Diagnos av kronisk pankreatit

Tidig diagnos av pankreatit är baserad på den integrerade tillämpningen av laboratorium och instrumentella metoder för undersökning både under smärta krisen och med ytterligare observation för att klargöra etiologin, stadium av sjukdomen, de morfologiska funktioner i kroppen, tillståndet i kanalsystemet, graden av yttre och endokrin funktion, diagnos av komplikationer, bedömning av tillståndet i intilliggande matsmältningsorgan och valet av effektiv behandlingstaktik.

Historia

Anamnesis ger en analys av barnets utvecklingsegenskaper i olika perioder av livet, näringens natur, ärftlighet, tidpunkten för början av tidiga symtom på sjukdomen.

Fysisk undersökning

Det ska bedömas trofisk status hos patienten, kliniska symptom på sjukdomen, avföringens karaktär.

Laboratorieforskning

• Biokemiskt blodprov:
  • aktiviteten av amylas, lipas, serum trypsin;
  • innehållet av kreatinin, urea, glukos och kalcium;
  • aktivitet av transaminaser, alkaliskt fosfatas, y-glutamyltranspeptidas, koncentration av proteiner i den akuta fasen av inflammation;
  • innehållet av insulin, C-peptid, glukagon.
• Kliniskt blodprov.
• Klinisk analys av urin (aktivitet av amylas, lipas, glukos).

Ökande koncentrationer av amylas, lipas, trypsin och dess inhibitor i blodserum, amylas och lipas i urinen avspeglar aktiviteten av den inflammatoriska processen i pankreas och pankreatit indikerar. Amylas tillhör gruppen indikatorzymer. Nivån av amylas hos friska barn är konstant. Aktivitetsindex för amylas stöder renal och extrarenal eliminering av enzymet, det beror praktiskt taget inte på funktionella tillstånd hos andra enzymproducerande organ. Bestämning av amylasaktivitet i urinen är ett informativt och bekvämt screeningstest för bukspottskörtelcancer. En långsiktig ökning av amylasaktiviteten i urinen, även mot bakgrund av en normal koncentration av enzymet i blodet, kan indikera en komplicerad förlopp av kronisk pankreatit eller bildandet av en falsk cyste. Vid akut pankreatit ökar innehållet av amylas i blod och urin med 10 gånger eller mer. Frekvensen för detektering av hyperfermentemi beror på sjukdomsfasen och tidpunkten för tillträde till sjukhuset. Det är informativt att studera isoenzymer av amylas, speciellt med normal total amylasaktivitet.

Normal eller något ökad aktivitet av enzymer i blod och urin hos patienter utesluter inte den kroniska processen i bukspottkörteln. I detta fall används för provet av kronisk pankreatit provokativa tester: Aktiviteten av serumferment på en tom mage och efter stimulering undersöks. Hyperfermentemia ("evasionfenomenet") efter introduktionen av stimuli kan indikera en patologisk process i körteln eller ett hinder för utflödet av bukspottskörteljuice. Det höga diagnostiska informativa värdet av studien av aktiviteten av elastas i blodet, som stiger tidigare och varar längre än förändringar i aktiviteten hos andra pankreas enzymer, bevisas.

Exokrin pankreasinsufficiens med mikroskopisk undersökning av fekal smet kännetecknas av en ökning av innehållet i neutralt fett (steatorrhea) och osmält muskelfibrer (createrorrhea). I en lätt grad av en skelett i en pankreas kan programprogrammet inte ändras.

För närvarande är definitionen av fekal elastas-1, som ingår i gruppen av standardmetoder för att studera bukspottkörteln, utbredd. Elastas-1 försämras inte när de passerar genom tarmarna, denna parameter påverkas inte av användningen av pankreatiska enzymer. Den immunoenzymatiska metoden för elastas-1-diagnostik är mer informativ, högspecifik (93%) och möjliggör att bedöma graden av försämring av den exokrina funktionen. Elastas-1-halten är normalt 200-550 μg / g avföring, med måttlig exokrininsufficiens på 100-200 μg / g. I allvarlig grad mindre än 100 μg / g.

Funktionella metoder för bukspottkörtelforskning

Den ledande rollen i studien av körtelens tillstånd hör till funktionella metoder, oftast med hjälp av direkta tester av utvärdering av yttre utsöndring. Direkta metoder för att studera pankreassekre - bestämma koncentrationen av pankreasenzymer i tolvfingertarmen bikarbonat sekretion och bukspott i basala tillstånd (fasta) och efter införandet av en mängd olika stimulantia, som tillåter oss att uppskatta reservkroppsfunktioner.

