Diagnos av osteokondros: tillståndet i det muskulära systemet

Vid extern undersökning noteras graden och jämnheten av muskelutveckling samt dess avlastning. Graden av muskelutveckling bedöms som god, tillfredsställande och svag.

Med en liten muskelvolym, brist på avlastning (när musklernas "mönster" inte framgår av huden) och minskad muskeltonus (minskat plastiskt motstånd hos musklerna under kompression och palpation) bedöms muskelutvecklingen som svag.

Genomsnittlig muskelutveckling definieras som måttlig volym, tillfredsställande muskeltonus och dåligt definierad avlastning.

God muskelutveckling innebär väldefinierad muskelavlastning, volym och tonus.

Vid en klinisk undersökning är det nödvändigt att notera om musklerna är jämnt utvecklade, och att ange vilka muskelgrupper som är mindre välutvecklade och vilka som är bättre utvecklade.

Vid bedömning av skelettmusklernas tillstånd är det, tillsammans med visuell undersökning, nödvändigt att genomföra en kinestetisk studie, som möjliggör bestämning av muskeltonus (T), hypotrofi (GT), antalet palpabla smärtsamma noduler (KU), ömhet (B), ömhetens varaktighet (DP) och graden av bestrålning av smärta vid palpation (SI). För kvantitativ uttryckning av de data som erhållits under studien föreslog FA Khabirov et al. (1995) muskelsyndromindex (MSI), bestämt av summan av punkterna för subjektiva och objektiva tecken. Det kvantitativa uttrycket av indikatorerna i punkter ges i tabell 3.1, som är baserad på de viktigaste tecknen i kliniken för muskelsyndrom:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

Normalt är IMS = 1 (hos en frisk person är muskeltonus 1 poäng). Baserat på IMS skiljer man mellan 3 svårighetsgrader av muskelsyndrom: 1:a (mild) - upp till 8 poäng; 2:a (måttlig) - från 9 till 15 poäng; 3:e (svår) - mer än 15 poäng (Salikhov IG et al., 1987).

Det är känt att muskler inte spänns i det ögonblick då fästpunkterna konvergerar, utan tvärtom när de sträcks, vilket hindrar kroppen från att falla. När överkroppen eller huvudet lutas 20-30° blir paravertebrala muskler alltmer spända. Vid patologiska impulser, särskilt från receptorerna i det bakre longitudinella ligamentet, ledkapslar eller andra vävnader, kan muskelns densitet (dess tonus) detekteras redan i viloläge. Excitabiliteten hos dessa receptorer eller andra delar av reflexbågen kan bedömas utifrån muskelns densitet i vila och under sträckning. Reaktionen hos muskel- och fibrösa vävnader på sträckning är den viktigaste indikatorn på deras dystrofa tillstånd (Popelyansky Ya. Yu., 1989). Förutom ökad densitet manifesteras även sträckning av de specificerade vävnaderna av smärta.

Således kan vertebrogena dystrofiska sjukdomar i muskler och fibrösa vävnader (neuroosteofibros) bedömas, för det första, genom reaktionen på kompaktering (muskeltonus), genom smärtreaktionen vid sträckning; för det andra, genom smärta vid palpation. Smärta vid palpation kan ha varierande svårighetsgrad.

Bestämning av smärta i den paravertebrala regionen och dess palpation utförs vanligtvis med motsvarande muskler avslappnade. Detta är möjligt i patientens utgångsläge - liggande, och stående - i extensionläge, när den bakre dragkraften tillhandahålls av gravitationskrafter.

Bestämning av stöd- och rörelseorganens funktionella kapacitet inkluderar studier av muskelstyrka och uthållighet. Det första intrycket av styrkan hos de studerade musklerna skapas av läkaren när han bedömer arten av de aktiva rörelser som patienten utför. I klinisk praxis accepteras en 6-punktsbedömning av muskeltillståndet allmänt.

Patientens muskelstyrka bedöms också utifrån styrkan i det motstånd hen ger vid rörelse, samt utifrån förmågan att lyfta och förflytta en last av en viss massa.

Muskelstyrka bestäms också med hjälp av dynamometri och dynamografi. Det viktigaste vid bedömning av handens prestanda är att mäta styrkan i musklerna - flexorerna i handens fingrar. Dynamometrar av olika utföranden används för detta. De mest exakta uppgifterna erhålls när man använder en manuell flatfjäderdynamometer (DFSD); den ger avläsningar (i kg) från 0 till 90.

