Diagnos av tuberkulos i intrathorakala lymfkörtlar

Differentialdiagnostik

Tuberkulos i de intratorakala lymfkörtlarna måste differentieras från patologiska förändringar i mediastinum och lungrot av icke-tuberkulös etiologi. Mer än 30 sjukdomar i detta område, upptäckta med röntgenundersökning, har beskrivits. I allmänhet kan de delas in i tre huvudgrupper:

• tumörliknande lesioner i mediastinumorganen;
• ospecifik adenopati;
• anomalier i utvecklingen av blodkärl i bröstorganen.

Vid differentialdiagnostik bör mediastinums röntgenanatomiska struktur beaktas. Mediastinum är en del av brösthålan och begränsas framtill av bröstbenets bakre vägg och revbensbrosk, bakom av ryggraden, på sidorna av de mediala pleurala skikten, nedanför av diafragman och ovanför av bröstöppningen.

Barn med sjukdomar i främre och bakre mediastinum remitteras för undersökning till tuberkuloskliniker på grund av misstanke om specifika processer i de intratorakala lymfkörtlarna. Vanligtvis är det barn som har varit i kontakt med en patient med aktiv tuberkulos eller med förändrad känslighet för tuberkulin. Virage, hyperergiska tuberkulinreaktioner, en ökning av papulstorleken med mer än 6 mm enligt Mantoux-testet med 2 TE indikerar infektion. I sådana fall tolkas den radiologiskt dokumenterade expansionen av mediastinumskuggan entydigt - misstänkt tuberkulos i de intratorakala lymfkörtlarna. Lokalisering av formationen i främre eller bakre mediastinum gör att vi kan utesluta en specifik process i de intratorakala lymfkörtlarna, vilka vanligtvis är belägna i det centrala mediastinum.

Följande kan hänföras till de volymetriska formationerna som påverkar mediastinums organ och orsakar svårigheter vid differentialdiagnostik vid tuberkulös bronkit hos barn: hyperplasi av tymuskörteln, tymom, dermoidcystor och teratom, neurogena formationer, lymfogranulomatos, lymfocytisk leukemi, sarkom och sarkoidos. Oftast är det nödvändigt att skilja tuberkulos i intratorakala lymfkörtlar från mediastinala former av systemiska lesioner, godartade och maligna lymfom (thorakal sarkoidos, lymfogranulomatos, lymfocytisk leukemi, lymfosarkom), inflammatorisk ospecifik adenopati (reaktiv och viral).

Tymushyperplasi, tymom. Tymushyperplasi förekommer i spädbarnsåldern och tidig barndom. Termen "tymom" täcker alla typer av tumörer och cystor i tymuskörteln. I ett betydande antal fall är tymuslesioner asymptomatiska. Allt eftersom tumörprocessen utvecklas uppstår kliniska manifestationer - symtom på tryck på angränsande organ, såväl som symtom på hormonell aktivitet. Radiografiskt visas tymom som en expansion av mediastinum på en eller båda sidor. Oftare är det lokaliserat asymmetriskt. Den favoritlokaliseringen är de övre och mellersta delarna av det främre mediastinum. På röntgenbilden kan tymom som regel spåras från nyckelbensnivån, fyller det retrosternala utrymmet och, genom att smalna nedåt, beroende på storlek, kan sträcka sig till diafragman. Skuggan är enhetlig, har en skarp kontur, något konvex mot lungvävnaden. När de förstorade loberna förskjuts åt ena sidan har det utvidgade mediastinum en bicyklisk karaktär. Storleken och formen på de tumörtransformerade loberna i tymuskörteln varierar kraftigt. Litteraturen indikerar möjlig vågighet i konturerna och en päronformad form, samt inneslutningar av kalciumsalter. Detta skapar en likhet med hyperplasi av de intratorakala lymfkörtlarna. Topikal diagnostik är av avgörande betydelse för differentieringen.

Dermoidcystor och teratom är också lokaliserade i det främre mediastinum. Dermoidcystor är defekter i embryonal utveckling - derivat av ektodermen. Följaktligen finns sådana element som hud, hår, svett- och talgkörtlar i dem. Element från alla tre groddlager - ekto-, meso- och endoderm (hud med dess bihang, muskler, nerv- och benvävnad och till och med element från enskilda organ - tänder, käkar etc.) finns i teratom. Dermoidcystor och teratom manifesterar sig som regel inte kliniskt, de identifieras vanligtvis genom röntgenundersökning. Den typiska lokaliseringen av teratom är den mellersta delen av det främre mediastinum. Dermoidcystor kännetecknas av mycket långsam tillväxt. Den avgörande faktorn för diagnostiken är uppvisandet av benvävnadsinklusioner (till exempel tänder, käkfragment, falang). I avsaknad av dokumenterade inklusioner motsvarar röntgenbilden en godartad tumör.

