Djup ventrombos och lungemboli hos cancerpatienter

PE är stängningen av lumen i lungartärens huvudstamme eller grenar av en embolus (trombus), vilket leder till en kraftig minskning av blodflödet i lungorna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologi

Postoperativ tromboembolism hos cancerpatienter utvecklas 5 gånger oftare än hos patienter som genomgått allmänkirurgi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Orsaker till djup ventrombos

Kirurgiska ingrepp hos cancerpatienter framkallar bildandet av en tromb oavsett tumörens lokalisering och operationens omfattning. Det är nu bevisat att det är lämpligt att förebygga djup ventrombos hos patienter som genomgår kirurgisk behandling.

Sannolikheten för venös trombos beror på tumörernas nosologiska former. Hos patienter med lungcancer upptäcks trombos i 28 % av fallen, vid mag-, tjocktarms- och bukspottkörtelcancer är frekvensen 17, 16 respektive 18 %. Vid prostatacancer, livmodercancer och äggstockscancer noteras venös trombos i 7 % av fallen. Postoperativ trombos i de djupa venerna i nedre extremiteterna och bäckenet upptäcks hos 60–70 % av opererade patienter, och i 70 % av fallen är trombosen asymptomatisk.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symtom på djup ventrombos och PE

Vid djup ventrombos, efter operation, upptäcks ökande svullnad i extremiteten, stramhet vid palpation av vadmusklerna och smärta längs de drabbade venerna, men ett asymptomatiskt förlopp är också möjligt.

Kliniskt bör lungemboli misstänkas vid plötslig andnöd, bröstsmärta, hypoxemi, takykardi och sänkt blodtryck upp till chock. Lungemboli karakteriseras som allvarlig vid arteriell hypotoni eller måttlig chock (med ultraljudstecken på minskad kontraktilitet i höger kammare) och icke-allvarlig.

Klassificering

Djup ventrombos klassificeras som proximal (ovanför poplitealfossa) och distal (nedanför poplitealfossa).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostik

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratorieforskning

Bestämning av O-dimernivån i blodet. Studier har visat att hos patienter med lungemboli ökar D-dimerhalten 10–15 gånger jämfört med patienter utan trombotiska komplikationer. Den högsta koncentrationen av D-dimer (12–15 μg/ml) observeras hos patienter med massiv tromboembolism, hos patienter med trombos är D-dimernivån 3,8–6,5 μg/ml.

Instrumentell forskning

Lungröntgen, EKG och ekokardiografi är av liten nytta vid PE.

Ultraljudsdopplerografi av kärlen i nedre extremiteterna utförs en gång var 3-4:e dag efter operation hos patienter med kronisk venös insufficiens. Metoden har medelkänslighet, särskilt vid distal djup ventrombos (30-50%).

Ventilations-perfusionslungscintigrafi är en icke-invasiv, ganska informativ (90%) metod för att diagnostisera lungemboli.

Ultraljud av venerna i nedre extremiteterna utförs preoperativt i följande fall:

• svullnad i underbenet eller hela underbenet,
• smärta i vadmuskeln vid gång,
• närvaron av åderbråck,
• smärta vid palpation av kärlknippet i nedre extremiteten,
• Historik med lungemboli och djup ventrombos,
• obesitas,
• cirkulationssvikt.

Behandling

Icke-läkemedelsbehandling

Om djup ventrombos upptäcks är insättning av ett cavafilter före operationen indicerat.

Läkemedelsbehandling

Antitrombotisk och trombolytisk behandling är indicerad som läkemedelsbehandling.

Antitrombotisk behandling är grunden för patogenetisk farmakoterapi av djup ventrombos, vilket minskar dess konsekvenser, förhindrar ytterligare progression och utveckling av komplikationer. Förskrivning av direkta och indirekta antikoagulantia är indicerat.

UFH eller LMWH förskrivs som direktverkande antikoagulantia.