Den mest kompletta bilden av bukspottkörtelns exokrina aktivitet ges genom studien med tarmhormoner (sekretionsstimulerande medel) secretin (1 U / kg) och pankreosimin (1 U / kg). Secretin-pancreosimintestet är "guldstandarden" för att diagnostisera bukspottskörtelpatiologin som är nödvändig för att verifiera diagnosen kronisk pankreatit.

Syndrom av sekretorisk funktion kan karakteriseras av 3 patologiska typer av bukspottskörtel utsöndring:

• hypersekretorisk typ - ökar koncentrationen av pankreatiska enzymer med en normal eller ökad volym sekret och bikarbonathalt. Det uppstår med förhöjning av pankreatit, återspeglar de initiala grunda inflammatoriska förändringarna i bukspottkörteln i samband med hyperfunktionen hos akinarceller;
• hypoxekretorisk typ - En minskning av enzymernas aktivitet mot bakgrund av normal eller minskad mängd juice och bikarbonater, vilket indikerar en kvalitativ insufficiens av bukspottskörtelnsekretion. Det uppstår ofta med kronisk pankreatit, som uppstår med fibrotiska förändringar i orgeln;
• obturationstyp - en minskning av mängden bukspottkörteljuice för något innehåll av enzymer och bikarbonater. Denna utföringsform uppstår när utsöndringen av pankreatiskt duktalt obstruktion (konstriktiv papillit, duodenit, kramp i sfinkter av Oddi, choledocholithiasis, igensättning papilla Vateri, kanaler och andra anomalier.).

De två första typerna kan betraktas som övergående, vilket återspeglar olika stadier av progressionen av inflammatoriska förändringar i körteln. Hos barn är det ett brott mot den enzym-syntetiserande funktionen av bukspottkörteln, en minskning av bikarbonat och utsöndring kan observeras endast vid svåra bröstcancerinsufficiens.

Alla dessa patologiska typer av sekretion speglar en annan grad av funktionella och morfologiska förändringar i bukspottkörteln, vilket ger ett differentierat tillvägagångssätt för behandling.

Indirekt metod för att studera pankreatisk sekretion, innefattande bestämning av aktiviteten av pankreasenzymer i den duodenala saften efter måltid stimulering (Lund-test) och när de administreras stimuli pankreatisk inåt spred sig inte i pediatrisk praktik på grund av den låga känsligheten av testet och svårigheten att bedöma den slutliga hydrolysprodukten.

Instrumentell forskning

Med instrumentella metoder för pankreas studien omfattar transabdominal ultraljud, endoskopisk ultraljud, CT, MRI, endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi. Har inte förlorat sin betydelse vanlig röntgen av bukhålan (diagnos av förkalkningar i projektionen av bukspottkörteln) och röntgentäta studie av övre mag-tarmkanalen - ett av stegen för utvärdering av anatomiska och topografiska relationer myndigheter gastroduodenoholedohopankreaticheskogo komplex.

Ultraljud i bukspottkörteln - den ledande metoden för diagnos av morfologiska förändringar i körteln, vilket gör det möjligt att ställa in storleken på förändringen, ekot densitet, närvaron av hypo- och hyperechoic strukturer, tillståndet i kanalsystemet. Med en återkommande förlopp av kronisk pankreatit är käftens kontur ofta ojämn, parankymen är förtätad, innehåller hyperechoiska områden (fibros eller mikrokalcinos). Cystor diagnostiseras ofta. Upprepad ultraljud kan utvärdera effektiviteten av behandlingen, detektera komplikationer och bestämma prognosen. Ultraljudsemiotik av pankreatit beror på graden och scenen i den patologiska processen.

