Diagnostik av syndromet för ektopisk produktion av ACTH

Förekomsten av syndromet för ektopisk produktion av ACTH kan misstänkas med den snabba tillväxten hos patienter med muskelsvaghet och märkbar hyperpigmentering. Syndromet utvecklas ofta mellan 50 och 60 år med jämn frekvens hos män och kvinnor, medan Itenko-Cushings sjukdom börjar mellan 20 och 40 år och hos kvinnor är det tre gånger större sannolikhet än hos män. Hon är i de flesta fall sjuk av kvinnor efter födseln. Syndromet av ektopisk AKTG-produktion, som orsakas av äggcellscancer, tvärtom är vanligare hos unga rökare. Det är inte ofta att syndromet för ektopisk produktion av ACTH observeras hos barn och personer i avancerad ålder.

Ett sällsynt fall av syndromet för ektopisk produktion av adrenokortikotropiskt hormon, orsakat av nefroblastom, beskrivs i en japansk tjej på 5 år. Inom 2 månader utvecklade barnet cushingoid fetma, ansiktsrunda, mörkare hud, sexuell utveckling var i överensstämmelse med åldern. Arteriellt blodtryck steg till 190/130 mm Hg. Kaliumhalten i plasma var 3,9 mmol / l. En signifikant ökning av 17-ACS och 17-CS i daglig urin detekterades. Intravenös pyelografi visade en kränkning av konfigurationen av den vänstra njuren, och vid selektiv njurarteriografi detekterades en kränkning av blodcirkulationen i sin nedre del. Operationen avlägsnade tumör-nefroblastom, metastaser detekterades inte. Den tumörsyntetiserade "stora" ACTH-, beta-lipotropin-, beta-endorfin- och kortikotropinfrisättande aktiviteten. Efter avlägsnande av njurtumören regresserade symtomen på hyperkortikos, och binjurernas funktion normaliserades.

Diagnosen av syndromet för ektopisk AKTH-produktion består av kliniska manifestationer av sjukdomen, bestämning av funktionen av det hypotalamiska adrenala systemet och den aktuella diagnosen av ektopisk tumör.

Kliniska funktioner i Cushing typiska för ektopisk tumörer är frånvaron av fetma, uttalad muskelsvaghet, hyperpigmentering av huden, svullnad i ansikte, extremiteter, symptom på cancer berusning. Vid utveckling av syndromet för ektopisk produktion av ACTH med typiska manifestationer av hyperkorticism utvecklas sjukdomen inom flera månader och är av allvarlig art. Hos vissa patienter kan sjukdomen utvecklas långsamt, som i hypofysen. Dessa utföringsformer av det kliniska förloppet av ektopisk utsöndring av ACTH-syndrom associerade med tumörer av den typ av sekretion, såsom ektopiska tumörer kan utsöndra ACTH form med större och mindre aktivitet än ACTH.

Adrenal funktion i syndromet av ektopisk utsöndring av adrenokortikotropt hormon kännetecknas av en betydande ökning av urin 17 och ACS 17-KS, mycket höga nivåer av kortisol i plasma och ökade hastigheter av kortikosteron och kortisol sekretion jämfört med andra former av hyperkortisolism. Om Cushings sjukdom kortisolutsöndring takten varierar ca 100 mg / dag, när ektopisk tumörer är 200-300 mg / dag.

ACTH-plasmainnehåll är en viktig indikator för diagnosen ektopisk syndrom. Nivån stiger vanligtvis från 100 till 1000 pg / ml och däröver. Nästan en tredjedel av patienterna med ektopisk sekretion av ACTH kan ha samma ökning av hormonets nivå som i fallet med Itenko-Cushing-sjukdomen.

I diagnostikplanen är ökningen av kortikotropinhalten över 200 pg / ml och resultaten av selektiv bestämning av adrenokortikotrop hormonhalt i olika ådor viktiga i syndromet för ektopisk ACTH-produktion. En viktig roll i diagnosen syndromet för ektopisk produktion av ACTH är förhållandet mellan koncentrationen av ACTH erhållen genom kateterisering av den nedre temporal sinusen till den samtidigt bestämda nivån av hormonet i perifera venen. Denna indikator för ektopiska tumörer är 1,5 och lägre, medan det för Itenko-Cushings sjukdom varierar från 2,2 till 16,7. Författarna tror att användningen av ACTH-indexet som erhållits i den sämre temporal sinusen är mer tillförlitlig än i jugularvenen.

