Fibros i retroperitoneum

En sällsynt sjukdom, retroperitoneal fibros, kännetecknas av överdriven tillväxt av fibrös vävnad bakom den bakre yttre ytan av mage och tarmar, dvs. i det retroperitoneala utrymmet. Den fibrösa vävnaden är grov, tät och växer i området mellan ryggraden och organ som bukspottkörteln, njurarna, urinledarna etc. När tillväxten är kraftig utövas tryck på dessa organ, vilket leder till sekundära patologier och symtom.

Retroperitoneal fibros har ett annat namn – Ormonds sjukdom. Detta namn beror på att det var urologen Dr. Ormond som först beskrev sjukdomen i mitten av förra seklet och associerade den med en ospecifik inflammatorisk process i den retroperitoneala vävnaden. Det finns också andra mindre vanliga termer: fibrös peritonit, retroperitoneal fibros, etc.

Epidemiologi

Retroperitoneal fibros diagnostiseras oftast hos män i åldern 40-60, men kan även förekomma i vilken annan ålder som helst. Sjukdomens incidens beroende på kön är 2:1 (män och kvinnor).

Orsaken till retroperitoneal fibros kan endast hittas i 15 % av fallen. Sammantaget anses sjukdomen vara relativt sällsynt. En finsk studie fann en prevalens på 1,4 per 100 000 invånare och en incidens på 0,1 per 100 000 personår. [ 1 ] En annan studie rapporterade dock en högre incidens på 1,3 per 100 000. [ 2 ]

I barndomen förekommer patologin endast i isolerade fall.

Retroperitoneal fibros är övervägande bilateral, även om unilaterala lesioner också förekommer. Den vanligaste lokaliseringen av sjukdomsprocessen är IV-V ländkotszonen, men patologin kan spridas till hela området från ryggradens nedre krökning till ureteropelviska regionen.

När det patologiska fokuset når stora storlekar kan aorta och nedre hålvenen påverkas.

Orsaker retroperitoneal fibros

Experter kan fortfarande inte fastställa de exakta orsakerna till retroperitoneal fibros. Det antas att sjukdomen uppstår på grund av inflammatoriska eller immunreaktioner. Vissa läkare associerar patologin med systemiska bindvävssjukdomar. Det grundläggande patogenetiska kriteriet som upptäckts är ökat uttryck av IgG4-komplexet av plasmaceller.

Retroperitoneal fibros blir ofta en sekundär patologi orsakad av ett antal möjliga orsaker:

• Sjukdomar som påverkar njurarna, urinledarna eller andra strukturer som ligger i närheten av den retroperitoneala vävnaden.
• Maligna tumörprocesser, inklusive rektalcancer, prostatacancer, blåscancer.
• Infektionsprocesser (brucellos, tuberkulos, toxoplasmos).
• Reflux i njurbäckenet, njurtrauma med urinextravasation.
• Buktrauma, inre blödningar, lymfoproliferativa sjukdomar, lymfadenektomi, kolektomi, aortainterventioner.
• Strålbehandling riktad mot buk- och bäckenorganen.
• Långvarig användning av ergotpreparat, såväl som bromokriptin, hydralazin, metyldopa, höga doser antibiotika och β-blockerare.
• Allergisk intolerans mot läkemedel, fall av överkänslighetsreaktion mot medicinska läkemedel och kemikalier.

Rollen av ärftlig predisposition är inte helt utesluten: i synnerhet var vissa fall av utveckling av retroperitoneal fibros associerade med bärare av den humana leukocytmarkören HLA-B27. Andra möjliga genetiska samband studeras för närvarande.

Riskfaktorer

Det finns flera kända faktorer som kan leda till bildandet av retroperitoneal fibros. Dessa inkluderar:

• maligna processer i tumörer;
• kronisk inflammation i bukspottkörteln;
• kronisk hepatit;
• tuberkulos i ryggraden;
• strålningsskador;
• skador på ländryggen och bukhålan, inre blödningar;
• berusning (kemisk, medicinsk).

