Djup venetrombos och lungemboli hos cancerpatienter

PE - stängning av lumen på huvudstammen eller grenarna i lungartärsembolusen (trombus), vilket leder till en kraftig minskning av blodflödet i lungorna.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemiologi

Postoperativ tromboembolism hos cancerpatienter utvecklas 5 gånger oftare än hos patienter med allmän kirurgisk profil.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Orsaker till djup venetrombos

Kirurgiska ingrepp hos cancerpatienter förorsakar förekomsten av trombus oberoende av tumörens placering och volymen av operationen. För närvarande har det visat sig lämpligt att förhindra djup ventrombos hos patienter som genomgår kirurgisk behandling.

Sannolikheten för venös trombos beror på tumörernas nosologiska former. Hos patienter med lungcancer detekteras trombos i 28% av fallen, med cancer i mage, tjocktarmen och bukspottkörteln, deras frekvens är 17, 16 respektive 18%. I prostatacancer, livmoder- och äggstockscancer noteras venös trombi i 7% av fallen. Postoperativ trombos av djupa vener i nedre extremiteterna och bäcken avslöjar hos 60-70% av de opererade patienterna, och i 70% av fallen tränger trombos asymptomatiskt.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Symtom på djup venetrombos och PE

Vid djup venetrombos, efter operationen, ökar svullnaden i lemmen, tätheten av palpation av kalvsmusklerna och ömhet längs de drabbade åren, men en asymptomatisk kurs är också möjlig.

Kliniskt PE bör misstänkas hos det plötsliga uppdykandet av dyspné, bröstsmärta, hypoxemi, takykardi och sänkning av blodtrycket tills PATE chock kännetecknas som förekomst av allvarlig hypotoni eller måttlig chock (när ultraljuds tecken reducerande kontraktiliteten hos den högra ventrikeln) och inte tung.

Klassificering

Djup ven trombos klassificeras i proximal (ovanför popliteal fossa) och distala (under popliteal fossa).

[24], [25], [26], [27]

Diagnostik

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Laboratorieforskning

Bestämning av nivån av O-dimer i blodet. De genomförda studierna visade att hos patienter med PE ökar innehållet av D-dimer med 10-15 gånger i jämförelse med patienter utan trombotiska komplikationer. Den högsta koncentrationen av D-dimer (12-15 ug / ml) observerades hos patienter med massiv tromboembolism, trombos hos patienter med nivåer av D-dimer var 3,8-6,5 mg / ml.

Instrumentell forskning

Bröströntgen, EKG och EchoCG i PE är lite informativa.

Ultraljuddopplerografi av kärl i nedre extremiteterna utförs en gång i 3-4 dagar efter operationen hos patienter med kronisk venös insufficiens. Metoden har en genomsnittlig känslighet, särskilt i trombos i distal djup ven (30-50%).

Ventilation-perfusion lungscintigrafi är en icke-invasiv, informativ (90%) metod för att diagnostisera PE.

Ultraljud av vener i nedre extremiteterna utförs under den preoperativa perioden med:

• ödem i underbenet eller hela underbenet,
• smärta i kalvsmuskeln när man går,
• närvaron av åderbråck,
• smärtsamhet vid palpation av den vaskulära bunt i underbenet,
• PE och djup ventrombos i anamnesen,
• fetma
• cirkulationsinsufficiens.

Behandling

Icke-medicinsk behandling

Om djup venetrombos detekteras indikeras införandet av ett cava-filter före operationen.

Medicinering

Som läkemedelsbehandling anges antitrombotisk och trombolytisk terapi.

Antitrombotisk terapi är grunden för patogenetisk farmakoterapi av djup ventrombos, vilket minskar dess konsekvenser, förhindrar vidare progression och utveckling av komplikationer. Utnämningen av antikoagulanter med direkt och indirekt åtgärd visas.

Som en direkt antikoagulant föreskrivs NFH eller LMWH.