För en aktuell diagnos av en ektopisk tumör används retrograd kateterisering av den underlägsna och överlägsen vena cava, och blod som tas från höger och vänster binjurar avlägsnas separat. Studier av innehållet av ACTH i dessa prover gör det möjligt att upptäcka en ektopisk tumör.

Ektopisk ACTH-syndrom orsakas av en tumör i binjuremärgen, detekteras genom bestämning av ACTH i venöst blod som erhållits under den bakåtsträvande kateterisering av den nedre hålvenen. Det visades att tumören utsöndrar ACTH och MCG. I venen som flyter från höger binjur, var nivån av ACTH högre än från vänster. En diagnos gjordes: en tumör i rätt binjur. Histologisk undersökning visade paragangliom härrör från binjuremärgen och binjurebarken hyperplasi. Lokalisera den ektopiska ACTH-syndrom utsöndring i mediastinum, sköldkörtel, pankreas och andra organ kommer att finnas i bestämning ACTH i blod, erhållen genom dränering lungan och mjälten vensystemet. Om ektopisk tumörer som involverar hyperkortisolism är oftast inte observeras respons hypofys-adrenal system för dexametason och metapyron lizinvazopressina. Detta beror på det faktum att tumören utsöndrar självständigt ACTH, vilket i sin tur stimulerar utsöndringen av hormoner av binjurebarken och får den att hyperplasi. Hypercortisolemi hämmar utsöndringen av hypofys ACTH. Därför, efter införandet av exogena kortikosteroider (dexametason) och ACTH stimulantia (metopirona och lysin-vasopressin) utsöndring av adrenokortikotropt hormon i majoriteten av patienter med syndromet av ektopisk ACTH-produktion inte är aktiverad eller hämmas. Emellertid, det rapporterade antalet fall där patienter med ektopisk ACTH tumören var i stånd att reducera nivån av blod och 17-OCS i urinen efter intravenös och oral administrering av höga doser av dexametason. Vissa patienter svarar på administrering av metopyron. En positiv reaktion på dexametason och metopyron noteras när ektopisk tumör utsöndrar kortikoliberin. Detta beror på två orsaker: bevarandet av hypotalamus-hypofys relationer och möjligheten till primärtumörceller svarar på metopiron, det vill säga en minskning av kortisolnivåer i plasma ...

I en patient med koloncancer upptäcks CRH produkter, vilket i sin tur stimulerade hypofysen kortikotrofy, och detta har lett till bevarandet av hypofysen förmåga att reagera på en minskning av kortisolnivåer som orsakas av utnämningen metopirona. Författarna föreslår också en andra förklaring av patienternas positiva respons på detta läkemedel. Den kortikotropinfrigörande faktorn som produceras av ektopisk tumör stimulerar utsöndringen av ACTH i den, vilket orsakar hyperplasi hos binjurarna. Hypercortisolemia undertrycker helt hypothalamus-hypofysfunktionen. Därför uppträder ökningen av ACTH som svar på metopiron inte vid hypofysenivå, utan i tumören (i detta fall för koloncancer). Ett hypotetiskt schema av möjliga fysiologiska relationer i ektopiska tumörer mellan det hypotalamiska hypofys-adrenala systemet och tumören som producerar KRG-ACTH ges. Under dessa förhållanden stimulerar tumörhormonerna samtidigt hypofys- och binjurarnas funktion i patientens kropp. Sålunda påverkas deras funktion av dubbel stimulering - ACTH hypofys och tumör. Principen för "återkoppling" är inte utesluten mellan tumören och binjurarna. Komplexiteten i diagnosen syndromet för ektopisk produktion av ACTH är också att det i vissa tumörer sker en periodisk utsöndring av kortikotropin och kortikosteroider. Mekanismen för detta fenomen har ännu inte studerats fullt ut, men det är förknippat med ojämn utveckling av tumören eller med blödning som uppstår i ektopiska tumörer. Det fanns flera fall av periodisk hormonsekretion av carcinoidceller i lungorna, tymus och feokromocytom.

