Behandling av kronisk pankreatit

Målet med behandling av kronisk pankreatit är att skapa funktionell vila för bukspottkörteln, lindra smärta, hämma pankreassikretion och förhindra utveckling av komplikationer.

Indikationer för sjukhusvistelse

Manifestation och förvärring av kronisk pankreatit bör betraktas som indikationer för sjukhusvistelse.

Läkemedelsfri behandling av kronisk pankreatit

De grundläggande principerna för behandling av kronisk pankreatit inkluderar obligatorisk förskrivning av terapeutisk näring med reducerat fettinnehåll och en fysiologisk proteinnorm för att säkerställa den funktionella resten av bukspottkörteln.

Terapeutisk nutrition för kronisk pankreatit baseras på mekanisk, termisk och kemisk skoning av bukspottkörteln, undertryckande av hyperfermentemi, minskning av trängsel i gångarna och tolvfingertarmen samt minskning av gallblåsans reflexmässiga excitabilitet.

Vid det här laget har ett koncept för näringsstöd vid pankreatit utvecklats, och attityden till varaktigheten av "svältdieten", parenteral (PP) och enteral nutrition (EN) har reviderats. Det har bevisats att svält ökar lipolyshastigheten, framkallar hypo- och dysproteinemi, metabolisk acidos och förvärrar degenerativa förändringar i bukspottkörteln.

Näringsstöd innebär fullständig näringstillförsel med partiell eller fullständig parenteral och enteral nutrition. Metodens huvudmål är att förse kroppen med högenergisubstanser (kolhydrater, lipider), plastiskt material (aminosyror), samt korrigering av metabola störningar och återställande av patientens trofologiska status. Tidig parenteral nutrition och enteral nutrition påskyndar reparativa processer i mag-tarmkanalen. Näringsstödsalgoritmen justeras med hänsyn till patientens tillstånd; diet nr 5a är indicerad. Terapeutisk nutrition är farmakoterapi för olika metabola störningar - det huvudsakliga sättet att högkvalitativt tillgodose patientens energiplastiska behov.

I svåra fall av kronisk pankreatit förskrivs fullständig parenteral nutrition - det enda sättet att ge protein-energi-näringsstöd i en sådan situation. Moderna läkemedel för parenteral nutrition möjliggör normalisering av kväve-, energi- och vatten-saltmetabolismen; de inkluderar donatorer av plastmaterial för proteinsyntes (aminosyralösningar), kolhydratlösningar (maltodextros) och fettemulsioner som främjar immobilisering av pankreatisk lipas som cirkulerar i blodet och kompenserar för bristen på essentiella omega-3- och omega-6-fettsyror.

Aminosyralösningar (aminosteril, aminosol, polyamin, etc.) administreras intravenöst; det dagliga proteinbehovet för barn är 2-4 g/kg. En aminosollösning förskrivs i en dos av 600 kcal intravenöst via dropp med en hastighet av 20-40 per minut, 500-1000 ml/dag, för nyfödda som väger upp till 5 kg - 100-200 ml/dag, för barn som väger mer än 5 kg - 1000 ml/dag.

Intralipidfettemulsioner eller lipofundin 10-20 % bör utgöra 5-10 % av kostens kalorivärde. En 10 % lösning av lipofundin administreras intravenöst via dropp, administrerad med en hastighet av 20-30 per minut med en hastighet av 1-2 g/kg per dag (10-20 ml/kg per dag), en 20 % lösning med 5-10 ml/kg per dag, den maximala dagliga dosen är 4 g/kg.

Glukos utgör det huvudsakliga kalorivärdet i parenterala nutritionsblandningar. Hos barn under det första levnadsåret når det dagliga glukosbehovet 25–30 g/kg per dag. Parenterala nutritionslösningar innehåller även vatten, elektrolyter, mineraler och vitaminer. Effektiviteten av parenteral nutrition bedöms genom stabilisering av barnets kroppsvikt, en ökning av serumalbumin, hemoglobinnivåer och återställande av gastrointestinal motilitet.