• UFH förskrivs för behandling av venös trombos med en initial dos på 5 000 U intravenöst eller subkutant, efterföljande administreringar sker intravenöst via dropp upp till 30 000 U per dag, dosen av läkemedlet kontrolleras huvudsakligen genom att bestämma APTT. Vid okomplicerad venös trombos fortsätter UFH-behandlingen i 5 dagar. Användning av läkemedlet i 10–14 dagar hos patienter med DVT och PE har blivit vanligt förekommande i klinisk praxis i USA. I europeiska länder är behandlingstiden med natriumheparin kortare och är 4–5 dagar. I Ryssland rekommenderas att administrera natriumheparin i minst 7 dagar enligt följande schema: UFH intravenöst som en bolusdos på 3 000–5 000 U, sedan subkutant med 250 U/kg, 2 gånger per dag, i totalt 5–7 dagar. Läkemedelsdosen väljs enligt följande: UFH intravenöst som bolusdos på 80 U/kg, sedan intravenöst som infusion på 18 U/kg (timme), men inte mindre än 1250 U/timme, i 5–7 dagar. Läkemedlet måste doseras så att APTT är 1,5–2,5 gånger högre än dess normala värde för laboratoriet vid en given medicinsk institution. Under dosvalsperioden bestäms APTT var 6:e timme, med stabila terapeutiska värden för indikatorn – en gång om dagen. Det bör beaktas att behovet av heparin är högre under de första dagarna efter trombosuppkomsten.
• Användning av LMWH kräver ingen laboratorieövervakning, men vid behandling av svår PE bör man föredra ojämn hepatit HBr (UFH), eftersom effekten av LMWH inte har studerats fullständigt. LMWH-läkemedel dalteparinnatrium, nadroparinkalcium, enoxaparinnatrium. Dalteparinnatrium administreras subkutant i buken med 200 anti-Xa IE/kg, maximalt 18 000 anti-Xa IE en gång per dag, med ökad blödningsrisk vid 100 anti-Xa IE/kg 2 gånger per dag, 5-7 dagar. Nadroparinkalcium subkutant i buken med 86 anti-Xa IE/kg 2 gånger dagligen eller 171 anti-Xa IE/kg, maximalt 17 100 anti-Xa IE en gång dagligen, 5–7 dagar. Enoxaparinnatrium subkutant i buken med 150 anti-Xa IE/kg (1,5 mg/kg, maximalt 180 mg) 1 gång dagligen eller 100 anti-Xa IE/kg (1 mg/kg) 2 gånger dagligen, 5–7 dagar.
• Indirekta antikoagulantia används ofta vid behandling av djup ventrombos och lungemboli. Som regel förskrivs läkemedlen efter stabilisering av processen med hepariner och samtidigt med starten av heparinbehandling eller under de kommande dagarna, dosen väljs baserat på INR-nivån, vars målvärden är 2,0-3,0. Preferens ges till indirekta antikoagulantia i kumarinserien (warfarin, acenokumarol) på grund av deras bättre farmakokinetiska egenskaper och mer förutsägbara antikoagulerande effekt. Acenokumarol förskrivs oralt med 2-4 mg per dag (initial dos), och underhållsdosen väljs individuellt under kontroll av INR. Warfarin tas oralt med 2,5-5,0 mg/dag (initial dos), underhållsdosen väljs på liknande sätt. Hepariner sätts ut tidigast 4 dagar efter påbörjad intag av indirekta antikoagulantia och endast om terapeutiska INR-värden bibehålls under två dagar i rad. Användningstiden för indirekta antikoagulantia är minst 3–6 månader.

Trombolytisk behandling

För närvarande finns det inga tydliga bevis för fördelarna med trombolytisk behandling jämfört med natriumheparin. Trombolytisk behandling för djup ventrombos är praktiskt taget omöjlig på grund av den extremt höga risken för hemorragiska komplikationer under den omedelbara postoperativa perioden. En sådan risk är endast motiverad i fall av hot mot patientens liv på grund av massiv lungemboli. Trombolytiska läkemedel är indicerade för patienter med svår lungemboli och arteriell hypotoni, chock, refraktär hypoxemi eller högerkammarsvikt. Trombolytisk behandling påskyndar processen att återställa öppenheten hos den ockluderade lungartären, vilket minskar svårighetsgraden av pulmonell hypertension och efterbelastningen på höger kammare jämfört med effekten av natriumheparin. Det finns dock inga övertygande bevis för att snabb förbättring av hemodynamiska parametrar förbättrar kliniska resultat vid svår lungemboli. Det är fortfarande oklart om den högre risken för hemorragiska komplikationer är motiverad. Perioden för effektiv användning av trombolytisk behandling är 14 sekunder efter symtomdebut. Streptokinas och urokinas används som monoterapi. Alteplase administreras i kombination med natriumheparin och kan administreras (eller återupptas) efter att trombolysen är avslutad och protrombintiden eller APTT är mindre än dubbelt så hög som det normala värdet. Ett av följande läkemedel administreras:

• alteplas intravenöst genom infusion med 100 mg i 2 timmar,
• streptokinas intravenöst genom infusion med 250 000 U i 30 minuter, sedan med en hastighet av 100 000 U/timme i 24 timmar,
• urokinas intravenöst genom infusion med 4400 IE/kg timme under 10 minuter, sedan med en hastighet av 4400 IE/kg timme i 12–24 timmar.

Kirurgisk behandling

På specialiserade kärlkirurgiska avdelningar utförs trombektomi vid segmental trombos i lårbens-, iliacvenerna och vena cava inferior. Den radikala karaktären av interventionen på huvudvenerna eliminerar risken för massiv lungemboli och förbättrar den långsiktiga prognosen för venös trombos.