• UFH ordineras för behandling av venös trombos i en initial dos av 5000 lU / i eller n / k efterföljande administrering utföres i / droppa till 30 000 enheter per dag, den dos av läkemedlet styrs primärt APTT-bestämning. Med okomplicerad venös trombos fortsätter UFH-behandlingen i 5 dagar. Användningen av läkemedlet i 10-14 dagar hos patienter med DVT och PE har blivit vanligt i klinisk praxis i USA. I europeiska länder är varaktigheten av behandling med heparinnatrium kortare och är 4-5 dagar. I Ryssland rekommenderas att injicera heparinnatrium i minst 7 dagar enligt ordningen: UFH i en bolus på 3000-5000 enheter, sedan sc, 250 enheter / kg, 2 gånger om dagen, endast 5-7 dagar. Dosen av läkemedlet väljs enligt följande UFH i / i bolus vid 80 enheter / kg, därefter / infusion av 18 enheter / kgh), men inte mindre än 1250 enheter per timme, 5-7 dagar. Dosering av läkemedlet är nödvändigt på ett sådant sätt att APTT är 1,5-2,5 gånger högre än dess normala värde för laboratoriet i denna medicinska institution. Under valet av dos bestäms APTT var 6: e timme, med stabila terapeutiska värden av indikatorn - 1 gång per dag. Det bör noteras att behovet av heparin är högre under de första dagarna efter trombosstart.
• Användningen av LMWH kräver ingen laboratorieövervakning, men vid behandling av allvarlig PE bör preferens ges till UFH, eftersom effekten av LMWH inte har studerats fullständigt. Preparat av LMW dalteparin-natrium, supraparinkalcium, enoxaparin-natrium. Dalteparinnatrium injiceras under bukhuden med 200 anti-Xa IE / kg, den maximala 18 tusen anti-Xa IE 1 gång per dag, med en ökad risk för blödning, 100 anti-Xa IE / kg två gånger per dag, 5-7 dagar. Nadroparin kalcium buken under huden på 86 anti-Xa IE / kg två gånger per dag eller 171 anti-Xa IE / kg, maximalt 17 100 anti-Xa ME gånger per dag, 5-7 dagar enoxaparin under bukhuden 150 anti-Xa IE / kg (1,5 mg / kg, max 180 mg) en gång om dagen eller 100 anti-Ha IE / kg (1 mg / kg) två gånger dagligen, 5-7 dagar.
• Antikoagulanter av indirekt verkan används ofta vid behandling av djup venetrombos och PE. Allmänhet, läkemedel administreras efter stabiliseringsprocess med användning av hepariner och heparin samtidigt med början eller under de närmaste dagarna, är dosnivån väljs av INR, vilket mål värden är 2,0-3,0. Företrädesvis ges antikoagulanter av indirekt verkan av kumarin-serien (warfarin, acenocumarol) på grund av bättre farmakokinetiska egenskaper och en mer förutsägbar antikoagulerande effekt. Aceokokamarol administreras internt till 2-4 mg per dag (initialdos), och underhållsdosen väljs individuellt under kontroll av INR. Warfarin tas oralt 2,5-5,0 mg / dag (initialdosen), underhållsdosen väljs på samma sätt. Hepariner avbryts inte tidigare än 4 dagar efter början av antikoagulantia av indirekt verkan och endast om terapeutiska värden av INR förblir intakta i två på varandra följande dagar. Varaktigheten av antikoagulantia med indirekt verkan inte mindre än 3-6 månader.

Trombolytisk terapi

För närvarande finns det inga tydliga bevis för fördelarna med trombolytisk behandling innan natrium heparin används. Trombolytisk terapi för djup ventrombos är nästan omöjlig på grund av den extremt höga risken för hemorragiska komplikationer under den omedelbara postoperativa perioden. En sådan risk är motiverad endast i händelse av hot mot livet hos en patient med massiv PE. Trombolytiska läkemedel indikeras hos patienter med allvarlig PE och arteriell hypotension, chock, eldfast hypoxemi eller retventrikulärt misslyckande. Trombolytisk terapi accelererar återställande av öppenheten hos den tilltäppta lungartären, minska svårighetsgraden av pulmonell hypertoni och högerkammarafterload jämfört med effekten av administrering av heparin-natrium. Det finns emellertid inga övertygande bevis för att snabb förbättring av hemodynamiska parametrar förbättrar kliniska resultat i svår PE. Det är fortfarande oklart om en högre risk för att utveckla hemorragiska komplikationer är berättigad. Perioden för effektiv användning av trombolytisk behandling är 14 sekunder efter att symtomen har påbörjats. Streptokinas och urokinas används som monoterapi. Införandet av alteplas kombineras med användning av heparinnatrium, det kan ordineras (eller startas om) efter slutet av trombolys när protrombintiden eller APTT är mindre än dubbelt så hög som normalvärdet. Tilldela ett av följande:

• alteplas intravenös infusion 100 mg i 2 timmar,
• streptokinas IV-infusion av 250 000 enheter i 30 minuter, sedan med en hastighet av 100 000 U / h i 24 timmar,
• urokinas IV-infusion vid 4400 IE / kghh) i 10 min, därefter med en hastighet av 4400 IE / kghh) i 12-24 timmar.

Kirurgisk behandling

I specialiserade angiosurgical enheter utförs trombektomi i fall av segmentell trombos av femoral, iliac och inferior vena cava. Den radikala naturen hos ingreppet på huvudvenerna eliminerar risken för massiv PE och förbättrar den långsiktiga prognosen för venös trombos.

