Diagnos av ledvärk

De huvudsakliga klagomålen från patienter med ledsyndrom kan också inkludera klagomål om begränsad rörlighet i den drabbade leden eller lederna, morgonstelhet, svullnad och förändring i ledens konfiguration, knastrande ljud, klickande ljud i den under rörelse (krepitation) och förändringar i gången. Morgonstelhetens varaktighet förstås som den tid det tar för patienten att "träna ut" leden. Vid inflammatorisk ledskada överstiger morgonstelhetens varaktighet 1 timme, medan icke-inflammatoriska tillstånd (artros) kan åtföljas av kortvarig, övergående morgonstelhet som varar flera dussin minuter eller mindre. Mycket mindre vanligt är klagomål om en känsla av en främmande kropp i leden (ledmus) vid avaskulärt nekrossyndrom (osteochondritis dissecans), vilket kännetecknas av lokal nekros av ledbrosket och underliggande benvävnad. Ett fragment av nekrotiskt ben separeras och flyttas in i ledhålan. I dessa fall åtföljs ledsmärta av periodiska blockeringar av leden. Dessutom är klagomål om muskelsmärta (myalgi), smärta i ligament och senor viktiga. Rodnad i de drabbade lederna gör att man misstänker septisk artrit, akut reumatisk feber (reumatism), men är ibland ett tecken på en malign tumör.

Allmänna besvär kan innefatta en ökning av kroppstemperaturen, såväl som andra besvär som återspeglar förekomsten och svårighetsgraden av berusningssyndromet, såsom svaghet, slöhet, omotiverad nyckfullhet, sjukdomskänsla och förändringar i patientens beteende.

Efter undersökningen och den allmänna undersökningen går läkaren vidare till en mer detaljerad undersökning av enskilda kroppsdelar.

Följande egenskaper hos lederna bestäms visuellt: volym, symmetri, konfiguration. Ledasymmetri uppstår ofta när en av extremiteterna förkortas (hemiatrofi - underutveckling av extremiteten, hemihypertrofi - ensidig förstoring av extremiteten). Förekomst av svullnad, dvs. en ökning av ledens volym med viss utjämning av dess konturer (oftare sker detta på grund av ödem i periartikulära vävnader eller effusion i ledhålan), dess deformation - en ihållande och grov förändring i ledens form (i närvaro av bentillväxter), leddefiguration - en ojämn förändring i konfigurationen (på grund av proliferativa eller exsudativa processer) är uteslutet. Avsaknad/närvaro av förändringar i mjukvävnaderna ovanför den drabbade leden anges - blekhet eller hyperemi i huden, pigmentering, fistlar. Muskelatrofi, begränsad ledrörlighet, forcerad position av extremiteten, plattfot avslöjas.

Förekomsten av platta fötter (avsaknad av synliga längsgående och tvärgående fotvalv), klumpfot, hög fotvalv ("ihålig" fot), varus- eller valgusdeformitet blir orsaken till ihållande artralgi inte bara i fötterna utan även i knä- och höftlederna.

Palpation kan upptäcka en lokal temperaturökning över den drabbade leden (till exempel vid reumatoid artrit) eller en temperatursänkning vid trofisk sjukdomssyndrom, vaskulär trombos. Normalt sett är hudens temperatur över knäleden lägre än skenbenets. Dessutom kan palpation upptäcka smärta. Smärta vid palpation i ledområdet är den bästa indikatorn på synovit. Två typer av palpation används under undersökningen:

• ytlig palpation - applicera handens baksida eller stryk lätt över det drabbade området med fingertopparna; denna metod bestämmer temperatur, smärta, närvaro eller frånvaro av ledsvullnad, benförändringar (till exempel exostos);
• djup palpation - möjliggör detektion av effusion i ledhålan, lokal smärta, som inte detekteras genom ytlig palpation.

Palpationsmetoden hjälper till att upptäcka "rakitpärlor" ("rakitrosen"), "armband", "pärlsträngar", rakitdeformationer av kranialvalvet etc. Vid djup palpation är det lämpligt att använda "tumregeln". I detta fall utförs palpation så att den palpatoriska kraften orsakar blekhet i nagelbädden på läkarens tumme. Djup palpation utförs försiktigt vid uttalad smärta i den drabbade leden eller benet.

Det är mycket viktigt att studera ledernas funktion under alla deras passiva och aktiva rörelser (flexion och extension, abduktion, adduktion, rotation). Passiva rörelser är de som utförs av läkaren utan patientens hjälp, och aktiva rörelser är de som utförs av patienten själv. En uppenbar skillnad mellan volymen av aktiva och passiva rörelser gör att vi kan fundera över lokaliseringen av den patologiska processen i de periartikulära vävnaderna, medan samma begränsning av volymen av aktiva och passiva rörelser är karakteristisk för själva ledens patologiska process.