När smärtsyndromet och dyspepsin avtar överförs barnet till enteral nutrition genom en nasogastrisk sond (installerad i jejunum) eller oral modersmjölksersättning. Om mag-tarmkanalens huvudfunktioner bevaras, ges företräde åt tidig enteral nutrition, vilket har ett antal fördelar. Om mag-tarmkanalen utesluts från matsmältningen vid parenteral nutrition, vilket leder till en minskning av innehållet av matsmältningsenzymer och upphörandet av deras aktiva cirkulation i "tunntarm-blod-vävnad"-systemet, regleras näringsämnesinflödet i cellen vid enteral nutrition av mekanismer som upprätthåller homeostas.

Vid pankreatit ordineras barn blandningarna "Nutrien", "Nutrizon", "Pentamen" och andra. Fetterna i blandningarna representeras av triglycerider som innehåller medellånga fettsyror, som lätt hydrolyseras av pankreatisk lipas och absorberas i portvenens blodkärl, förbi lymfsystemet. Medellånga fettsyror i blandningens sammansättning för enteral nutrition minskar osmolariteten, ökar absorptionen av makronäringsämnen och minskar avföringsvolymen. Specialiserade blandningar kan användas i form av cocktails eller drycker (andra frukost eller mellanmål).

Läkemedelsbehandling av kronisk pankreatit

Under den akuta perioden av pankreatit är smärtlindring av yttersta vikt, för vilken en kombination av smärtstillande och antispasmodiska medel oftast används. Metamizolnatrium förskrivs oralt till barn i åldern 2-3 år med 50-100 mg: 4-5 år - 100-200 mg; 6-7 år - 200 mg. 8-14 år - 250-300 mg 2-3 gånger per dag, intramuskulärt eller intravenöst 50% lösning med 0,1-0,2 ml / 10 kg, men inte mer än 2 g per dag. Paracetamol oralt till barn i åldern 6-12 månader förskrivs med 0,0025-0,05 g; 2-5 år - 0,1-0,15 g; 6-12 år - 0,15-0,25 g 2-3 gånger per dag; över 12 år - 0,5 g 2-3 gånger per dag. Papaverin förskrivs oralt, subkutant, intramuskulärt och intravenöst. Barn från 6 månader till 1 år - 10 mg; 1-2 år - 20 mg; 3-4 år - 30 mg; 5-6 år - 40 mg; 7-10 år - 50 mg; 10-14 år - 100-200 mg per dag. Drotaverin ges oralt till barn 1-6 år med 0,001-0,02 g 1-2 gånger per dag, 6-12 år - 0,02 g 1-2 gånger per dag. En 2% lösning av läkemedlet administreras intramuskulärt eller intravenöst till barn 1-4 år med 0,5 ml: 5-6 år - 0,75 ml; 7-9 år - 1,0 ml; 10-14 år - 1,5 ml 1-3 gånger per dag.

M-antikolinergika används också för att minska smärta. Platyphyllin förskrivs oralt, subkutant, intramuskulärt med 0,2-3 mg per dos, beroende på ålder: den högsta engångsdosen är 0,01 g, dagligen - 0,03 g. Hyoscinbutylbromid förskrivs oralt till barn under 6 år - 10 mg 3-5 gånger per dag, över 6 år - 1-20 mg 3-5 gånger per dag subkutant, intramuskulärt eller intravenöst: barn under 3 år 5 mg 3-4 gånger per dag; 3-6 år - 10 mg 3-4 gånger per dag; över 6 år - 20 mg 3 gånger per dag.

För att skapa funktionell vila för bukspottkörteln och undertrycka magsekretion används antisekretoriska medel: selektiva H2-histaminreceptorblockerare _, protonpumpshämmare. Dessa läkemedel är indicerade 1-2 gånger per dag eller en gång per natt i 2-3 veckor. Ranitidin förskrivs till barn oralt, intramuskulärt eller intravenöst med 2-8 mg/kg 2-3 gånger per dag (högst 300 mg per dag) i 14-21 dagar. Famotidin ges oralt till barn under 7 år med 20 mg per dag: över 7 år - 20-40 mg per dag i 14-21 dagar. Omeprazol förskrivs oralt eller intravenöst med 20 mg per dag i 7-10 dagar.