Samtidigt gör svårighetsgraden av patienternas tillstånd, konditionerad av arten och omfattningen av det primära kirurgiska ingreppet och samtidiga sjukdomar, det möjligt att tillgripa denna procedur i ett mycket begränsat antal fall. Det är därför förekomsten av blodproppar i de femorala, höftvenerna och vena gör tillsats av antikoagulerande terapi för att ta till partiell ocklusion av vena cava inferior. Valet av val i patientens postoperativa kontingent är implantationen av ett cava filter. Om detta ingrepp inte kan utföras hos patienter som har en operation på bukhålan, kan den startas med plication av den sämre vena cava genom en mekanisk sutur.

Förebyggande

För att bestämma indikationerna för förebyggande åtgärder är kirurgiska patienter indelade i riskgrupper. Enligt materialen från den 6: e förlikningskonferensen om antitrombotisk behandling av den amerikanska kollegiet av torakirurger (2001) har cancerpatienter den högsta risken att utveckla tromboemboliska komplikationer. I utvecklar frånvaro av profylax av trombos efter operationer i 40-50% av cancerpatienter, varav 10-20% observerades proximalt trombos, som i 4-10% av fallen kompliceras av lungemboli, med dödlig utgång i 0,2-5% av fallen. Förebyggande av trombotiska komplikationer är nödvändiga vid alla stadier av kirurgisk behandling.

För att förhindra postoperativ djup venetrombos (DVT) används olika fysiska (mekaniska) och farmakologiska medel:

• Mekaniska medel accelererar det venösa blodflödet, vilket förhindrar stagnation av blod i venerna i underbenen och trombos, de innefattar en "fotpedal", elastisk och intermittent kompression.
• Elastisk kompression av nedre extremiteterna med speciella elastiska golfar eller strumpor.
• Intermittent pneumokompression av benen med en speciell kompressor och manschetter.
• "Fotpedal" ger en passiv reduktion av gastrocnemiusmusklerna under och efter operationen.
• Farmakologiska medel stöder APTT mellan injektioner på en nivå som överstiger APTT-värdet för laboratoriet på detta sjukhus med 1,5 gånger. För förebyggande av operativ trombos, antikoagulantia, antibiotika och läkemedel som verkar på blodplättshemostasen visas.

Antikoagulantia DIRECT administreras före kirurgi och fortsätta administrering i den omedelbara postoperativa perioden (7-14 dagar), men i komplicerade kan kräva en lång läkemedelsbehandling (i minst en månad). Natriumheparin inte administreras i preoperativa och tidiga postoperativa perioder vid kirurgi för matstrupscancer, tumörer hepatopancreatoduodenal zon och extirpation av rektum med preoperativ bestrålning och m. S. Profylaktisk heparinterapi före operation används inte i patienter med misstänkt massiv blodförlust under kirurgiska ingrepp eller omfattande Den kirurgiska ytan och riklig utsöndring från skadade vävnader. Användningen av natriumheparin vid låga doser minska risken för postoperativ djup ventrombos med ca 2/3, och PE - 2 gånger.

• Heparinnatrium s / c till 5000 enheter i 2 timmar före operationen, sedan 2-3 gånger om dagen, under den postoperativa perioden, justeras dosen beroende på APTT.
• Dalteparinnatrium p / till 2500 anti-Xa internationella enheter (IE) i 12 timmar före kirurgi och var 12 timmar därefter eller 5000 anti-Xa IE 12 timmar före, och sedan 5000 anti-Xa IE 1 gång per dag.
• Nadroparin calcium sc i 38 anti-Ha IE i 12 timmar före operationen, 12 timmar efter det och sedan 57 anti-Ha IE en gång om dagen.
• Enoxaparinnatrium n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg i 12 timmar före operationen, sedan 1 gång per dag.
• Acetylsalicylsyra - ingen droger för förebyggande av djup ventrombos, men det finns goda bevis för att användningen av läkemedel för 2 veckor efter operationen minskar förekomsten av DVT 34-25%.
• Dextran är en glukospolymer som minskar blodviskositeten och har en antiplateleteffekt.
• Reopoliglyukina infusion av 400 ml dagligen med pentoxifyllin under 5-7 dagar efter kirurgi eller andra medel för att påverka blodplätts hemostas (klopidogrel, dipyridamol, etc), dessa patienter nosologisk grupper är effektiv i kombination med mekaniska medel.

Med en exacerbation av trombos av ytliga åderbråck före operationen indikeras en kurs av antibakteriell och antikoagulant terapi.

Utsikterna

Obehandlad dödlighet från PE når 25-30%, för administrering av antikoagulanter reduceras till 8%, är risken för återkomst av tromboembolism högst i de första 4-6 veckorna av PE kan leda till chock och död av allvarlig andningssvikt. Långsiktiga konsekvenser är kronisk lunghypertension och andningssvikt.

[37], [38]