Hos många patienter kan inget samband med några faktorer hittas. I sådana fall sägs den retroperitoneala fibrosen vara av idiopatisk ursprung.

Patogenes

I de allra flesta fall är utvecklingen av retroperitoneal fibros förknippad med närvaron av lymfocytiska plasmaceller som producerar IgG4. Sjukdomen är ofta systemisk till sin natur, eftersom fibrösa förändringar också observeras i lymfkörtlar, bukspottkörtel och hypofysstrukturer. Tumörödem i de drabbade organen, fibrös sklerotisk reaktion och lymfoplasmatisk infiltration av varierande intensitet observeras. Den fibrotiska processen leder till kompression av urinledaren och kärlnätet (blod och lymfatisk), såväl som njurarna. [ 3 ]

I vissa fall orsakas bildandet av retroperitoneal fibros av uppkomsten av maligna tumörer. Tillväxten av fibrös vävnad noteras mot bakgrund av förekomsten av maligna celler i det retroperitoneala utrymmet, eller vid förekomsten av lymfom, sarkom, i närvaro av metastaser från andra organ. [ 4 ]

Det fibrösa infiltratet representeras av flera lymfocyter, lymfocytiska plasmaceller, makrofager och, mer sällan, neutrofiler. Proinflammatoriska strukturer är inbäddade i kollagenkluster som förenas nära små kärl. Sjukdomen klassificeras som IgG4-relaterad om det finns ett moiré-fibröst mönster, eosinofil infiltration och utplånande flebit. Myeloida vävnadsceller degranuleras och en aktiv inflammatorisk-fibrös reaktion observeras. [ 5 ]

Symtom retroperitoneal fibros

Den kliniska bilden av retroperitoneal fibros kännetecknas oftast av följande symtom:

• vag smärta i buken, sidan, nedre delen av ryggen, ljumskområdet;
• periodiskt förhöjd temperatur, som sedan normaliseras och stiger igen, ofta åtföljd av frossa;
• svullnad i underkroppen;
• venösa störningar, tromboflebit;
• ibland – förhöjt blodtryck;
• utmärgling;
• diarré, illamående, matsmältningsbesvär, ökad gasbildning och andra dyspeptiska symtom;
• attack av njurkolik;
• urinvägsproblem (oftast – dysuri, hematuri);
• känsla av tyngd i benen, svår trötthet.

De primära symtomen på retroperitoneal fibros orsakas av försämrad blodcirkulation i bukhålan. Den initiala kliniska bilden kan innefatta följande tecken:

• dov smärta i buken eller ryggen, med oförmåga att bestämma en tydlig lokalisering;
• smärta i sidan, nedre extremiteten;
• svullnad och blekhet i en eller båda nedre extremiteterna.

Allt eftersom sjukdomen fortskrider blir buksmärtan svår och andra symtom uppträder:

• aptitlöshet;
• utmärgling;
• ökning av temperaturen;
• illamående, dyspepsi;
• brist på urinering;
• grumling av medvetandet.

Tecken på njursvikt kan utvecklas senare. [ 6 ]

Första tecken

Det vanligaste första klagomålet hos patienter med retroperitoneal fibros är konstant dov smärta i buken, nedre delen av ryggen eller höger och vänster hypokondrium. Smärtan strålar ut till ljumskområdet, yttre könsorgan, ben. Ett tidigt stadium av patologin kan manifesteras av en måttlig ökning av temperatur och leukocytos, en ökning av ESR.

