Effekter av ramipril hos patienter med diabetes mellitus typ 2 och arteriell hypertension

Diabetes mellitus (DM) är en av de vanligaste sjukdomarna i den moderna världen, med typ 2-diabetes som den dominerande strukturen, med cirka 250 miljoner patienter. Arteriell hypertoni (AH) förekommer hos cirka 80 % av patienter med typ 2-diabetes. Samsjukligheten mellan dessa två sammanhängande sjukdomar ökar avsevärt incidensen av förtida funktionsnedsättning och dödlighet från kardiovaskulära komplikationer. Följaktligen är korrigering av blodtryck (BT) en prioritet vid behandling av patienter med diabetes. Bland moderna antihypertensiva medel är kanske den mest studerade läkemedelsklassen angiotensinkonverterande enzymhämmare (ACEI).

För närvarande tillskrivs den ledande rollen i patogenesen av arteriell hypertoni hos patienter med typ 2-diabetes mellitus aktiveringen av det sympatiska-adrenala och renin-angiotensin-systemet (RAS). Det viktigaste effektorhormonet i RAS är angiotensin, vilket har en kraftfull vasokonstriktoreffekt, ökar reabsorptionen av natrium och vatten, sympatisk och binjureaktivitet, och reglerar inte bara funktionella utan även strukturella förändringar i hjärtmuskel- och kärlvävnader.

ACE:s farmakologiska verkan är förmågan att hämma aktiviteten hos angiotensin I-konverterande enzym (eller kininas II) och därmed påverka den funktionella aktiviteten hos RAS- och kallikrein-kinin-systemen. Genom att hämma aktiviteten hos angiotensin I-konverterande enzym minskar ACE-hämmare bildandet av angiotensin II och försvagar därmed de huvudsakliga kardiovaskulära effekterna av RAS, inklusive arteriell vasokonstriktion och aldosteronsekretion.

En av ACE-hämmarna är ramipril (Polapril, Polpharma Pharmaceutical Works SA; Actavis hf; Actavis Ltd., Polen/Island/Malta), som till skillnad från andra läkemedel i denna grupp signifikant minskar incidensen av hjärtinfarkt, stroke och kardiovaskulär död hos patienter med ökad kardiovaskulär risk på grund av kärlsjukdomar (ischemisk hjärtsjukdom, tidigare stroke eller perifer kärlsjukdom) eller diabetes mellitus, som har minst en ytterligare riskfaktor (mikroalbuminuri, arteriell hypertoni, förhöjt totalt kolesterol, lågt högdensitetslipoprotein, rökning); minskar den totala dödligheten och behovet av revaskulariseringsprocedurer, bromsar uppkomsten och utvecklingen av kronisk hjärtsvikt. Både hos patienter med och utan diabetes mellitus minskar ramipril signifikant befintlig mikroalbuminuri och risken för att utveckla nefropati.

Syftet med studien var att undersöka de kliniska, hemodynamiska och biokemiska effekterna av 12 veckors användning av ramipril hos patienter med typ 2-diabetes mellitus och arteriell hypertoni.

Studien omfattade 40 patienter (25 kvinnor och 15 män) – huvudgruppen – över 50 år med arteriell hypertoni och typ 2-diabetes mellitus. Exklusionskriterier var allvarlig okontrollerad arteriell hypertoni (BT > 200/110 mm Hg), allvarlig leversjukdom, akut cerebrovaskulär händelse eller akut hjärtinfarkt inom de senaste 6 månaderna, instabil angina, hjärtsvikt, förekomst av mikrovaskulära komplikationer i terminalt stadium av diabetes mellitus.

Alla patienter med arteriell hypertoni och typ 2-diabetes mellitus fick ramiprilbehandling. Behandlingen varade i 12 veckor. Den initiala dosen ramipril var 2,5 mg. Dosen av läkemedlen titrerades varannan vecka enligt standardschemat. Kontrollgruppen bestod av 25 praktiskt taget friska individer. Diagnosen hypertoni och diabetes mellitus verifierades i enlighet med gällande kriterier.

Indikatorstudien genomfördes före och efter behandling.

