Diagnos av kronisk pankreatit

Tidig diagnos av pankreatit baseras på komplex användning av laboratorie- och instrumentella forskningsmetoder både under en smärtkris och under vidare observation för att klargöra etiologin, sjukdomsstadiet, organets morfologiska egenskaper, kanalsystemets tillstånd, graden av störning av den externa och interna sekretoriska funktionen, diagnos av komplikationer, bedömning av tillståndet hos angränsande matsmältningsorgan och valet av effektiv behandlingstaktik.

Anamnes

Anamnesen omfattar en analys av barnets utvecklingsegenskaper vid olika perioder i livet, näringsstatus, ärftlighet och tidpunkten för debut av tidiga symtom på sjukdomen.

Läkarundersökning

Det är nödvändigt att bedöma patientens trofiska status, kliniska symtom på sjukdomen och avföringens natur.

Laboratorieforskning

• Blodbiokemi:
  • aktivitet av amylas, lipas, trypsin i blodserum;
  • innehåll av kreatinin, urea, glukos och kalcium;
  • aktivitet hos transaminaser, alkaliskt fosfatas, y-glutamyltranspeptidas, koncentration av akutfasproteiner;
  • innehåll av insulin, C-peptid, glukagon.
• Kliniskt blodprov.
• Klinisk urinanalys (amylas, lipas, glukosaktivitet).

Ökad koncentration av amylas, lipas, trypsin och dess hämmare i blodserum, såväl som amylas, lipas i urin, återspeglar aktiviteten i den inflammatoriska processen i bukspottkörteln och indikerar pankreatit. Amylas ingår i gruppen av indikatorenzymer. Nivån av amylasemi hos friska barn är ett konstant värde. Amylasaktivitetsindikatorn upprätthålls genom renal och extrarenal eliminering av enzymet, den är praktiskt taget inte beroende av det funktionella tillståndet hos andra enzymproducerande organ. Bestämning av amylasaktivitet i urin är ett informativt och bekvämt screeningtest för pankreassjukdomar. En långsiktig registrerad ökning av amylasaktivitet i urin, även mot bakgrund av normal enzymkoncentration i blodet, kan indikera ett komplicerat förlopp av kronisk pankreatit eller bildandet av en falsk cysta. Vid akut pankreatit ökar amylashalten i blod och urin med 10 gånger eller mer. Frekvensen av hyperfermentemi-detektering beror på sjukdomsfasen och tidpunkten för patientens inläggning på sjukhus. Studien av amylasisoenzymer är informativ, särskilt med normal total amylasaktivitet.

Normal eller något ökad enzymaktivitet i patienters blod och urin utesluter inte en kronisk process i bukspottkörteln. I detta fall används provokativa tester för att diagnostisera kronisk pankreatit: aktiviteten hos serumenzymer undersöks på fastande mage och efter stimulering. Hyperfermentemi ("evasionfenomen") efter administrering av irriterande medel kan indikera en patologisk process i körteln eller ett hinder för utflödet av pankreassaft. Det höga diagnostiska informationsinnehållet i studien av elastasaktivitet i blodet har bevisats, vilket ökar tidigare och kvarstår längre än förändringar i aktiviteten hos andra pankreatiska enzymer.

Exokrin pankreasinsufficiens kännetecknas av en ökning av neutralt fett (steatorré) och osmälta muskelfibrer (kreatorré) vid mikroskopisk undersökning av ett fekalt smetutstryk. I milda fall av pankreasskada kan koprogrammet inte ändras.

För närvarande används bestämning av elastas-1 i avföring i stor utsträckning och ingår i gruppen av standardmetoder för undersökning av bukspottkörteln. Elastas-1 förstörs inte under passage genom tarmen, denna indikator påverkas inte av att pankreatiska enzymer tas. Enzymimmunoassaymetoden för att diagnostisera elastas-1 är mer informativ, mycket specifik (93%) och möjliggör bedömning av graden av exokrin funktionsnedsättning. Halten av elastas-1 är normalt 200-550 μg/g avföring, med måttlig exokrin insufficiens 100-200 μg/g. Vid svår grad - mindre än 100 μg/g.

Funktionella metoder för undersökning av bukspottkörteln

Den ledande rollen i studier av körtelns tillstånd tillhör funktionella metoder, oftast med direkta tester för att bedöma extern sekretion. Direkta metoder för att studera pankreassekretion - bestämning av koncentrationen av pankreatiska enzymer, bikarbonater i duodenalsekretion eller pankreasjuice under basala förhållanden (på tom mage) och efter administrering av olika stimulantia, vilket gör att du kan bedöma organets reservkapacitet.