Tecken som tyder på kompression av tubulära retroperitoneala strukturer uppträder gradvis: arteriell hypertoni, pyelonefrit och hydronefros utvecklas. Kronisk njursvikt uppträder något senare: under en period av 4 veckor till två år. Partiell eller fullständig ureterobstruktion förekommer hos cirka 80 % av patienterna, och oligo- eller anuri utvecklas i 40 % av fallen. [ 7 ]

Stages

Kliniska symtom på retroperitoneal fibros beror på det patologiska förloppets stadium. Sjukdomen kännetecknas som regel av långsam utveckling med gradvis progression. Under sitt förlopp går sjukdomen igenom följande stadier:

1. Den inledande perioden av sjukdomsutveckling.
2. En aktiv period som kännetecknas av spridningen av cellulära och fibrösa processer till retroperitoneala strukturer.
3. Perioden för kompression av fibrösa massor av strukturer involverade i den patologiska processen. [ 8 ]

Formulär

Det är vanligt att skilja mellan primär (idiopatisk) retroperitoneal fibros och sekundära lesioner. Specialister pekar på det autoimmuna ursprunget till idiopatisk retroperitoneal fibros. Sekundär patologi utvecklas vanligtvis som ett resultat av olika andra smärtsamma tillstånd och sjukdomar:

• maligna tumörer;
• infektiösa lesioner;
• kroniska leverpatologier;
• sjukdomar i tarmarna, bukspottkörteln;
• urogenitala patologier;
• tuberkulösa lesioner i ryggraden;
• olika berusningar (inklusive droginducerade). [ 9 ]

Primär idiopatisk retroperitoneal fibros börjar oftast i den retroperitoneala vävnaden som omger iliacakärlen, med vidare spridning till sakral promontori och njurhilum. [ 10 ]

Komplikationer och konsekvenser

Varannan patient med retroperitoneal fibros utvecklar högt blodtryck, kompression av urinledarna med ytterligare utveckling av njursvikt noteras. [ 11 ]

Fjärrkomplikationer kan inkludera:

• överdriven vätskeansamling i bukhålan (ascites);
• kärlsjukdomar (flebit, trombos);
• hydrocele hos män;
• obstruktion av gallgångarna, gulsot;
• tarmobstruktion;
• kompression av ryggraden, kompression av ryggradsnerver, störning av blodtillförseln till ryggmärgen.

Många komplikationer kan sluta dödligt. I synnerhet framkallar patologiska processer i urinledarna utvecklingen av pyelonefrit, hydronefros och kronisk njursvikt. Cirka 30 % av patienterna har atrofiska förändringar i njurarna, aortaförändringar observeras, vilket i slutändan kan orsaka utveckling av ett aneurysm.

Diagnostik retroperitoneal fibros

Retroperitoneal fibros är svår att diagnostisera. För det första är sjukdomen relativt sällsynt. För det andra har den inga specifika symtom och är förklädd till olika andra patologier. Det finns ingen specificitet i resultaten av laboratorietester. Mycket ofta ordineras patienter felaktig och oprecis behandling: istället för retroperitoneal fibros behandlas patienter för urologiska och gastroenterologiska patologier som inte är relaterade till fibrotiska processer. Samtidigt förvärras och sprider sig sjukdomen, vilket försämrar prognosen.

För att misstänka förekomsten av retroperitoneal fibros hos en patient måste läkaren följa följande diagnostiska algoritm:

• Laboratorietester visar följande patologiska förändringar:
  • ökade nivåer av proinflammatoriska markörer (ESR, C-reaktivt protein);
  • en ökning av IgG4 över 135 mg/dl mot bakgrund av histologiska tecken.
• Det är obligatoriskt att studera nivåerna av urea, kreatinin och glomerulär filtrationshastighet för att bedöma njurfunktionen.
• Urinanalys kan visa hematuri, proteinuri och låg specifik vikt.
• Instrumentell diagnostik bör inkludera visualiseringstekniker som magnetisk resonanstomografi och datortomografi. Datordiagnostik gör det möjligt att skilja mellan idiopatisk och sekundär fibrös patologi. Ultraljudsundersökning är nödvändig för att bekräfta sjukdomsprocessens initiala skede, för att få fram egenskaper hos hydronefros och för att identifiera förändringar i aorta. Kontrastmedel används för att få tydligare resultat. Positronemissionstomografi förskrivs för att identifiera dolda infektiösa, inflammatoriska och maligna sjukdomar.
• En biopsi är indicerad för att klargöra diagnosen. Det tidiga stadiet av fibrotisk processutveckling kännetecknas av detektion av hypervaskulär vävnad med perivaskulärt lymfocytiskt infiltrat, såväl som makrofager med lipidinklusioner. I det sena stadiet av retroperitoneal fibrosutveckling detekteras en karakteristisk avaskulär massa som saknar cellstruktur.

