Diagnos av megaloblastiska anemier

Vid insamling av patientens anamnes uppmärksammas:

• långvarig användning av antibiotika och antikonvulsiva medel;
• kost/näringstyp;
• närvaro och varaktighet av diarré;
• kirurgiska ingrepp i mag-tarmkanalen.

En fullständig blodstatus avslöjar:

• anemi;
• ökning av erytrocytindex (MCV - kan vara upp till 110-140 fl, RDW);
• erytrocytmakrocytos;
• många makroovalocyter;
• uttalad anisopoikilocytos av erytrocyter;
• närvaron av Jolly-kroppar och Cabot-ringar;
• leukopeni (upp till 1,5x109 ^/ l);
• hypersegmentering av neutrofilkärnor (5 eller fler segment);
• trombocytopeni (upp till 50x109 ^/ l).

Vid undersökning av benmärgen finns tecken på megaloblastisk hematopoies:

• cellerna är stora;
• kärnor är granulära, strimmiga;
• cellernas cytoplasma är mer mogen jämfört med kärnan;
• dissociation av kärnan och cytoplasman är mer uttalad i mer mogna celler;
• celler innehållande kärnor med svagt kondenserat kromatin hittas;
• multipla, ibland patologiska mitoser;
• kärnrester, glada kroppar;
• celler innehållande 2 eller 3 kärnor;
• kvalitativa störningar i erytropoesen;
• enorma (jätte) metamyelocyter med hästskoformade kärnor;
• hypersegmentering av neutrofiler;
• flerkärniga megakaryocyter.

Resultat från urinanalys visar ihållande proteinuri (ett tecken på specifik försämrad absorption av vitamin B12 _i ileum). Bestäm:

• _{Vitamin B12} -nivå i blodserum: normala värden - 200-300 pg/ml;
• serumfolatnivå: normalt värde - mer än 5-6 ng/ml (lågt - mindre än 3 ng/ml, gräns - 3-5 ng/ml);
• folatnivå i erytrocyter: normalt värde - 74-640 ng/ml;
• Nivå av utsöndring av orotisk syra för diagnos av oroturi.

Deoxiuridintestet utförs för att skilja mellan vitamin B12- _och folatbrist.

Schillingtestet utförs för att bestämma IF-aktivitet och absorption av vitamin B12 _i tarmen.

Schillingtestet med en kommersiell IF utförs vid nedsatt enkelt Schillingtest för att skilja mellan IF-patologi och en specifik malabsorption av vitamin B12 _i ileum (Imerslund-Gräsbecks syndrom) eller transkobalamin II-brist. Vid överlagrad bakteriell infektion bör testet upprepas efter en antibakteriell behandling (efter behandling med tetracyklin återgår testet vanligtvis till det normala).

En studie utförs av magsyrans surhetsgrad (initial och efter stimulering med histamin), halten av IF i magsaft (inklusive efter tillsats av saltsyra för att detektera antikroppar mot IF i magsaft) och en biopsi av magslemhinnan.

Antikroppar mot IF och parietalceller bestäms i blodserum.

Dessutom bestäms nivån av holotranskobalamin II i blodserumet: vid vitamin B12 brist är koncentrationen av holotranskobalamin II (kobalamin associerat med transkobalamin II) signifikant lägre än normala värden, vilket föregår en minskning av nivån av totalt kobalamin i blodserumet.

Koncentrationen av metylmalonsyra och homocystein bestäms i blodserum och urin: vid folatbrist ligger halten av metylmalonsyra inom det normala intervallet, medan homocystein är förhöjt.

För att diagnostisera kongenital metylmalonsyrauri är det möjligt att bestämma metylmalonat i fostervattnet eller i urinen hos den gravida kvinnan.

Malabsorptionstester utförs.

Alizerinrött används för differentialdiagnostik mellan vitamin B12 brist och folsyrabrist. Vid färgning av benmärgsutstryk färgas megaloblaster som bildats på grund av vitamin B12- _brist, inte folsyrabrist.

Absorptionen av vitamin B12 _bedöms med Schilling-testet, som använder ett radioaktivt vitamin. Patienten får i sig en liten mängd vitamin B12 _märkt med ^57Co; i kroppen binds den till intrinsic factor i magsekretet och kommer in i terminala ileum, där den absorberas. Eftersom det absorberade vitaminet binds till proteiner i blodet och vävnaderna utsöndras det normalt inte i urinen. En stor dos (1000 μg intramuskulärt) av icke-radioaktivt vitamin administreras sedan parenteralt för att mätta cirkulerande kobalaminbindande proteiner (transkobalaminer I och II) och säkerställa maximal utsöndring av det radioaktiva vitaminet som absorberats från tarmen i urinen. Normalt förekommer 10–35 % av det tidigare absorberade vitaminet i den dagliga urinportionen; hos patienter med kobalaminbrist utsöndras mindre än 3 % av den administrerade dosen. Sambandet mellan malabsorption av vitaminet och frånvaron av intrinsic factor kan bekräftas med ett modifierat Schilling-test: det radioaktiva vitaminet administreras tillsammans med 30 mg intrinsic factor. Om malabsorptionen av vitamin B12 _orsakas av avsaknad av intrinsic factor, absorberas det radioaktiva vitaminet i tillräckliga mängder och utsöndras i urinen. Om malabsorptionen av vitaminet däremot beror på en abnormitet i receptorzonerna i ileum eller andra orsaker relaterade till tarmen, normaliseras inte absorptionsprocesserna för vitaminet efter tillförseln av intrinsic factor. Om absorptionsstörningen inte kompenseras kan testet upprepas efter en kur med bredspektrumantibiotika (undertryckande av bakteriell överväxt) och efterföljande användning av pankreatiska enzymer (korrigering av pankreasinsufficiens). Schilling-testet är endast indikativt vid noggrann urininsamling. Schilling-testet för att upptäcka malabsorption av vitamin B12 _används inte hos barn, eftersom det innebär att ett radioaktivt läkemedel tillförs kroppen.

För att utesluta folatmalabsorption utförs följande test: patienten får 5 mg pteroylglutaminsyra oralt, vilket leder till en ökning av folatnivån till 100 ng/ml inom en timme. Om folatnivån i blodserumet inte ökar anses folatmalabsorption vara bevisad.

Undersökningsplan för en patient med megaloblastisk anemi

1. Tester som bekräftar förekomsten av megaloblastisk anemi.
   1. Kliniskt blodprov med bestämning av antalet retikulocyter och erytrocyternas morfologiska egenskaper.
   2. Biokemiskt blodprov, inklusive bestämning av bilirubin och dess fraktioner, serumjärn.
   3. Myelogram.
2. Tester för att klargöra varianter av megaloblastisk anemi.
   1. Morfologisk undersökning av benmärgsutstryk färgade med aliserinrött.
   2. Särskilda metoder:
      1. bestämning av koncentrationen av vitamin B12 _i blodserum;
      2. bestämning av folsyrakoncentrationen i blodserum och erytrocyter;
      3. nivån av metylmalonsyra i urinen;
      4. Nivå av formi-glutaminsyra i urinen.
3. Allmän klinisk undersökning för att klargöra orsaken till anemin: urin- och avföringsprov, endoskopisk undersökning, bestämning av magsaftsekretion, röntgen och morfologisk (vid behov) undersökning av mag-tarmkanalen, specialistundersökningar, alla undersökningar enligt individuella indikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]