomen inte svarar bra på enbart steroidbehandling kan immunsuppressiva medel användas samtidigt med steroider. Medel som har använts med uppenbar framgång i fallrapporter och fallserier inkluderar azatioprin, metotrexat, mykofenolatmofetil, cyklofosfamid, cyklosporin. [14]Dessutom används läkemedel som påskyndar resorptionen (Lidase, Longidase).[15], [16]

Förebyggande

Specifik förebyggande av utvecklingen av retroperitoneal fibros har inte utvecklats, på grund av tvetydigheten av orsakerna till sjukdomen. Detta gäller särskilt idiopatiska former av patologi. Sekundär retroperitoneal fibros kan i de flesta fall förhindras om följande rekommendationer följs:

• ge upp dåliga vanor, rök inte, missbruk inte alkohol;
• undvika stressiga situationer, fysisk och känslomässig överbelastning;
• ät inte för mycket, svält inte, ät lite flera gånger om dagen;
• ge företräde åt högkvalitativ mat av vegetabiliskt och animaliskt ursprung, vägra halvfabrikat, snabbmat, fet och salt mat, rökt kött;
• observera hygienregler, borsta tänderna regelbundet, tvätta händerna innan du äter, såväl som efter att ha besökt gatan och toaletten;
• oftare att vara i friska luften, att observera fysisk aktivitet;
• undvika buktrauma;
• om några symtom uppstår, kontakta en läkare, inte självmedicinera;
• efter operationer på bukhålan, följ strikt alla recept och rekommendationer från läkaren;
• undvika hypotermi och överhettning av kroppen;
• drick tillräckligt med rent vatten dagligen;
• när du äter, var uppmärksam på att noggrant tugga mat, bli inte distraherad av konversationer, en dator, etc.

Vår hälsa beror till stor del på vår livsstil. Att följa dessa enkla regler kommer därför att hjälpa till att behålla och bevara den i många år.

Prognos

Retroperitoneal fibros är en sällsynt och svårdiagnostiserad sjukdom som ofta leder till försenad behandlingsstart och långvariga ineffektiva medicinska åtgärder. Ofta behandlas patienter av misstag för andra liknande patologier eller terapi är inriktad på att eliminera redan utvecklade komplikationer, såsom arteriell hypertoni, tumörprocesser, kronisk enterokolit, kolecystopankreatit, mag- och duodenalsår, pyelonefrit, hydronefros, kronisk njursvikt och etc., anuri.

Tidigare initiering av terapeutiska åtgärder kan avsevärt förbättra prognosen för patologi. Retroperitoneal fibros i de inledande stadierna av utvecklingen svarar bra på behandling med kortikosteroidläkemedel, men terapi bör ordineras före utvecklingen av irreversibla fibrotiska processer. Återfallsfrekvensen efter avslutad behandling varierade från mindre än 10-30 %, även om en serie rapporterade en återfallsfrekvens på över 70 %. [17]Avancerad sjukdom behandlas endast genom kirurgiskt ingrepp, och dödligheten beror på graden av obstruktion och komplikationer i samband med den.

En sådan sällsynt sjukdom som retroperitoneal fibros kännetecknas av överdriven tillväxt av fibrös vävnad bakom den bakre yttre ytan av magen och tarmarna - det vill säga i det retroperitoneala utrymmet. Fibrös vävnad är grov, tät, växer i området mellan ryggraden och organ som bukspottkörteln, njurarna, urinledaren etc. Med en stark tillväxt utövas tryck på dessa organ, vilket leder till uppkomsten av sekundära patologier och symtom.

Fibros i det retroperitoneala utrymmet har ett annat namn - Ormonds sjukdom. Detta namn beror på det faktum att det var urologen Ormond som först beskrev sjukdomen i mitten av förra seklet och förknippade den med en ospecifik inflammatorisk process i den retroperitoneala vävnaden. Det finns andra mindre vanliga termer: fibrös peritonit, retroperitoneal fibros, etc.[18]