Differentiell diagnos

Symtomen på en retroperitoneal abscess har ofta mycket gemensamt med andra patologiska tillstånd, särskilt med urologiska patologier:

• bilateral hydronefros (njursvullnad);
• ureterstrikturer (onormal förträngning av kanalen);
• akalasi i urinledarna (neuromuskulär dysplasi).

Huvudskillnaden mellan retroperitoneal fibros och de ovan nämnda patologierna är obstruktionen av urinledarna i området där de skärningspunkten är i iliackärlen: ovanför denna skärningspunkt noteras en expansion av urinledarna, och under den upptäcks inga förändringar.

Behandling retroperitoneal fibros

Behandling av retroperitoneal fibros beror på patologins exakta lokalisering, dess omfattning, graden av kompression av inre organ och förekomsten av en infektiös komponent. Eftersom sjukdomen är sällsynt med en dåligt förstådd etiologi finns det för närvarande ingen enhetlig standard för dess behandling. Det finns ingen tydlig definition av rollen för konservativ behandling och den optimala metoden för kirurgisk behandling.

Omfattningen av läkemedelsbehandling beror generellt på den bakomliggande orsaken till retroperitoneal fibros. Till exempel försvinner intoxikationsfibros efter att det toxiska medlet har upphört att verka. Om vi talar om en malign tumörprocess är behandlingen lämplig.

Den idiopatiska formen av retroperitoneal fibros botas hos många patienter med hjälp av immunsuppressiva medel och proteolytiska läkemedel. Enligt indikationer används antiinflammatorisk, antibakteriell, avgiftande och symtomatisk behandling. Kirurgi kan ordineras vid utveckling av akuta tillstånd eller om läkemedelsbehandling är ineffektiv.

Om kronisk pyelonefrit diagnostiseras, ordineras lämplig behandling för sjukdomen.

Kirurgisk behandling

Patienter med tidigt stadium av retroperitoneal fibros utan tydliga indikationer för kirurgisk behandling ordineras läkemedelsbehandling med användning av kortikosteroider och proteolytiska läkemedel.

Det är dock ganska ofta nödvändigt att tillgripa kirurgisk behandling: operationen kallas ureterolys och innebär att urinledarna frigörs från den omgivande fibrösa vävnaden. Vissa patienter får utförd resektion av urinledaren och efterföljande anastomos, transplantation av tunntarmsegmentet eller användning av proteser. [ 12 ], [ 13 ]

I avancerade stadier, med uttalad hydronefros och utveckling av kronisk pyelonefrit, utförs rekonstruktiv plastikkirurgi samtidigt med avlägsnande av urinvägarna med pyelo- eller nefropyelostomimetoden, punktionsnefrostomi under ultraljudsobservation. Efter operationen ordineras patienten långvarigt kortikosteroidstöd, vilket är nödvändigt för att undertrycka fibrös tillväxt. Oftast är det valda läkemedlet kortisol 25 mg per dag i 8-12 veckor.