Korrigering av motoriken i magsäcken, tolvfingertarmen och gallgångarna uppnås genom att förskriva läkemedel som normaliserar evakueringsaktiviteten. Domperidon förskrivs oralt till barn över 5 år med 5 mg 2 gånger per dag, över 10 år - 10 mg 2 gånger per dag i 7-10 dagar. Cisaprid förskrivs oralt till barn under 1 år med 1-2 mg 2 gånger per dag; 1-5 år - 2,5 mg; 6-12 år - 5 mg; över 12 år - 5-10 mg 3 gånger per dag i 7-14 dagar.

Det huvudsakliga läkemedlet som används för att hämma pankreatisk hyperfermentemi under exacerbation av pankreatit är oktreotid, en analog till endogent somatostatin. Administrering av oktreotid lindrar snabbt smärta, hämmar signifikant utsöndringen från bukspottkörteln, magsäcken, levern, tunntarmen, hämmar gastrointestinal motilitet, minskar intraduktal hypertoni, undertrycker utsöndringen av biologiskt aktiva substanser (sekretin, kolecystokinin, pankreozymin, saltsyra, pepsin). Den antiinflammatoriska effekten av oktreotid är förknippad med stabilisering av cellmembran, blockering av cytokinogenes, produktion av prostaglandiner. Läkemedlets verkningstid är 10-12 timmar, det administreras subkutant och intravenöst, barn under 7 år ordineras 25-50 mcg, över 7 år - 50-100 mcg 2-3 gånger per dag i 5-10 dagar.

Pankreasenzymer används ofta för att lindra intensiv smärtsyndrom. Deras smärtstillande effekt beror på att när proteolytiska enzymer (trypsin) kommer in i tolvfingertarmen hämmas utsöndringen av sekretin och kolecystokinin, pankreassekretionen hämmas, trycket i körtelgångarna och parenkym minskas och smärtintensiteten minskar.

Enzymersättningsterapi för kronisk pankreatit syftar till att eliminera störningar i matsmältningen av fett, protein och kolhydrater. I pediatrisk praxis föredras enzympreparat som är resistenta mot saltsyra på grund av det syraresistenta skalet, har en lipasaktivitet på minst 25 000 U per dos, har optimal verkan i pH-området 5-7, blandas jämnt och snabbt med mat, innehåller mikrokapslar med en diameter på högst 2 mm och frisätter snabbt enzymer i tolvfingertarmen. De mest effektiva mikrogranulerade enzymerna är kreon och pancitrat.

Enzympreparat som är godkända för användning hos barn i olika åldrar är Creon 10 000 och Creon 25 000. Dosen av enzymer väljs individuellt tills en terapeutisk effekt uppnås, med hänsyn till dynamiken i kliniska och laboratorieparametrar. Vid uppnådd remission överförs patienten till underhållsbehandling med pankreatiska enzymer. Creon 10 000 (2500-3333 U lipas) förskrivs oralt till barn under 1 år för varje 120 ml bröstmjölk eller ersättning - 1/4-1/3 kapsel, den maximala dosen bör inte överstiga 10 000 U per 1 kg kroppsvikt per dag, barn över 1 år och vuxna - 1-2 kapslar per måltid, 1/2-1 kapsel med ett lätt mellanmål, den maximala dosen är högst 15 000-20 000 U per 1 kg kroppsvikt per dag. Pankreatin förskrivs oralt till barn under 1 år med 0,1-0,15 g; 1–2 år – 0,2 g, 3–4 år – 0,25 g; 5–6 år – 0,3 g; 7–9 år – 0,4 g; 10–14 år – 0,5 g 3–6 gånger per dag.