Neurogena tumörer är de vanligaste tumörerna och cystorna i mediastinum. De förekommer i alla åldrar, inklusive nyfödda. Oftast är dessa neurinom - godartade tumörer som utvecklas från Schwann-celler. Maligna neurinom utvecklas sällan. Kliniska symtom på neurinom är okarakteristiska, förloppet är långt, asymptomatiskt. De upptäcks oftast under förebyggande röntgenundersökning. Röntgen:

• På en direkt röntgenbild detekteras en tumör paravertebralt i costovertebralvinkeln, som i regel har formen av en långsträckt halvoval, med en bred bas intill ryggraden:
• På den laterala bilden har tumörens skugga också en bred bas intill ryggraden, och dess konvexitet är vänd framåt.

Neurinomens tillväxthastighet kan också variera. Skuggans struktur är enhetlig, konturerna är tydliga, ibland vagt ojämna. Neurinom pulserar inte och rör sig inte när den undersökta personens kroppsposition förändras.

Sarkoidos. Tuberkulos i intratorakala lymfkörtlar skiljer sig från sarkoidos i stadium I. Enligt moderna uppfattningar är sarkoidos en kronisk sjukdom med oklar etiologi, som kännetecknas av skador på lymfsystemet, inre organ och hud med bildandet av specifika granulom omgivna av ett lager av hyalinos. Intratorakala lymfkörtlar påverkas i 100 % av fallen, medan andra organ drabbas mer sällan. Sarkoidos förekommer hos äldre barn och ungdomar. Kliniska manifestationer av sarkoidos varierar. I de flesta fall är sjukdomen asymptomatisk och upptäcks av en slump - under fluorografisk undersökning. I 20 % av fallen är en akut debut möjlig, åtföljd av Löfgrens syndrom (en ökning av kroppstemperaturen till 38-39 ° C, erythema nodosum, ledvärk och intratorakal adenopati). Vissa patienter har en subakut debut med en ökning av kroppstemperaturen till subfebrila nivåer, torrhosta, allmän svaghet och ledvärk. Ett antal tecken skiljer tuberkulos i intratorakala lymfkörtlar från sarkoidos. Sarkoidos kännetecknas av tuberkulinanergi - i 85-90% av fallen är tuberkulinreaktionerna negativa, medan de vid tuberkulös bronkoadenit är positiva. I mer än hälften av fallen är sarkoidos latent, utan uttalade kliniska manifestationer. I hemogrammet av sarkoidos noteras ibland leukopeni och lymfopeni, monocytos, eosinofili med normal eller något förhöjd ESR. I blodserumet ökar också innehållet av gammaglobuliner, och koncentrationen av kalcium i blod och urin ökar. Den radiografiska bilden av sarkoidos i intratorakala lymfkörtlar kännetecknas, med sällsynta undantag, av deras bilaterala symmetriska förstoring och skarpa avgränsning. Graden av förstoring är signifikant, liksom adenomegali. De strukturella avvikelserna är av samma art, och det finns inga förändringar i lungmönstret runt rötterna. Vid betydande diagnostiska svårigheter indiceras en biopsi, om möjligt, av de perifera lymfkörtlarna; om de saknas utförs mediastinoskopi med biopsi. Histologisk undersökning av sarkoidgranulom kännetecknas av monomorfism, de har samma storlek, form och struktur. Granulom består av epitelioida celler. Till skillnad från tuberkulos har granulomcentrum inte nekros. I sällsynta fall kan jätteceller av Pirogov-Langhans celltyp förekomma. Granulom avgränsas från den omgivande vävnaden av en kant av retikulära fibrer och hyalinfibrer. Den leukocytskaft som är typisk för tuberkulos saknas.