Bedömning av muskeltillstånd på en sexgradig skala

Rörelse utförd	Poäng i poäng
Fullständig förlust av muskelfunktion	0
Muskelspänning utan någon motorisk effekt	1
Förmågan att utföra en specifik rörelse som involverar den studerade muskeln under förhållanden med underlättad funktion	2
Rörelsen utförs under normala förhållanden.	3
Rörelsen utförs under oppositionella förhållanden	4
Muskelstyrkan är normal	5

När man studerar muskeltonus ligger det största intresset inte i absoluta data gällande muskeltonus i vila, utan i förhållandet mellan avläsningarna av tonusen i en spänd och avslappnad muskel, eftersom detta till viss del kännetecknar muskelns kontraktila förmåga. Ju större intervallet är mellan avläsningarna av tonusen i en muskel i spänt tillstånd och avläsningarna av tonusen i en muskel i avslappnat tillstånd, desto större är dess förmåga att slappna av och spänna sig och, i samband med detta, desto högre är dess kontraktila förmåga.

Olika typer av tonometrar föreslogs för studien - fjädertonometern från Sermai och Geller, elektrotonometern, Efimovs sklerometer, Ufland-tonometern, etc. Principen för hur dessa anordningar fungerar är baserad på metallstiftets nedsänkningsdjup i vävnaden: ju mjukare och mer böjlig vävnaden är, desto större nedsänkningsdjup. Detta återspeglas i anordningens skala.

Forskningsmetoden är följande: enheten placeras på den muskel eller muskelgrupp som undersöks och skalavläsningarna bestäms (muskelns eller musklernas avslappningstillstånd). Därefter ombeds patienten att dra ihop muskeln (muskelspänningstillståndet) och avläsningarna bestäms igen (i myotoner) på enhetens skala. Storleken på skillnaden i avläsningar används för att bedöma muskelns kontraktilitet. Jämförelse av de erhållna data i dynamik gör det möjligt att bedöma förändringen i musklernas funktionella tillstånd.

Muskeltonus kan också bestämmas genom palpation:

• 1:a graden - muskeln är mjuk;
• 2:a graden - muskeln är tät, fingret som palperar den penetrerar endast delvis och med svårighet in i den;
• Grad 3 - stenig densitetsmuskel.

Uthållighet, dvs. förmågan att bibehålla arbetskapacitet under lång tid och ökad motståndskraft mot trötthet under olika belastningar, förbättras under inverkan av fysisk aktivitet. Uthålligheten i det neuromuskulära systemet bedöms utifrån hur länge muskelspänningen upprätthålls eller hur länge man utför dynamiskt arbete med en viss muskelansträngning. Uthållighet under statiskt arbete studeras med hjälp av dynamografer (VNIIMP-TsITO, etc.). Först bestäms den maximala styrkan hos den studerade muskeln, och sedan ombeds de att bibehålla 50-75% av maximal möjlig ansträngning tills trötthet uppstår. Hos friska individer är retentionstiden omvänt proportionell mot muskelansträngningens storlek. Uthållighet vid dynamiskt arbete bestäms med hjälp av en ergograf. Rörelserna i ett visst segment av extremiteten belastas med en belastning av en viss storlek, rörelsens rytm ställs in med hjälp av en metronom och trötthetens början bedöms med hjälp av ergogrammet. Om rörelserna utförs utan vikter kan frekvensen eller hastigheten på den frivilliga rörelsen bedömas med hjälp av ergogrammet. Det maximala antalet rörelser av extremitetssegmentet utförs under en viss tidsperiod, och sedan jämförs indikatorerna med data från studien av den friska extremiteten.

Elektromyografisk forskningsmetod används också för att karakterisera den neuromuskulära apparaten. Denna metod gör det möjligt att bestämma förändringar i muskelns bioelektriska aktivitet beroende på skadans omfattning, typen av immobilisering, och den fungerar också som ett objektivt kriterium för den positiva effekten av fysisk träning på muskelapparaten.

Manuell muskeltestning (MMT), som introducerades i praktiken i början av detta århundrade av R. Lovett, har trots införandet av moderna elektrodiagnostiska och tensodynamiska metoder för att bedöma musklernas tillstånd inte förlorat sin betydelse för kliniken, och särskilt för rehabiliteringsterapi.