Det har bevisats att när något exogent enzym introduceras i tolvfingertarmen, blockerar återkopplingsmekanismen produktionen av pankreasenzymer, minskar pankreassekretion, minskar det intraduktala trycket och lindrar smärta. Kriterierna för en adekvat dos matsmältningsenzymer är en ökning av barnets kroppsvikt, en minskning av gaser och normalisering av avföring och koprogramindikatorer.

För att uppnå maximal terapeutisk effekt av ersättningsterapi rekommenderas det att förskriva antacida som hämmar saltsyrans verkan i magsaften. Det är lämpligt att använda icke-absorberbara antacida som innehåller aluminium- och magnesiumföreningar (Almagel, Maalox, Phosphalugel). Användning av kalciumkarbonat och magnesiumoxid anses olämpligt, dessa läkemedel kan förvärra steatorré. Aluminiumfosfat förskrivs oralt till barn under 6 månader med 4 g (1/4 dospåse eller 1 tesked) upp till 6 gånger per dag, efter 6 månader - 8 g (1/2 dospåse eller 2 teskedar) upp till 4 gånger per dag, barn över 6 år - 16-32 g (1-2 dospåsar) 2-3 gånger per dag, 1 timme efter måltid i 14-21 dagar. Aluminiumhydroxid förskrivs oralt till barn under 7 år med 5 ml 3 gånger per dag, över 7 år - 10-15 ml 3 gånger per dag (1 timme efter måltid och på kvällen).

Vid svår exacerbation av kronisk pankreatit administreras patienten reopolyglucin, glukos-saltlösningar, 10-20 % albuminlösning, FFP. Albumin används som en 10 % lösning, administrerad intravenöst som dropp på 100 ml per dag, totalt 3-5 administreringar. FFP används intravenöst som dropp på 100-200 ml per dag, totalt 3-5 administreringar. Antibakteriell behandling är indicerad för att förhindra sekundär infektion, vid risk för bildning av cystor, fistlar, peritonit och utveckling av andra komplikationer. Amoxicillin/klavulansyra förskrivs oralt till barn under 1 år med 0,187-0,234 g; 1-7 år - 0,375-0,468 g; 7–14 år – 0,750–0,936 g i 3 doser, intravenöst vid åldern 1 månad till 12 år administreras 90 mg/kg kroppsvikt per dag, över 12 år – 3,6–4,8 g per dag per administreringssätt. Cefotaxim används intramuskulärt och intravenöst med 50–100 mg/kg per dag i 2–4 administreringssätt.

Vid exokrin pankreasinsufficiens är korrigering av innehållet av fettlösliga vitaminer (A, D, E, K), samt vitamin C och grupp B, patogenetiskt motiverad. Effektiviteten av behandlingen av kronisk pankreatit bedöms utifrån dynamiken i smärta och dyspepsi, normalisering av enzymaktivitet i blod och urin, koprogramindikatorer, elastasinnehåll i fekalt tillstånd och en ökning av barnets kroppsvikt.

Kirurgisk behandling av kronisk pankreatit

Vid utvecklingsanomalier i organen i den gastroduodenokoledokopankreatiska zonen, destruktiv pankreatit och olika komplikationer av kronisk pankreatit, indikeras kirurgisk behandling.

Vidare hantering

Tillståndet hos patienter med kronisk pankreatit bör övervakas under lång tid; observationstiden beror på formen av pankreatit, förloppet och graden av nedsatt extern och intern sekretorisk funktion. En viktig faktor i den komplexa behandlingen av kronisk pankreatit är spabehandling, inklusive på balneologiska orter.

Prognos

Hos barn möjliggör komplex behandling av pankreatit att stabilisera processen och kompensera för nedsatta funktioner i mag-tarmkanalen. Hos vissa patienter med ett svårt sjukdomsförlopp mot bakgrund av avvikelser i tolvfingertarmen, gallgångarna, bukspottkörtelns struktur, patologins ärftliga natur och utveckling av komplikationer är prognosen mindre gynnsam. Framgångsrika behandlingsresultat kan uppnås med korrekt organisering av patientrehabilitering, vilket förhindrar progressionen av kronisk pankreatit, förbättrar livskvaliteten och barnets medicinska och sociala anpassning.