Studien av myokardiets strukturella och funktionella tillstånd med hjälp av ekokardiografi och Doppler-ekokardiografi utfördes med hjälp av apparaten Ultima pro 30 (Holland) i M-modala och tvådimensionella lägen, i standardekokardiografiska positioner. Väggtjockleken och dimensionerna för vänster kammare (LV) hålighet bestämdes från LV-axelns parasternala position i M-läge med en ultraljudsstråle parallell med LV:s korta axel. Följande parametrar bestämdes: ejektionsfraktion (EF, %), slutdiastoliska och slutsystoliska storlekar (EDS och EDS) för LV i cm, slutdiastoliska och slutsystoliska volymer (EDV och ESV) för LV. LV-myokardiets massa beräknades med hjälp av formeln:

LVMM = 1,04 [(LVS + LVSD + EDR)3 -- (EDR)3] - 13,6,

Där 1,04 är myokardtätheten (i g/cm2) och 13,6 är korrektionsfaktorn i gram.

Alla patienter genomgick 24-timmars blodtrycksmätning (ABPM) (Meditech, CardioTens). Beroende på värdet på 24-timmarsindexet urskiljdes följande patientgrupper: "dipper" - 10–22 %, "non-dipper" - < 10 %, "over-dipper" -> 22 %, "night-peaker" - negativt värde på 24-timmarsindexet. De övre gränserna för normen för variation i systoliskt blodtryck dagtid och nattetid ansågs vara 15,7 respektive 15,0 mm Hg, diastoliskt - 13,1 och 12,7 mm Hg.

Bestämning av innehållet av glykosylerat hemoglobin (HbAlc) i helblod utfördes med en fotometrisk metod med användning av en reaktion med tiobarbitursyra med ett kommersiellt testsystem från Reagent-företaget (Ukraina) i enlighet med de bifogade instruktionerna.

Glukosnivån bestämdes med glukosoxidativ metod i kapillärblod taget på fastande mage. Den normala glukosnivån ansågs vara 3,3–5,5 mmol/l.

Insulinnivån i blodserumet bestämdes med enzymimmunanalys med ELISA-kit (USA). Det förväntade intervallet för insulinvärden är normalt 2,0–25,0 μU/ml.

Bestämning av nivån av totalt kolesterol (TC), triglycerider (TG), högdensitetslipoproteinkolesterol (HDL-C), lågdensitetslipoproteinkolesterol (LDL-C), mycket lågdensitetslipoproteinkolesterol (VLDL-C) och aterogent index (AI) utfördes i blodserum med hjälp av den enzymatiska fotokolorimetriska metoden med användning av kit från företaget "Human" (Tyskland).

Halten av resistin och adiponectin i patienters blodserum bestämdes med enzymimmunoanalysmetoden på enzymimmunoanalysatorn "Labline-90" (Österrike). Resistinnivån bestämdes med ett kommersiellt testsystem tillverkat av "BioVendor" (Tyskland); adiponectinnivån med ett kommersiellt testsystem tillverkat av "ELISA" (USA).

För statistisk bearbetning av de erhållna uppgifterna användes datorprogrammet "Statistics 8.0" (Stat Soft, USA) och variationsstatistikmetoden (Student's criterion); sambandet mellan egenskaperna bedömdes med hjälp av korrelationsanalys.

I den preliminära analysen skilde sig de antropometriska (kroppsvikt, BMI, midje- och höftomkrets), hemodynamiska (SBP och DBP, HR, puls) och biokemiska indexen för kolhydratmetabolism i gruppen före och efter behandling inte signifikant (p> 0,05). Baserat på detta kan man konstatera att effekten av den studerade metoden för läkemedelsbehandling uppnåddes mot en identisk bakgrund.

Nivån av HDL-C ökade signifikant med 4,1 % (p < 0,05), vilket troligen beror på en minskning av katabolismen av dessa lipoproteiner. En minskning av halten av TG med 15,7 % (p < 0,05) och LDL med 17 % (p < 0,05) noterades, vilket kan bero på en ökad vävnadskänslighet för insulin och en minskning av hyperinsulinemi, vilka till stor del avgör bildnings- och metabolismhastigheten för dessa lipider i kroppen. Andra indikatorer på lipidmetabolism förändrades inte signifikant.

Vid studier av dynamiken i adipocytokonmetabolismen mot bakgrund av ramiprilbehandling observerades en tillförlitlig minskning av resistinnivån med 10 % och en ökning av adiponectinnivån med 15 % (p < 0,05). Detta kan förklaras av att resistin anses vara en mediator av insulinresistens, och dess minskning är möjligen förknippad med en ökning av vävnadskänsligheten för insulin.