Den mest kompletta bilden av bukspottkörtelns exokrina aktivitet ges av en studie med tarmhormoner (sekretionsstimulerande medel) sekretin (1 U/kg) och pankreozymin (1 U/kg). Sekretin-pankreozymin-testet är "guldstandarden" för att diagnostisera pankreatisk patologi, vilket är nödvändigt för att verifiera diagnosen kronisk pankreatit.

Störningar i sekretorisk funktion kan karakteriseras av 3 patologiska typer av pankreassekretion:

• hypersekretorisk typ - en ökning av koncentrationen av pankreatiska enzymer med normal eller ökad sekretionsvolym och bikarbonatinnehåll. Förekommer under förvärring av pankreatit och återspeglar de initiala ytliga inflammatoriska förändringarna i bukspottkörteln i samband med hyperfunktion av acinära celler;
• hyposekretorisk typ - minskad enzymaktivitet mot bakgrund av normal eller minskad volym av vätska och bikarbonater, vilket indikerar kvalitativ insufficiens av pankreassekretion. Förekommer ofta vid kronisk pankreatit, som uppstår med fibrösa förändringar i organet;
• obstruktiv typ - en minskning av mängden pankreassaft med något innehåll av enzymer och bikarbonater. Denna typ av sekretion uppstår vid obstruktion av pankreasgångarna (stenotisk papillit, duodenit, spasm i Oddis sfinkter, koledokolitiasis, obstruktion av Vater-ampullan, kanalanomalier, etc.).

De två första typerna kan betraktas som övergångstyper, vilket återspeglar olika stadier av progression av inflammatoriska förändringar i körteln. Hos barn förekommer oftare en kränkning av bukspottkörtelns enzymsyntetiserande funktion, en minskning av bikarbonathalten och sekretionen kan endast observeras vid svår pankreasinsufficiens.

Alla listade patologiska typer av sekretion återspeglar varierande grader av funktionella och morfologiska förändringar i bukspottkörteln, vilket säkerställer en differentierad behandlingsmetod.

En indirekt metod för att studera pankreassekretion, inklusive bestämning av aktiviteten hos pankreasenzymer i duodenalsaft efter matstimulering (Lund-test) och med oral introduktion av pankreasirriterande medel, har inte blivit utbredd inom pediatrisk praxis på grund av teknikens låga känslighet och komplexiteten i att bedöma de slutliga hydrolysprodukterna.

Instrumentell forskning

Instrumentella metoder för att undersöka bukspottkörteln inkluderar transabdominellt ultraljud, endoskopisk ultraljud, datortomografi, magnetresonanstomografi (CT), magnetresonanstomografi (MRI), endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi. Enkel röntgen av bukhålan (diagnos av förkalkningar i bukspottkörtelns projektion) och radiokontrastundersökning av övre mag-tarmkanalen - ett av stegen i bedömningen av de anatomiska och topografiska förhållandena mellan organen i det gastroduodenokoledokopankreatiska komplexet - har inte förlorat sin betydelse.

Ultraljud av bukspottkörteln är den ledande metoden för att diagnostisera morfologiska förändringar i körteln, vilket gör det möjligt att fastställa förändringar i storlek, ekotäthet, förekomst av hypo- och hyperekogena formationer, tillståndet i kanalsystemet. Vid återkommande kronisk pankreatit är körtelns kontur ofta ojämn, parenkymet är kompakterat och innehåller hyperekogena områden (fibros eller mikrokalcinos). Cystor diagnostiseras ofta. Upprepade ultraljudsundersökningar gör det möjligt att utvärdera behandlingens effektivitet, upptäcka komplikationer och bestämma prognosen. Ultraljudssemiotiken för pankreatit beror på graden och stadiet av den patologiska processen.