En initial dos prednison på 1 mg/kg per dag (maximal dos 80 mg/dag) ges vanligtvis i cirka 4–6 veckor. Dosen kan sedan gradvis minskas under 1–2 år beroende på sjukdomens progression. Om sjukdomen inte svarar tillräckligt på enbart steroidbehandling kan immunsuppressiva medel användas samtidigt med steroider. Läkemedel som har använts med uppenbar framgång i fallrapporter och fallserier inkluderar azatioprin, metotrexat, mykofenolatmofetil, cyklofosfamid, ciklosporin. [ 14 ] Dessutom används läkemedel som accelererar resorption (Lidase, Longidaza). [ 15 ], [ 16 ]

Förebyggande

Specifik prevention av retroperitoneal fibros har inte utvecklats, vilket beror på de oklara orsakerna till sjukdomen. Detta gäller särskilt för idiopatiska former av patologi. Sekundär retroperitoneal fibros kan förebyggas i de flesta fall om man följer dessa rekommendationer:

• ge upp dåliga vanor, rök inte, missbruka inte alkohol;
• undvika stressiga situationer, fysisk och emotionell överbelastning;
• överät inte, svält inte, ät lite i taget flera gånger om dagen;
• ge företräde åt högkvalitativ mat av vegetabiliskt och animaliskt ursprung, vägra halvfabrikat, snabbmat, fet och salt mat, rökt mat;
• följ hygienreglerna, borsta tänderna regelbundet, tvätta händerna innan du äter, samt efter att du varit på gatan och varit på toaletten;
• tillbringa mer tid utomhus och vara fysiskt aktiv;
• undvika magtrauma;
• Om några symtom uppstår, kontakta en läkare och självmedicinera inte;
• efter bukoperation, följ noggrant alla läkares order och rekommendationer;
• undvik hypotermi och överhettning av kroppen;
• drick tillräckligt med rent vatten varje dag;
• Var uppmärksam på att tugga maten noggrant under måltiderna, låt dig inte distraheras av samtal, datorn etc.

Vår hälsa beror till stor del på vår livsstil. Att följa dessa enkla regler kommer därför att bidra till att stödja och bevara den i många år.

Prognos

Retroperitoneal fibros är en sällsynt och svårdiagnostiserad sjukdom, som ofta orsakar försenad behandlingsstart och långvarig ineffektiv medicinering. Ofta behandlas patienter felaktigt för andra liknande patologier eller riktas behandling för att eliminera redan utvecklade komplikationer, såsom arteriell hypertoni, tumörprocesser, kronisk enterokolit, kolecystopankreatit, ulcerösa lesioner i magsäcken och tolvfingertarmen, pyelonefrit, hydronefros, kronisk njursvikt, anuri, etc.

Tidig behandlingsstart kan avsevärt förbättra prognosen för patologin. Retroperitoneal fibros i tidiga utvecklingsstadier svarar väl på behandling med kortikosteroider, men behandling bör förskrivas innan irreversibla fibrotiska processer utvecklas. Återfallsfrekvensen efter avslutad behandling varierar från mindre än 10–30 %, även om en serie rapporterade en återfallsfrekvens på mer än 70 %. [ 17 ] Avancerad sjukdom behandlas endast med kirurgiskt ingrepp, och dödligheten beror på graden av obstruktion och komplikationer i samband med den.

En sällsynt sjukdom, retroperitoneal fibros, kännetecknas av överdriven tillväxt av fibrös vävnad bakom den bakre yttre ytan av mage och tarmar, dvs. i det retroperitoneala utrymmet. Den fibrösa vävnaden är grov, tät och växer i området mellan ryggraden och organ som bukspottkörteln, njurarna, urinledarna etc. När tillväxten är kraftig utövas tryck på dessa organ, vilket leder till sekundära patologier och symtom.

Retroperitoneal fibros har också ett annat namn – Ormonds sjukdom. Detta namn beror på att det var urologen Dr. Ormond som först beskrev sjukdomen i mitten av förra seklet och associerade den med en ospecifik inflammatorisk process i den retroperitoneala vävnaden. Det finns också andra mindre vanliga termer: fibrös peritonit, retroperitoneal fibros, etc. [ 18 ]