Lymfogranulomatos. Kliniska och radiologiska manifestationer av tuberkulos i intratorakala lymfkörtlar liknar lymfogranulomatos. Symtom som viktminskning, svaghet, ökning av kroppstemperatur till subfebrila och febrila nivåer, radiografiskt fastställda förstorade intratorakala lymfkörtlar, finns i båda sjukdomarna. Vid lymfogranulomatos, på grund av utvecklingen av immunbristsyndrom, är tuberkulinreaktionerna negativa även i fall där sjukdomen föregicks av positiv känslighet för tuberkulin. Perifera lymfkörtlar vid lymfogranulomatos påverkas i 90-95% av fallen och bestäms huvudsakligen i cervikala och supraklavikulära regioner. Till skillnad från tuberkulos kan de nå betydande storlekar, ha en träig densitet, är inte sammansmälta med den omgivande vävnaden och är vanligtvis inte utsatta för purulent smältning. Lymfogranulomatos kännetecknas av anemi, leukocytos med neutrofili och progressiv lymfopeni, eosinofili. Tuberkulos kännetecknas inte av förändringar i röda blodkroppar, leukocytosen är mindre uttalad, lymfocytos är möjlig. Röntgenundersökning av lymfogranulomatos avslöjar tumörliknande lymfkörtelhyperplasi, graden av deras ökning är betydande. Processen har som regel en symmetrisk fördelning. Strukturen hos tumörtransformerade lymfkörtlar är enhetlig. Det övre mediastinumet verkar expanderat, med tydliga polycykliska konturer.

Bronkologisk undersökning avslöjar vanligtvis indirekta tecken på förstorade intratorakala lymfkörtlar, medan tuberkulös bronkoadenit kan visa specifik patologi i bronkerna och begränsad katarral endobronkit. Mikroskopisk undersökning avslöjar polymorf cellkomposition till förmån för lymfogranulomatos: neutrofiler, lymfocyter, plasma- och retikuloendotelceller, och en ganska hög andel eosinofiler bestäms. Närvaron av Berezovsky-Sternberg-celler verifierar diagnosen.

Lymfocytisk leukemi. Sarkom. Förstoring av intratorakala lymfkörtlar vid lymfocytisk leukemi och sarkom kan också simulera bilden av tuberkulös bronkoadenit. Till skillnad från tuberkulos är tuberkulinreaktioner negativa. Leukogrammet är av stor betydelse. Leukemi kännetecknas av en kraftig ökning av antalet lymfocyter; förutom normala lymfocyter bestäms deras unga och patologiska former, blastceller i smeten. Diagnosen klargörs genom sternal punktering och undersökning av benmärg erhållen genom trepanobiopsi. Lymfkörtlarna förstoras beroende på tumörtyp. Utvecklingen av lymfocytisk leukemi i barndomen och tonåren leder som regel till att alla grupper av intratorakala lymfkörtlar är involverade i processen, vilket bildar stora symmetriska konglomerat med en homogen struktur med tydliga polycykliska konturer. Snabb sjukdomsprogression kan orsaka kompressionssyndrom med nedsatt bronkial öppenhet och kompression av vena cava superior. Hematologisk undersökning - myelogram, trepanobiopsi - är av avgörande betydelse vid diagnostiken. Det distinkta igenkännandet av sarkom från tuberkulos underlättas av tecknet på symmetrisk skada, en signifikant ökning av intrathorakala lymfkörtlar med en enhetlig struktur och snabb tillväxt, vilket är särskilt karakteristiskt för barn och ungdomar.

Ospecifik adenopati. I vissa fall bör tuberkulos i intratorakala lymfkörtlar differentieras från ospecifika sjukdomar som åtföljs av intratorakalt adenopatisyndrom: mässling, kikhosta, virusinfektioner. Behovet av differentialdiagnostik uppstår oftast hos ett barn som är infekterat med MBT. Barn med ospecifik adenopati i anamnesen har vanligtvis frekventa akuta luftvägsinfektioner, sjukdomar i ÖNH-organen. I barnets kliniska status noteras förändringar i reaktivitet, som uppträder som allergiska syndrom eller diates. Röntgenundersökning fastställer att graden av förstoring av de intratorakala lymfkörtlarna är större än vad som är typiskt för tuberkulos. Lymfkörtelstrukturen är homogen. Under den akuta perioden noteras en diffus ökning av lungmönstret, orsakat av hyperemi, interstitiellt ödem. Dynamisk observation indikerar involution av processen på relativt kort tid. Diagnostisk trakeobronkoskopi hos patienter med ospecifik intratorakal adenopati avslöjar vanligtvis en bronkologisk bild av diffus ospecifik endobronkit. Specifik adenopati kompliceras av begränsade processer i bronkerna - tuberkulos i olika utvecklingsstadier eller katarral endobronkit. Som regel konsulterar sådana barn ofta läkare med besvär identiska med tuberkulosförgiftning (långvarigt subfebrilt tillstånd), frekventa akuta luftvägsinfektioner, torrhosta, dålig aptit, dåsighet etc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]