Det är möjligt att den sekretionscyklus som observeras i tumörer med ektopisk ACTH-produktion påverkar resultaten av testen med dexametason och metopyron. Därför är tolkningen av de erhållna data ibland svår, till exempel med en paradoxal ökning av kortikosteroider vid utnämningen av dexametason.

Aktuell diagnos av ektopiska tumörer är komplex. Förutom den selektiva bestämningen av ACTH används olika röntgenmetoder för undersökning och beräknad tomografi för detta ändamål. Sökningar bör börja med en studie av bröstet som den mest frekventa lokaliseringen av ektopiska tumörer. För att bestämma huvudgruppen av tumörer i bröstet (lungor och bronkier) används en tomografisk undersökning av lungorna. Ofta är foci av äggstockscancer i detta organ mycket liten, dålig och sen diagnostiserad, ofta efter borttagning av binjur, 3-4 år efter syndromets början. Mediastinala tumörer (thymom, kemodektomer) ses vanligen på sido-röntgenbilderna eller detekteras med hjälp av beräknad tomografi. Sköldkörteltumörer detekteras vid skanning med ¹³¹ 1 eller technetium som "kalla" områden. I hälften av fallen av tumörer lokaliserade i bröstet, detekteras havrecellens lungcancer, andra plats i frekvensen av tumörer i tymus, sedan bronkialkarcinoid.

Diagnos och behandling av patienter i vilka ektopisk ACTH-syndrom orsakas av en bukspottskörteltumör är komplex. Ofta är en tumör en oavsiktlig upptäckt. Symptom på sjukdomen har ett antal egenskaper. Således, i patienter med syndromet av Cushings carcinoid och pankreascancer med flera metastaser i några månader utvecklade Cushings symptom uttrycks, en av vars manifestationer var hypokalemic alkalos, hyperpigmentering av huden, progressiv muskelsvaghet. Den kraftiga minskningen av halten av serumkalium kan tillskrivas den höga hastigheten kortisolsekretion (10 gånger större än i friska) och kortikosteron (i fyra-faldig över det normala).

Differentiell diagnos av syndromet för ektopisk produktion av ACTH. Kliniska manifestationer av Cushing liknande på olika etiologi av sjukdomen - Cushings sjukdom, binjuretumörer - glyukosterome syndrom och ektopisk ACTH produktion. Efter 45 år kan du misstänka en annan källa till hyperkorticism, och inte en sjukdom Itenko-Cushing. Intensiv pigmentering och svår hypokalemi syndrom nästan alltid motsvarar ektopisk ACTH produktion, även om 10% av patienterna med hyperpigmentering inträffar och Cushings sjukdom. Hos patienter med binjurets tumör förekommer det aldrig. Uttryckt hypokalemi kan uppstå både i fallet med Izenko-Cushings sjukdom och med glukosterom hos svåra patienter.

Differentiella diagnostiska kriterier för hyperkorti

Indikatorer	Sjukdom av Itenko-Cushing	Corticosteroma	Syndrom av ektopisk produktion av ACTH
Kliniska manifestationer av hyperkorti	Uttryckt	Uttryckt	Kan uttryckas inte helt
Ålder av patienter	20-40 år gammal	20-50 år gammal	40-70 år gammal
Melasma	Lite uttryckt, sällsynt	Ingen	Intensiv
Kalium i plasma	Normal eller reducerad	Normal eller reducerad	Signifikant minskad
ACTH i plasma	Upp till 200 pg / ml	Ej bestämd	100-1000 pg / ml
Cortisol i plasma	Ökad 2-3 gånger	Ökad 2-3 gånger	Ökad 3-5 gånger
17-OC i urinen	Ökad 2-3 gånger	Ökad 2-3 gånger	Ökad 3-5 gånger
Dexametasonreaktion	Positiv eller negativ	Negativ	Positiv eller negativ
Reaktion mot metopyron	Positiv eller negativ	Negativ	Positiv eller negativ