Ramiprilbehandling bidrog till en signifikant minskning av vänsterkammarväggens tjocklek, massa och storlek (p < 0,05) och en ökning av myokardiell kontraktilitet med 2,3 % (p < 0,05).

Enligt ABPM-data motsvarade den initiala genomsnittliga blodtrycksnivån hypertoni i stadium 2. En ökning av pulsblodtrycket och variationen i systoliskt blodtryck under dagtid noterades, vilka är oberoende riskfaktorer för kardiovaskulära komplikationer. Bland de undersökta patienterna fanns 16 med doppande blodtryck, 14 med icke-doppande blodtryck, 6 med överdoppande blodtryck och 4 med natttoppar. Det bör noteras att otillräcklig blodtryckssänkning under natten är en bekräftad riskfaktor för utveckling av kardiovaskulära och cerebrovaskulära komplikationer.

Under ABPM observerades normalisering av genomsnittligt dagligt systoliskt och diastoliskt blodtryck. Målnivåer för blodtryck uppnåddes hos 24 (60%) patienter. Dessutom minskade graden av tryckbelastning och variationen i systoliskt blodtryck under dagtid normaliserades som ett resultat av behandlingen. Värdet på pulsblodtrycket under dagtid, vilket återspeglar huvudartärernas stelhet och är en oberoende kardiovaskulär riskfaktor, normaliserades efter 12 veckor.

Ramiprilbehandling hade också en gynnsam effekt på blodtryckets dygnsrytm. Antalet patienter med normalt dygnsrytm (dippers) ökade till 23, och antalet patienter med övervägande nattliga blodtrycksökningar (natttoppsänkningar) minskade till 2. Inga fall av kraftiga blodtryckssänkningar nattetid (överdipper) registrerades.

De erhållna resultaten bekräftar effekten av ramipril i en dos på 10 mg/dag vid behandling av mild och måttlig arteriell hypertoni hos patienter med typ 2-diabetes. Terapin var effektiv och målvärdena för blodtrycket uppnåddes hos 24 (60%). Dessutom hade ramipril en gynnsam effekt på 24-timmars blodtrycksparametrar, vilka anses vara kardiovaskulära riskfaktorer. I synnerhet orsakade det en minskning av tryckbelastningsindex och normalisering av systolisk blodtrycksvariabilitet under dagtid. Den senare parametern ökar risken för organskador och korrelerar positivt med myokardiell massa och onormal vänsterkammargeometri samt resistinnivåer. Parametrarna för den cirkadiska blodtrycksrytmen, vars störning hos patienter med typ 2-diabetes är förknippad med en mer än 20-faldig ökning av risken för kardiovaskulär död, förbättrades signifikant. Normalisering av pulstrycket under dagtid mot bakgrund av behandlingen indikerar en förbättring av de elastiska egenskaperna hos stora kärlväggar och återspeglar läkemedlets positiva effekt på kärlremodelleringsprocesser.

Efter 12 veckor observerades en signifikant förbättring av kolhydrat- och lipidmetabolismen, vilket naturligtvis bidrar ytterligare till att minska kardiovaskulär risk.

Således uppfyller ramipril alla krav för blodtryckssänkande läkemedel och ger inte bara adekvat daglig blodtryckskontroll, utan har också en positiv metabolisk effekt, vilket leder till en signifikant minskning av risken för utveckling och progression av kardiovaskulära komplikationer.

Därför kan följande slutsatser dras.

Mot bakgrund av behandlingen med inkludering av ramipril noterades tillförlitliga förbättringar av parametrarna för kolhydrat-, lipid- och adipocytokinmetabolism.
Ramiprilbehandling hos patienter med arteriell hypertoni och typ 2-diabetes mellitus ledde till en tillförlitlig sänkning av blodtrycket under dagen, normalisering av tryckbelastningsindex under dag och natt samt en störd tvåfasblodtrycksprofil och en tillförlitlig minskning av variationen i systoliskt blodtryck under dagen. Användningen av ramipril åtföljs av en låg incidens av biverkningar, vilket ökar följsamheten till behandlingen och dess effektivitet.

Prof. PG Kravchun, OI Kadykova. Effekter av ramipril hos patienter med typ 2-diabetes mellitus och arteriell hypertoni // International Medical Journal - Nr 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]