Vid undersökning är det möjligt att fastställa ökad ledrörlighet (hypermobilitet) - vid Ehlers-Danlos syndrom, Marfans syndrom, Downs syndrom, familjär ledhypermobilitet, samt begränsad rörlighet - vid kontrakturer, ankylos, spastisk pares och förlamning, medfödd höftluxation, juvenil glidande capital femoral epifysiolys.

I praktiken används flera enkla tester för att diagnostisera ledslapphet - hyperextension av armbågs- och knäleder (mer än 10°), extension av tummen tills den vidrör underarmens främre yta, böjning av bålen med handflatorna fritt vidrörande golvet, extension av fingrarna när fingrarnas axel blir parallell med underarmens axel, dorsalböjning av foten med mer än 20° från den räta vinkeln mellan fotens dorsala yta och smalbenets främre yta. För att diagnostisera ledhypermobilitetssyndrom måste minst 3 kriterier vara uppfyllda. Dessutom observeras ett positivt Gorlin-symtom vid patologiska tillstånd som åtföljs av svaghet i bindväven. Det anses positivt om individen kan vidröra nästippen med tungan.

Ibland kan andra specialtester hjälpa till att diagnostisera skador på olika leder.

Rotationstestet – patientens passiva utförande av full utåtrotation av axeln – gör det möjligt för läkaren att tvivla på förekomsten av patologi i skulderbladsleden.

Om man misstänker höftledsskada utförs "log rolling"-testet och Trendelenburg-testet. "Log rolling"-testet utförs i bensträckningsposition. Läkaren, efter att ha tagit tag i patientens lår och smalben, roterar dem utåt. Höftleden är rotationspunkten. Om det finns en begränsning i amplituden av benets inre och utre rotation på grund av smärta i ljumskområdet, bekräftar detta patologi i själva höftleden. Normalt sett, hos en patient som står på ett ben, leder kontraktion av gluteus medius på sidan av det bärande benet till att den motsatta halvan av bäckenet höjs. Höftledspatologi, där svaghet i gluteus medius utvecklas, kan misstänkas om denna höjning inte inträffar (positivt Trendelenburg-test).

Syndrom med multipla missbildningar åtföljda av hypermobilitet och artralgi i lederna, artrit

Nosologisk form, McKusick katalognummer	Ledhypermobilitet och andra viktiga diagnostiska kriterier
Familjärt ledhypermobilitetssyndrom (MIM: 147900)	En familjär form av varierande grad av ledhypermobilitet. Ibland kombinerad med hypertöjbarhet i huden.
Marfanoidledshypermobilitetssyndrom (MIM: 154750)	Marfanoid fenotyp, ökad elasticitet och skörhet i huden, mitralisklaffprolaps, aortaaneurysm, etc.
Larsens syndrom (MIM-150250, 245600)	Medfödda dislokationer av stora leder, ovanligt ansikte, sadelnos, cylindriska fingrar
Nagel-patellasyndrom (M1M:161200)	Patellaluxation och hypoplasi, onykodystrofi (gen lokaliserad på 9q34)
Familjärt återkommande patellaluxationssyndrom (MIM:169000)	Ledhypermobilitet, återkommande patellaluxation
Hydrocefalus, långväxt, hypermobilitet i lederna och kyfoskolossyndrom (MIM: 236660)	Hydrocefalus, långväxt, thorakolumbal kyfos, tecken på hjärtklaffsprolaps utan uttalad regurgitation
Progeroid form av Ehlers-Danlos syndrom (MIM: 130070)	För tidigt åldrande, hyperextensibilitet och skörhet i huden. Defekt i biosyntesen av proteudermatansulfat. Minskad intelligens, utveckling

Förekomsten av effusion i knäledshålan bekräftas av ett positivt ballottementsymtom. Vid kontroll av ballottementsymtomet på knäskålen komprimeras området ovanför knäskålen av läkaren framifrån, vilket gör att effusionen rör sig in i utrymmet under den och skapar intrycket av en "flytande" knäskål. Att knacka på knäskålen med fingertopparna leder till att den "träffar" femurkondylerna, vilket betraktas som ett positivt ballottementsymtom. Skador på knäskålens underyta (till exempel vid artros) kan fastställas genom att utföra ett femoropatellärt kompressionstest. Patienten ombeds att räta ut knäleden, som är i ett böjt tillstånd. I detta fall trycker läkaren på knäskålen i riktning mot femurkondylerna. Om smärta uppstår när knäskålen rör sig proximalt längs benytan anses testet vara positivt.