Ett mer exakt diagnostiskt kriterium är bestämningen av ACTH i plasma. Med Isenko-Cushings sjukdom ökar hormonnivån ofta på eftermiddagen och på natten och ökar som regel inte över 200 pg / ml. Hos patienter med binjurssvulster är ACTH varken detekterat eller förblir inom normala gränser. I syndromet för ektopisk produktion är ACTH-index av adrenokortikotrop hormonhalt i de flesta patienter över 200 pg / ml. I Cushings sjukdom signifikant förhöjning av ACTH detekteras i halsvenen och temporal sinus, medan vid ektopiska tumörer detektering av hög koncentration av ACTH i venen är beroende av tumörens plats.

Kortisolhalten i plasma och i urinen och 17 lika ACS i urin ökade med Cushings sjukdom och glyukosteromah och ökade signifikant hos patienter med ektopisk ACTH syndrom produkter. Av stor betydelse för differentialdiagnosen är test med dexametason och metopyron.

Majoriteten av patienter med sjukdomen Cushings tid på 2 mg dexametason 4 gånger per dag i 2 dagar, är en minskning i nivån av 17-ACS i daglig urinen av mer än 50% men 10% av patienterna av ett sådant svar inte observerats. Med glukosteromer förekommer inte en minskning av innehållet i 17-ACS efter administrering av dexametason. Hos patienter med ektopoproduktionssyndrom är ACTH-reaktionen mot dexametason, som i adrenokortiska tumörer, negativ, men i vissa fall kan den vara positiv. Reaktionen på metopyron hos de flesta patienter med Isenko-Cushings sjukdom är positiv, men hos 13% av patienterna är det möjligt att få en negativ reaktion. Med glukosterom - alltid negativ, med ektopiska tumörer, vanligtvis negativ, men hos vissa patienter finns det också en positiv.

Inte i alla fall av hyperkorticism är det lätt att hitta orsaken som orsakar det. Det är till exempel mycket svårt att sätta en differentiell diagnos mellan hypofysens karcinom och syndromet för ektopisk produktion av ACTH. JD Fachinie et al. Observerade en patient med en malign tumör i hypofysen, men med kliniska och laboratoriedata, som i syndromet för ektopisk ACTH-produktion. Hos medelålders män på bakgrunden av viktförlust observerades ökning av blodtrycket, generaliserad melasma, hypokalemic alkalos, hyperglykemi, en betydande ökning av urin fritt kortisol och ACTH i plasma. Nivået av kortisol i plasma och 17-ACS i urinen ökade paradoxalt med administrering av dexametason och förändrades normalt med tillsättningen av metopyron. ACTH-halten i jugulär och perifer venen var densamma. På pneumoencefalografi och carotidangiografi detekterades en tumör i den turkiska sadeln med suprasellär tillväxt. Vid histologisk undersökning av den borttagna tumören hittades ett degranerat basofilt adenom hos hypofysen med en cytologisk bild av karcinom. I detta fall orsakades därför Itenko-Cushings sjukdom av en malign tumör i hypofysen.

Symtomen var desamma som i syndromet för ektopisk AKTH-produktion. Data om pneumoencefalografi får diagnostiseras korrekt.

Det är lika svårt att skilja glukosterom från syndromet för ektopisk AKTH-produktion. DE Schteingart et al. Beskrev patienten vid 41 års ålder med kliniken för Isenko-Cushing syndromet. Orsaken till hypercortisolemi var en tumör i binjurmedulan som utsöndrar ACTH. Detektering av hyperplastiska binjurar och bestämning av ACTH i vener som strömmar från adrenalerna gjorde det möjligt att bestämma tumören hos adrenalmedulla.

Differentialdiagnosen mellan Ithenko- Cushings sjukdom, glukosterom och ektopisk tumör är ibland extremt svår. Hos vissa patienter kan det levereras år efter adrenalektomi. För alla former av hyperkortik är en tidig diagnos nödvändig, eftersom hypercortisolemi är ett stort hot mot kroppen. Ektopisk tumör kännetecknas av malign kurs och metastasering. Sen diagnostik av syndromet för ektopiska produkter ACTH begränsar uppförandet av terapeutiska åtgärder.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]