Samtidigt tillåter patientens tillstånds svårighetsgrad, på grund av arten och omfattningen av det primära kirurgiska ingreppet och samtidiga sjukdomar, att denna procedur kan tillgripas i ett mycket begränsat antal fall. Det är därför som man, utöver antikoagulantiabehandling, kan tillgripa partiell ocklusion av vena cava inferior vid förekomst av tromber i femoral-, iliaca- eller nedre hålvenen. Den metod som föredras i den postoperativa patientgruppen är implantation av ett cavafilter. Om denna intervention är omöjlig för patienter som ska genomgå bukoperation, kan den påbörjas med plikning av vena cava inferior med mekanisk sutur.

Förebyggande

För att fastställa indikationerna för användning av förebyggande åtgärder delas kirurgiska patienter in i riskgrupper. Enligt materialet från den 6:e konsensuskonferensen om antitrombotisk terapi från American College of Thoracic Surgeons (2001) har cancerpatienter den högsta risken att utveckla tromboemboliska komplikationer. I avsaknad av profylax efter operation utvecklas trombos hos 40–50 % av cancerpatienterna, varav 10–20 % har proximal trombos, som i 4–10 % av fallen kompliceras av lungemboli, dödlig i 0,2–5 % av fallen. Förebyggande av trombotiska komplikationer är nödvändigt i alla skeden av kirurgisk behandling.

För att förhindra postoperativ djup ventrombos (DVT) används olika fysiska (mekaniska) och farmakologiska medel:

• Mekaniska medel accelererar det venösa blodflödet, vilket förhindrar blodstagnation i venerna i nedre extremiteterna och trombbildning; dessa inkluderar "fotpedalen", elastisk och intermittent kompression.
• Elastisk kompression av nedre extremiteterna med speciella elastiska knästrumpor eller strumpor.
• Intermittent pneumatisk kompression av benen med hjälp av en speciell kompressor och manschetter.
• "Fotpedalen" ger passiv sammandragning av vadmusklerna under och efter operationen.
• Farmakologiska medel upprätthåller APTT mellan injektioner på en nivå som överstiger APTT-värdet för laboratoriet vid en given medicinsk institution med 1,5 gånger. Antikoagulantia, antibiotika och läkemedel som verkar på hemostasens trombocytkoppling är indicerade för att förebygga kirurgisk trombos.

Direkta antikoagulantia förskrivs före operation och fortsätter att administreras under den omedelbara postoperativa perioden (7-14 dagar). Vid komplicerat förlopp kan dock längre farmakoterapi (i minst 1 månad) krävas. Natriumheparin förskrivs inte under den preoperativa och tidiga postoperativa perioden vid operationer för matstrupscancer, tumörer i hepatopankreatoduodenalzonen och rektal extirpation med preoperativ bestrålning etc. Förebyggande behandling med hepariner före operation används inte hos patienter med förväntad massiv blodförlust under operationen eller en omfattande operationsyta och riklig sekretion från skadade vävnader. Användning av natriumheparin i låga doser minskar risken för postoperativ djup ventrombos med cirka 2/3 och lungemboli - med 2 gånger.

• Heparinnatrium subkutant 5000 U 2 timmar före operation, sedan 2-3 gånger per dag, under den postoperativa perioden justeras dosen beroende på APTT.
• Dalteparinnatrium subkutant med 2500 anti-Xa internationella enheter (IE) 12 timmar före operationen och 12 timmar efter den, eller 5000 anti-Xa IE 12 timmar före, sedan 5000 anti-Xa IE en gång om dagen.
• Nadroparinkalcium subkutant med 38 anti-Xa IE 12 timmar före operationen, 12 timmar efter den och sedan 57 anti-Xa IE en gång om dagen.
• Enoxaparinnatrium subkutant 4000 anti-Xa IE 40 mg 12 timmar före operation, därefter en gång dagligen.
• Acetylsalicylsyra är inte det läkemedel man väljer för att förebygga djup ventrombos, men det finns tillförlitliga data som visar att användning av läkemedlet i 2 veckor efter operation minskar incidensen av DVT från 34 till 25 %.
• Dextran är en glukospolymer som minskar blodets viskositet och har en trombocythämmande effekt.
• Infusioner av reopolyglucin 400 ml dagligen med pentoxifyllin i 5-7 dagar efter operation eller andra medel som påverkar trombocytkopplingen till hemostasen (klopidogrel, dipyridamol, etc.) hos patienter i de angivna nosologiska grupperna är effektiva i kombination med mekaniska medel.

Vid förvärring av ytlig åderbråckstrombos indikeras en behandling med antibakteriell och antikoagulerande medel före operationen.

Prognos

I avsaknad av behandling når dödligheten från lungemboli 25–30 %, vid förskrivning av antikoagulantia minskar den till 8 %, risken för återkommande tromboembolism är högst under de första 4–6 veckorna. lungemboli kan leda till dödsfall från chock och allvarlig andningssvikt. Långsamma konsekvenser är kronisk pulmonell hypertension och andningssvikt.

[ 36 ], [ 37 ]