En ny metod för kvalitativ bedömning av bukspottkörtelns morfologiska struktur med hjälp av fysiologisk belastning har utvecklats (patent nr 2163464, 2001). För detta ändamål beräknas förhållandet mellan summan av körtlarnas storlekar efter en matbelastning och summan av dessa indikatorer på tom mage. En ökning av summan av bukspottkörtelns linjära storlekar efter en standardfrukost på mindre än 5 % indikerar en hög sannolikhet för kronisk pankreatit. Vid en ökning i storlek med 6–15 % diagnostiseras reaktiv pankreatit. Ett förhållande på över 16 % är en indikator på en normal postprandial reaktion i bukspottkörteln.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi studerar pankreasgångssystemet och gallgångarna i detalj. På kolangiopankreatogram kan man se olika avvikelser i utvecklingen av körtelns gångar, ojämna konturer i form av stenos och dilatation, fördröjd kontrastmedel eller accelererad tömning av gångarna, kalciumavlagringar inuti gångarna och förkalkning av pankreasparenkym. Förändringar i gallgångarna diagnostiseras samtidigt.

Endoskopisk ultraljud möjliggör undersökning av tolvfingertarmen för att upptäcka erosioner, sår eller divertiklar, området kring Vaterampullen för att diagnostisera papillit och för att bedöma tillståndet i gall- och pankreasgångarna.

De viktigaste indikationerna för datortomografi och magnetisk resonanskolangiopankreatografi är komplicerad kronisk pankreatit och misstänkt volumetrisk process i bukspottkörteln och angränsande matsmältningsorgan.

Differentialdiagnostik

Ett nödvändigt och komplext steg i diagnostiken av kronisk pankreatit hos barn är uteslutningen av ett antal sjukdomar med liknande symtom: cystisk fibros, erosiva och ulcerösa lesioner i magsäcken och tolvfingertarmen, sjukdomar i gallvägarna (kolelitiasis, kolangit, utvecklingsanomalier). Svårigheter uppstår vid differentialdiagnostik vid sjukdomar i tunntarmen, vid allvarligt malabsorptionssyndrom (celiaki, disackaridasbrist, kronisk enterit, etc.). Det är möjligt att ställa en slutgiltig diagnos med konsekvent implementering av diagnosprotokollet som bekräftar bukspottkörtelns patologi. Kronisk pankreatit kännetecknas av smärtsyndrom, exokrin insufficiens, inflammatorisk-dystrofisk process (positiv amylas, elastas och andra tester) och förändringar i bukspottkörtelns struktur (ultraljud, datortomografi, endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi, etc.).

Differentialdiagnos av dyspankreatit, reaktiv och kronisk pankreatit

Tecken	Dyspankreatism	Reaktiv pankreatit	Kronisk pankreatit
Definition	Reversibel dysfunktion utan morfologiska förändringar	Interstitiell OP mot bakgrund av gastroduodenala eller gallvägssjukdomar	Inflammatorisk-degenerativ process med utveckling av fibros och exokrin insufficiens
Smärta	Instabil, spilld	Intensiv, ovanför naveln och till vänster, strålande till vänster och bakåt	Återkommande smärta eller mild ihållande smärta
Smärtsamhet	Epigastrium, hypokondrium, Mayo-Robson-punkten	Zoner: Shoffara, Guber-gritsa; Poäng: Kacha, Mayo-Robson	Zoner: Chauffard, Gubergrits; poäng av Kach, Mayo-Robson
Dyspeptiska störningar	Illamående, gaser, rapningar	Illamående, kräkningar, gaser, ibland kortvarig diarré	Polyfekali, mosig, glänsande avföring, ibland omväxlande diarré och förstoppning
Samprogram	Norm	Normal eller intermittent steatorré	Steatorré med neutralt fett, mer sällan med kreatorré
Blod- och urinamylas	Oständigt förhöjd	Ökad	Kan vara förhöjd eller normal
Ultraljud	Förstoring av delar av bukspottkörteln (kan vara normalt)	Förstorad bukspottkörtel, suddiga konturer, minskad ekogenicitet	Hyperekogenicitet i bukspottkörteln, förändringar i form, storlek, konturer, expansion av Wirsung-kanalen
ÄGG	Tecken på duodenit, papillit	Tecken på duodenit, papillit	Det finns möjliga alternativ

Indikationer för samråd med andra specialister

Vid allvarligt tillstånd hos patienten med kronisk pankreatit, ihållande buksmärtsyndrom och utveckling av komplikationer, är samråd med en barnkirurg eller endokrinolog indicerat. Förekomsten av en volumetrisk process i körteln kräver samråd med en barnonkolog. För att bekräfta pankreatitens ärftliga natur rekommenderas samråd med en genetiker.

Vid samtidiga sjukdomar i andra organ och system är samråd med läkare inom relevanta specialiteter (pulmonolog, endokrinolog, nefrolog, neurolog, etc.) nödvändigt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]