En ny metod för kvalitativ bedömning av den morfologiska strukturen i bukspottkörteln med användning av fysiologisk belastning utvecklades (patent nr 2163464, 2001). För detta ändamål beräknas förhållandet mellan summan av körtelstorleken efter näringsbelastningen till summan av dessa fasta index. Ökningen av summan av linjära storlekar i bukspottkörteln efter att ha tagit en vanlig frukost på mindre än 5% indikerar en stor sannolikhet för kronisk pankreatit. Med en ökning i storlek med 6-15% diagnostiseras reaktiv pankreatit. Förhållande över 16% - en indikator på bukspottkörtelns normala postprandiala svar.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi detaljerad studie duktal systemet för bukspottkörteln och gallgångarna. På pankreatoholangiogrammah kan se olika missbildningar körtelkanalerna, ojämna konturer som fördröjd stenoser och förlängningar kontrast eller snabb tömning kanal, avsättningen av kalcium inuti ledningen, förkalkning av pankreatiskt parenkym. Samtidigt diagnostisera förändringar i gallvägarna.

Endoskopisk ultraljud medger inspektion av tolvfingertarmen för att detektera erosioner, sår eller divertikulit, Vater nippel området - för diagnostiska ändamål papillita, bedöma tillståndet i gallan och pankreatiska gångarna.

Huvudindikationerna för CT och magnetisk resonanscholangiopancreatografi är en komplicerad förlopp av kronisk pankreatit, en misstanke om en volymetrisk process i bukspottkörteln och intilliggande matsmältningsorgan.

Differentiell diagnostik

Nödvändigt och svåra skede av diagnos av kronisk pankreatit hos barn - uteslutande av ett antal sjukdomar som inträffar med liknande symptom: cystisk fibros, erosiv och ulcerösa lesioner i magsäcken och tolvfingertarmen, gallvägssjukdom (kolelitiasis, kolangit, missbildningar). Svårigheter uppstår när en differentiell diagnos av små tarmsjukdomar hos patienter med svår malabsorptionssyndrom (celiaki, disaccharidase brist, kronisk enterit, etc). Definitiv diagnos lyckas när de utför sekventiell diagnostiskt protokoll, vilket bekräftar patologi av pankreas. För kronisk pankreatit kännetecknas av smärta, exokrin insufficiens, inflammatoriska och dystrofisk processen (positiv amylas, elastas, och andra tester) och en förändring i strukturen i bukspottkörteln (ultraljud, CT, perkutan transhepatic Cholangiografi et al.).

Differentiell diagnos av dyspankreatism, reaktiv och kronisk pankreatit

Sign	Dispankreatizm	Reaktiv pankreatit	Kronisk pankreatit
Definition	Omvända funktionsstörningar utan morfologiska förändringar	Interstitial OP på bakgrund av gastroduodenala eller galliska sjukdomar	Inflammatorisk degenerativ process med utveckling av fibros och exokrin insufficiens
Smärta	Fast, spilld	Intense, över naveln och till vänster, utstrålande till vänster och bakåt	Återfall i smärta eller svag ihållande smärta
ömhet	Epigastria, hypokondrier, punkten i Mayo-Robson	Zoner: Shoffara, Guber-Gritsa; Poäng: Kacha, Mayo-Robson	Zoner: Shoffar, Huberritsa; Kach, Mayo-Robson
Dyspeptiska störningar	Illamående, flatulens, böjning	Illamående, kräkningar, flatulens, ibland kortvarig diarré	Polyphecia, pall kashitseobrazny, lysande, ibland växlande diarré och förstoppning
Koprogramma	Norm	Normal eller ostadig steatore	Steatorea med neutralt fett, mindre ofta med kreatin
Amylas av blod och urin	Ökade ökat	ökade	Kan vara förhöjt eller normalt
Ultraljud	Ökning av storleken på delar av bukspottkörteln (kan vara normal)	Ökad bukspottkörtel, fuzzy konturer, minskad ekogenitet	Hyperechogenicitet i bukspottkörteln, förändringar i form, storlek, konturer, utvidgning av Virpsongs kanal
EGDS	Tecken på duodenit, papillit	Tecken på duodenit, papillit	Det finns alternativ

Indikationer för samråd med andra specialister

Med ett allvarligt tillstånd hos patienten med kronisk pankreatit uppvisar kvarhållande smärta buksyndrom, utveckling av komplikationer, samråd med en barnkirurg och endokrinolog. Förekomsten av en volymetrisk process i körteln kräver samråd med en barnläkare på onkologen. För att bekräfta ärftlig karaktär av pankreatit rekommenderas en genetisk konsultation.

Med samtidiga sjukdomar hos andra organ och system är samråd med läkare av lämpliga specialiteter (pulmonologist, endokrinolog, nefrolog, neurolog, etc.) nödvändig.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]