Vid muskeltestning används en specifik rörelse som kallas teströrelse för varje muskel eller muskelgrupp. MMT-metoden är en utvecklad och systematiserad rörelse för enskilda muskler och muskelgrupper, där varje rörelse utförs från en exakt definierad startposition – testpositionen. Styrkan och funktionella förmågorna hos de muskler som testas bedöms utifrån teströrelsens natur och det motstånd som övervinns.

De grundläggande principerna för MMT – bedömning utifrån graden av funktionsnedsättning (6-gradersskala), användning av gravitation och manuellt motstånd som kriterier har bevarats än idag. Samtidigt kompletterades MMT med tester som inkluderade nya muskelgrupper, adekvata för utgångspositionerna och mer exakta teströrelser. Allt detta gav möjlighet att med avsevärd noggrannhet bestämma graden av försvagning eller fullständig förlust av styrka hos en given muskel eller muskelgrupp, samt att differentiera de minsta substitutionsrörelserna.

De viktigaste bestämmelserna som tillämpas i MMT:

• patientens initiala position under testet (testposition);
• teströrelse;
• tyngden av den kroppsdel som rörs av de muskler som undersöks;
• manuellt motstånd som appliceras av läkaren;
• bedömning av muskelstyrka.

A. Utgångspositionen (testpositionen) väljs på ett sådant sätt att förutsättningarna för isolerad utförande av den testade rörelsen säkerställs. För att korrekt bedöma tillståndet hos de testade musklerna är det nödvändigt att fixera en av deras fästplatser (alltid proximal). Detta kan göras med flera metoder. Först och främst är själva testpositionen och kroppens vikt ibland tillräckliga för att stabilisera de segment som är den proximala fästplatsen för den testade muskeln (t.ex. vid höftflexion). En annan stabiliseringsmetod är ytterligare fixering av kroppens proximala delar med läkarens hand (t.ex. vid höftabduktion, knäextension). Den tredje metoden för ytterligare stabilisering som används vid testning av axel- och höftledsrotation är det så kallade mottrycket. Med dess hjälp hålls det testade segmentet i rätt position, vilket möjliggör axiell rotation och fixerar en eventuell kränkning av utgångspositionen på grund av applicering av manuellt motstånd.

B. Teströrelse är det arbete som utförs av de studerade musklerna, där de verkar på ett visst segment av extremiteten, i en strikt definierad rörelseriktning och amplitud. Till exempel är volymen av teströrelsen för enledsmuskler vanligtvis hela rörelseomfånget för den led de verkar på. Vid testning bör man komma ihåg att oförmågan att utföra den erforderliga rörelsen fullt ut kan vara förknippad inte bara med muskelsvaghet, utan också med mekaniska defekter, såsom förkortning av ligamenten i antagonistmusklerna, med fibros i kapseln, med inkongruens i ledytorna etc. Det är därför läkaren, innan testningen påbörjas, måste kontrollera med passiv rörelse om leden är fri.

B. Tyngden av den kroppsdel som rörs av de testade musklerna (gravitation). Beroende på patientens utgångsposition kan teströrelsen riktas vertikalt uppåt, mot gravitationen, dvs. vara antigravitation. Följaktligen kallas positionen antigravitation. I detta fall måste de testade musklerna utveckla en kraft som överstiger tyngden av det rörda segmentet för att rörelsen ska kunna ske.

De testade musklernas förmåga att utföra antigravitationsrörelser i sin helhet anses vara ett av huvudkriterierna vid bedömning av MMT - en tillfredsställande grad (3 poäng) indikerar en funktionell tröskel, en ockuperad mittposition mellan förlust av muskelfunktion och ett normalt muskellager. Samtidigt kan gravitationsfaktorn inte vara avgörande för att bestämma graden av muskelstyrka, till exempel ansiktet (ansiktsuttryck är viktiga här, eftersom det inte finns några leder och rörelseamplitud), pronatorer och supinatorer i underarmen.

D. Manuellt motstånd, som undersökaren tillhandahåller under testet, är ett annat grundläggande kriterium för att bedöma muskelstyrka. Som regel är motståndsplatsen den distala delen av segmentet som rör sig av den muskel som testas (till exempel vid test av knäflexion - den distala delen av tibia). Detta gör att undersökaren kan använda den längsta möjliga hävarmen och därmed använda mindre kraft för att övervinna de muskler som testas.