Differentialdiagnos av vissa artralgier

Sjukdom	Anamnes	Data om fysisk undersökning	Laboratorie- och instrumentell forskning
Diffusa bindvävssjukdomar
Ledgångsreumatism	Morgonstelhet, smärta i perifera leder. Trötthet	Synovit. Leddeformitet. Reumatoida noduler.	Reumatoid faktor. Indikatorer på inflammation. Röntgen.
Systemisk lupus erythematosus	Trötthet. Smärta i perifera leder, ödem. Raynauds fenomen. Huvudvärk. Hudförändringar, serosit etc.	Hudförändringar. Synovit. Neuropati.	AHA, OsDNA, Sm Ro-antikroppar C3, C4 Allmän urinanalys. Indikatorer på inflammation
Systemisk sklerodermi	Raynauds fenomen. Trötthet. Perifer ledvärk, ödem. Esofageala och lungsymtom.	Sklerodermi. Svullnad av händerna. Patologi i det periunguala vecket under mikroskopi.	AHA, anticentromer, Scl-70-antikroppar. Studie av esofagusmotilitet. Lungfunktionstester.
Sjögrens syndrom	Smärta i perifera leder, svullnad. Trötthet. Torrhet i munslemhinnan och bindhinnan.	Förstoring av spottkörtlarna. Torr keratokonjunktivit. Synovit	AHA-, RO-, La-antikroppar. Shermer och Rose-testet. Indikatorer på inflammation
Polymyosit	Muskelsvaghet. Muskelvärk. Trötthet.	Muskelsvaghet	CPK, aldolas, AHA EMG/SPNI. Muskelbiopsi. Inflammatoriska indikatorer.
Reumatisk polymyalgi	Morgonstelhet. Smärta i axel, höft, armar och ben och nacke. Huvudvärk.	Smärta längs temporalartären vid GCA	Förhöjd ESR. Indikatorer på inflammation. Temporalartärbiopsi vid misstänkt GCA.
Seronvagativ spondyloartropati
Ankyloserande spondylit	Morgonstelhet. Smärta i perifera leder, svullnad. Smärta i ländryggen. Smärta i halsryggen.	Rörelsebegränsning i hals- och ländryggen, synovit i perifera leder, irit	Röntgen av ländryggsleden. Röntgen av ryggraden, perifera leder. Indikatorer på inflammation.
Kolit artrit	Buksmärtor, diarré, axiell muskuloskeletal smärta Smärta i perifera leder, svullnad	Synovit i perifera leder, begränsad rörelseförmåga i hals- och ländryggen. Melena (dold äggstock i avföring)	Koloskopi (röntgenkontrastundersökningar). Röntgen av ryggraden, perifera leder. Indikatorer på inflammation.
Andra sjukdomar
Sömnapnésyndrom	Trötthet. Improduktiv sömn (ingen vila)	Ingen patologi	Forskning om sömnstruktur
Hypotyreos	Trötthet. Smärta i perifera leder, svullnad.	Förstorad sköldkörtel	Bedömning av sköldkörtelfunktionen

Icke-artikulär smärta i armbågsleden manifesteras av medial epikondylit i armbågen. Det uppstår ofta som ett resultat av överansträngning av flexor-pronatorn vid serv, rugby eller golf ("golfarmbåge"). Detta skapar en ökad belastning på armbågsledens mediala ligament, vilket kan åtföljas av en bristning av apofysen. Lateral epikondylit i armbågen kallas "tennisarmbåge" och manifesteras av smärta i området kring den laterala epikondylen under ett provokativt test - patienten knyter handen till en knytnäve och håller den i extensionläge, medan läkaren försöker böja handen och hålla i underarmen.

Allt ovanstående innebär att det vid differentialdiagnostik inte är nödvändigt att koncentrera sig så mycket på ledsyndromet, utan att genomföra differentialdiagnostik mellan en ganska stor lista av nosologiska former för att avgöra vad som är grunden för sjukdomen, om syndromet är en primär eller sekundär process som åtföljer en hel lista av sjukdomar inom olika medicinska områden.

Vid differentialdiagnostik kan vissa laboratorietester ibland hjälpa till att fastställa orsaken till artralgi.

Några laboratorietester som är användbara vid differentialdiagnos av artralgi

Studera	Upptäckbara sjukdomar
Fullständig blodstatus inklusive trombocytantal	Leukemi Infektionssjukdomar i ben, leder, muskler Systemiska bindvävssjukdomar
Erytrocytsedimenteringshastighet	Infektioner Inflammation i gallblåsan Systemiska bindvävssjukdomar Tumörer
Röntgen	Olika godartade och maligna bentumörer Osteomyelit (kronisk) Diskos (sena stadier) Frakturer Skolios Engelska sjukan Förskjutning av epifysen i tibialhuvudet Legg-Calve-Perthes sjukdom Leukemi
Radioisotopskanning av skelettet	Osteomyelit (akut och kronisk) Diskos Osteoid osteom Maligna bentumörer och metastaser Bennekros på grund av otillräcklig blodtillförsel
Serum muskelenzymaktivitet	Reflexsympatisk dystrofi Inflammatoriska muskelsjukdomar (idiopatiska eller virala) Muskeldystrofier Rabdomyolys

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]