Stenttrombos

En stent, liksom alla främmande föremål i kontakt med blod, kan orsaka trombos vid implantationsstället. Stentytan har förmågan att "attrahera" trombocyter, men efter en kort tid är metallytan täckt med utfällande proteiner, vilket något minskar risken för stenttrombos. Efter 2–4 veckor efter HTIC-implantation och flera månader efter DES-implantation är proteinfilmen täckt med neointima, vilket dramatiskt minskar risken för stenttrombos.

Temporala egenskaper vid stenttrombos

Typ av trombos	Utvecklingstid
Kryddad	0 24 timmar
Subakut	24 timmar - 30 dagar
Sent	30 dagar 1 år
Väldigt sent	Efter 1 år eller mer

[ 1 ], [ 2 ]

Orsaker till stenttrombos

Riskfaktorer för akut stenttrombos är stentning vid akut hjärtinfarkt, interventioner på venösa bypassgraft, utebliven ASA-behandling med klopidogrel dagen före ingreppet, samt otillräcklig koagulation under PCI, och kvarstående kvarvarande dissektion. De viktigaste riskfaktorerna för subakut stenttrombos är: kvarstående kvarvarande dissektion, tromb, vävnadsutstickning genom stentcellerna in i kärllumen, stentning av stora och komplicerade lesioner, samt underplacering av stenten, och utsättning av trombocythämmande medel.

Risken för stenttrombos är ökad hos patienter med ACS och typ 2-diabetes mellitus. Hos patienter med ACS är de viktigaste riskfaktorerna för stenttrombos svårighetsgraden av kranskärlssjukdom, låga hemoglobinnivåer, liten diameter på den implanterade stenten och avsaknaden av tienopyridiner före ingreppet.

Bland alla stenttromboser är subakuta (41 %) och akuta stenttromboser (32 %) de vanligaste, där sena och mycket sena stenttromboser står för cirka 26 % av alla fall. Till skillnad från sena tromboser är incidensen av akuta och subakuta stenttromboser likartad vid LES och DES. I minst en studie minskade heparinavgivande stentar incidensen av akuta stenttromboser jämfört med konventionell LES.

I tidiga studier, där användning av ASA, dipyridamol och warfarin rekommenderades efter stentning, nådde incidensen av stenttrombos 20 %, med ofta förekommande blödningar. Det visades senare att akut TS i de flesta fall uppstår på grund av underplacering av stenten, vilket föranledde rutinmässig användning av högt tryck under stentning. Dessutom bevisades effektiviteten av en 4-veckors kur med dubbel trombocythämmande behandling (ASA + tiklopidin) efter stentning. Alla dessa åtgärder gjorde det möjligt att minska incidensen av akut och subakut stenttrombos till mindre än 1 %. Den genomsnittliga tiden för subakut TS-uppkomst minskade från 6 till 1-2 dagar. Samtidigt minskade uteslutningen av warfarin från den obligatoriska TS-profylaxregimen incidensen av hemorragiska komplikationer. Därefter ersattes tiklopidin nästan universellt av klopidogrel, eftersom det med samma effektivitet kännetecknas av en lägre incidens av biverkningar.

Trots minskningen av incidensen är stenttrombos fortfarande en av de farligaste komplikationerna vid stentning. Som regel manifesterar den sig som en svår anginaattack åtföljd av ST-höjning. I STRESS-studien var mortaliteten vid subakut stenttrombos 20 %, och i de återstående 80 % av fallen utvecklades Q-MI eller akut CABG. I de senaste registren är den totala 30-dagarsmortaliteten och MI-frekvensen fortfarande hög - 15 respektive 78 %. I OPTIMIST-studien var mortaliteten även under PCI för stenttrombos 12 % efter 30 dagar och 17 % efter 6 månader. Den typ av stent med vilken trombosen utvecklades påverkar inte mortaliteten på kort och lång sikt. Ogynnsamma faktorer som försämrar 6-månadersprognosen hos sådana patienter inkluderar avsaknaden av återställande av optimalt blodflöde, implantation av en andra stent efter initial stenttrombos, trekärlssjukdom och förekomsten av 2 eller fler överlappande stentar.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandling av stenttrombos

Stenttrombos är en livshotande akut situation. Primär angioplastik är den föredragna proceduren, vars syfte är mekanisk rekanalisering av den tromboserade stenten. Återställande av antegrad blodflöde uppnås i genomsnitt i 90 % av fallen, men optimalt resultat observeras endast i 64 % av fallen. Optimalt resultat uppnåddes sällan vid LAD-lesion, utveckling av CGS, multikärlslesion, såväl som vid distal embolisering av trombotiska massor. Under proceduren rekommenderas användning av IIb/IIIa-receptorblockerare, särskilt hos högriskpatienter: hyperkoagulabilitet, trombocytos, implantation av långa stentar, bifurkationslesion, liten kärldiameter, förekomst av kvarvarande dissektion, fenomen utan återflöde. I de flesta fall är ballongangioplastik tillräcklig, om möjligt med användning av trombusaspirationsanordningar. Upprepad stentning bör endast utföras vid betydande kvarvarande dissektion. Enligt OPTIMIST-registret krävs stentimplantation i genomsnitt 45 % av fallen. Om PCI inte kan utföras används TLT.

Den totala andelen återkommande hormonella hämningar (HT) under de kommande 6 månaderna är hög, cirka 16,2 % (med andelen bevisad, sannolik respektive möjlig HT på 6,7 %, 5,7 % respektive 3,8 %, enligt ARC-klassificeringen). Den genomsnittliga tiden till återkommande HT är 45 dagar (intervall, 2–175 dagar). Typen av stent påverkar inte andelen återkommande HT. Vid återkommande stentimplantation under akut PCI ökar risken för återkommande HT fyrfaldigt. Behandling av återkommande stenttrombos är identisk med primärbehandling. Vid otillräcklig trombocytaggregation vid standardbehandling med dubbel trombocythämmande behandling (<50 % av normal) bör dosen klopidogrel ökas till 150 mg/dag.

Således kan följande slutsatser dras angående stenttrombos:

• Den totala incidensen av stenttrombos är cirka 1,5 %.
• Beroende på tidpunkten för inträffandet efter PCI särskiljs akut, subakut, sen och mycket sen TS.
• De vanligaste är akut och subakut TS. Efter implantation av LES förekommer sen TS mycket sällan, de är mer typiska för DES.
• TS manifesteras av en svår angina-attack, åtföljd av ischemisk dynamik på EKG (vanligtvis med ST-höjning).
• Den metod som föredras för behandling av TS är primär angioplastik, vars syfte är mekanisk rekanalisering av den tromboserade stenten. Om PCI inte kan utföras utförs TLT.
• Vid PCI för turmericostomografi implanteras en andra stent endast vid betydande kvarvarande dissektion. Användning av IIb/IIIa-receptorblockerare rekommenderas under ingreppet.
• Återfallsfrekvensen för TS är hög (cirka 16 %) och beror inte på stenttyp.
• De viktigaste åtgärderna för att förebygga stenttrombos är att säkerställa fullständig stentplacering och att tidpunkten för dubbel trombocythämmande behandling följs.