Det finns tre metoder för att applicera manuellt motstånd:

• kontinuerligt jämnt motstånd genom hela teströrelsen; den kan inte användas vid stelhet, ledkontrakturer, smärtsyndrom etc.;
• "övervinnande" test. Patienten gör en teströrelse, motstår det initiala ljuset och ökar gradvis det manuella motståndet från läkaren. Därefter ökar motståndet i den grad att styrkan i de muskler som testas kan övervinnas, övervinnas. Det är det motstånd som krävs för att övervinna som är kriteriet för muskelstyrka;
• isometriskt test. Patienten försöker utföra en teströrelse och motstå adekvat, registrerat motstånd från läkaren. Motståndet bör vara något större än styrkan hos de muskler som testas, så att de senare kommer att vara i en isometrisk kontraktion.

D. Muskelstyrka bedöms enligt 6 grader.

För muskelgrupper där gravitation är det primära testkriteriet utförs bedömningen enligt följande.

• Grad 5, normal (N), definierar styrkan hos motsvarande normala muskel. Den kan utföra ett fullständigt rörelseomfång, motstå gravitationen och maximalt manuellt motstånd.
• Grad 4, bra (G). Muskeln kan utföra ett fullständigt rörelseomfång mot gravitationen och måttligt manuellt motstånd. Motsvarar cirka 75 % av styrkan hos en normal muskel.
• Grad 3, medelgod (F). Muskeln kan utföra ett fullständigt rörelseomfång mot gravitationen (inget ytterligare motstånd används). Motsvarar cirka 50 % av styrkan hos en normal muskel.
• Grad 2, svag, dålig (P). Muskeln kan utföra ett fullständigt rörelseomfång, men med gravitationen eliminerad. Kan inte övervinna tyngdkraften hos den kroppsdel som testas. Motsvarar cirka 25-30 % av styrkan hos en normal muskel.
• Grad 1, rörelsespår, ryckningar, spår (T). Vid försök att utföra en rörelse finns en synlig och palpabla kontraktion av muskeln, men inte tillräcklig kraft för att utföra någon rörelse i det testade segmentet. Motsvarar cirka 5-10 % av styrkan hos en normal muskel.
• Grad 0, nula (Nu): Vid försök att röra muskeln finns ingen synlig palpabel sammandragning.

Graderna 5, 4 och 3 kallas även funktionella.

För muskelgrupper där gravitationen inte är en avgörande faktor i bedömningen kännetecknas grad 5 och 4 av mängden manuellt motstånd som läkaren tillhandahåller. Grad 3 uttrycker utförandet av ett fullt rörelseomfång och grad 2 - ett ofullständigt rörelseomfång.

När det gäller ansiktsmuskler, särskilt där det inte finns några leder och därmed inget rörelseomfång, är det enda kriteriet det specifika ansiktsuttrycket hos den muskel som testas. Eftersom objektiv bedömning är svår föreslogs ett reducerat bedömningsschema: normal, tillfredsställande, spår och noll.

Man bör inte glömma att bedömningen i MMT är relativ och, viktigast av allt, funktionell. Den tillåter inte direkt jämförelse av nivån av absolut bevarad muskelstyrka hos två olika muskelgrupper, till exempel övre och nedre extremiteter eller musklerna hos olika patienter.

Myofascialt smärtsyndrom. Det är känt att skelettmuskler utgör mer än 40 % av den mänskliga kroppsvikten. De flesta forskare identifierar, baserat på Basel Anatomical Nomenclature, 696 muskler, varav 347 är parade och 2 är oparade. Myofasciala triggerpunkter (TP) kan bildas i vilken som helst av dessa muskler, från vilka smärta och andra symtom vanligtvis överförs till avlägsna delar av kroppen.

Normalt sett innehåller muskler inte tritacetamol (TT), de har inga kompaktioner, de är inte smärtsamma vid palpation, ger inte konvulsiva reaktioner och återspeglar inte smärta vid pressning.

En myofascial triggerpunkt är ett område med ökad irritabilitet (vanligtvis inom spända skelettmuskulatur eller i muskelfascian). Den är smärtsam när den komprimeras och kan återspegla smärta, ökad känslighet och vegetativa manifestationer i dess karakteristiska zoner. Det finns aktiva och latenta triggerpunkter:

• aktiva TT:er orsakar smärta;
• Latenta triggers (TT) kan kvarstå i många år efter skador på muskuloskeletala systemet och periodvis orsaka akuta smärtattacker även vid mindre översträckning, överbelastning eller hypotermi av muskeln.

Myofascial smärta som kommer från en viss muskel har en distributionszon (mönster) specifik för den muskeln:

• spontan smärta är sällan lokaliserad i den TT som är ansvarig för den - smärtan är dov och långvarig;
• Smärta reflekterad från myofascial TP är icke-segmentell till sin natur: den är inte fördelad i enlighet med välkända neurologiska zoner eller med zoner för smärtbestrålning från viscerala organ.

Intensiteten och prevalensen av det refererade smärtmönstret beror på graden av irritabilitet hos TP, och inte på muskelns volym;

TT aktiveras direkt när:

• akut överbelastning;
• fysisk trötthet;
• direkt skada;
• kylning av muskeln;

TT aktiveras indirekt av:

• andra triggerpunkter;
• viscerala sjukdomar (sjukdomar i inre organ);
• ledartrit, artros;
• känslomässiga störningar;

Sekundära TP:er bildas tydligen i en angränsande eller synergistisk muskel som ständigt överbelastad är eftersom den befinner sig i ett tillstånd av "skyddande" spasm, vilket möjliggör minskad belastning på den överkänsliga, kontraherade och försvagade muskeln som innehåller de primära TP:erna.

Myofasciala TPs orsakar stelhet och svaghet i de drabbade musklerna.

Undersökning av patienten:

• i närvaro av aktiv TP i muskeln orsakar dess aktiva eller passiva stretching ökad smärta;
• rörelser i samband med att sträcka den drabbade muskeln är begränsade; när man försöker öka amplituden av denna rörelse uppstår svår smärta;
• Smärtan intensifieras när den sammandragande muskeln övervinner ett uppmätt motstånd (till exempel läkarens hand).

Vid palpering av den drabbade muskeln:

• spänningen i muskelfibrer som ligger i omedelbar närhet av TT avslöjas;
• TT känns som ett tydligt avgränsat område med akut smärta, som är mindre uttalad även några millimeter från gränsen till denna punkt;
• att trycka med ett finger på en aktiv TT orsakar vanligtvis ett "hoppsymtom";
• Måttligt kontinuerligt tryck på en ganska irriterad TP orsakar eller ökar smärta i området med refererad smärta.

Palpationsteknik:

• tångpalpation - muskelns mage greppas mellan tummen och de andra fingrarna, kläms ihop och sedan "rullas" fibrerna mellan fingrarna för att identifiera spända band; efter att bandet har identifierats palperas det längs hela dess längd för att bestämma punkten för maximal smärta, dvs. TT;
• djup glidande palpation - att föra huden över muskelfibrerna med fingertoppen. Denna rörelse gör det möjligt att fastställa förändringar i de underliggande vävnaderna. Läkaren för huden till ena sidan av de palperade fibrerna med fingertoppen och gör sedan en glidande rörelse över dessa fibrer, vilket skapar ett hudveck på den andra sidan av fibrerna. Varje kompakterad struktur (stram sträng) i muskeln under denna typ av palpation känns som "något som roterar under fingrarna";
• nypande palpation - fingertoppen placeras mot den spända strängen i rät vinkel mot dess riktning och sänks kraftigt ner i vävnaden, sedan höjs fingret snabbt och strängen "krokas". Fingerrörelserna är desamma som vid plockning av en gitarrsträng. Denna typ av palpation är den mest effektiva för att provocera fram en lokal konvulsiv reaktion.

OBS! För att kunna lossa en spänd ryggmärg måste muskeln sträckas till 2/3 av sin normala utsträckning. Den palperade ryggmärgen känns som en spänd ryggmärg bland normalt avslappnade fibrer;

• sicksackpalpation - läkaren flyttar växelvis fingertoppen åt ena sidan och sedan åt den andra över muskelfibrerna och flyttar den längs muskeln.

OBS! Sicksackpalpation avslöjar en stram sträng som inkluderar TT, djup palpation längs dessa fibrer avslöjar lokaliseringen av själva TT i form av en nodul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]