Diagnos av kognitiv funktionsnedsättning

FysikalitetDet första steget i demensdiagnostiken är att identifiera kognitiva funktionsnedsättningar och bedöma deras svårighetsgrad (syndromdiagnos). Kliniska metoder (insamling av besvär, patientens anamnes) och neuropsykologiska tester används för att studera kognitiva funktioner. Helst bör varje patient med kognitiva besvär genomgå en detaljerad neuropsykologisk undersökning, men i praktiken är detta knappast möjligt. Därför rekommenderas neurologer, psykiatriker och läkare inom andra specialiteter att självständigt använda så kallade demensscreeningsskalor under ett samtal med en patient, vilka tar relativt kort tid och är ganska enkla att genomföra och tolka. De vanligaste är Mini-Mental Status Examination och Clock Drawing Test.

Mini-mentalt tillståndsundersökning

Funktionen som studeras	Utöva	Antal poäng
Orientering i tid	Namnge datumet (dag, månad, år, veckodag, årstid)	0-5
Orientering på platsen	Var är vi (land, region, stad, klinik, rum)?	0-5
Uppfattning	Upprepa tre ord: citron, nyckel, boll	Uns
Koncentration av uppmärksamhet	Seriell räkning (till exempel subtrahera 7 från 100) - fem gånger	0-5
Minne	Kom ihåg tre ord (som uttalades under perceptionstestet)	0-3
Namnge objekt	Vad är detta? (Patienten måste namnge de föremål som visas för honom, till exempel en penna och en klocka.)	0-2
Upprepning	Upprepa frasen: "Inga om, inga men."	0-1
Att förstå teamet	Ta ett papper med höger hand, vik det på mitten och lägg det på bordet	Uns
Läsning	Läs högt det som står ("Slut ögonen") och gör det	0-1
Brev	Tänk på och skriv en mening	0-1
Ritning	Kopiera den här bilden	0-1

Totalpoängen är 0–30.

Instruktioner och tolkning

• Orientering i tid. Be patienten att ange dagens datum, månad, år, veckodag och årstid i sin helhet. För varje rätt svar ges 1 poäng. Patienten kan således få från 0 till 5 poäng.
• Orientering på plats. Frågan ställs: "Var är vi?" Patienten måste ange land, region, stad, institution där undersökningen äger rum, rumsnummer (eller våning). För varje korrekt svar får patienten 1 poäng. Således kan patienten även för detta test få från 0 till 5 poäng.
• Uppfattning. Patienten får följande instruktioner: "Upprepa och försök att komma ihåg tre ord: citron, nyckel, boll." Orden måste uttalas så tydligt som möjligt med en hastighet av ett ord per sekund. Korrekt upprepning av varje ord av patienten bedöms som 1 poäng. Efter detta frågar vi patienten: "Har du kommit ihåg orden? Upprepa dem igen." Om patienten har svårt att upprepa dem namnger vi orden igen tills patienten kommer ihåg dem (men inte mer än 5 gånger). Endast resultatet av den första upprepningen bedöms i poäng. I detta test kan patienten få från 0 till 3 poäng.
• Koncentrerad uppmärksamhet. Följande instruktioner ges: "Vänligen subtrahera 7 från 100, subtrahera 7 från resultatet igen och gör detta flera gånger." 5 subtraktioner används (upp till ett resultat på 65). För varje korrekt subtraktion ges 1 poäng. Patienten kan få från 0 till 5 poäng i detta test. Vid ett fel måste läkaren korrigera patienten genom att föreslå det korrekta svaret. En poäng ges inte för en felaktig handling.
• Minne. Patienten ombeds att återkalla de ord hen lärde sig under perceptionstestet. Varje korrekt namngivet ord bedöms med 1 poäng.
• Namnge föremål. Visa patienten en penna och fråga: "Vad är det här?", använd en klocka på samma sätt. Varje rätt svar är värt 1 poäng.
• Frasupprepning. Patienten ombeds att upprepa följande fras: "Inga om, inga men." Frasen uttalas endast en gång. Korrekt upprepning bedöms som 1 poäng.

• Förstå kommandot. Ett kommando ges muntligt, vilket kräver att tre handlingar utförs i följd. "Ta ett papper med höger hand, vik det på mitten och lägg det på bordet." Varje korrekt utförd handling bedöms med 1 poäng.
• Läsning. Patienten får ett papper där det står skrivet med stora bokstäver: "STÄNG ÖGONEN." Följande instruktioner ges: "Läs högt och gör det som står här." Patienten får 1 poäng om hen, efter att ha läst högt korrekt, faktiskt sluter ögonen.
• Brev. Patienten ombeds att tänka på och skriva en mening. Patienten får 1 poäng om meningen hen tänker på är meningsfull och grammatiskt korrekt.
• Ritning. Patienten får ett prov (2 skärande pentagoner med lika vinklar, en fyrkant bildas vid skärningspunkten), som hen måste rita om på olinjerat papper. Om patienten ritar om båda figurerna, som var och en innehåller fem vinklar, pentagonernas linjer är sammankopplade, figurerna faktiskt skär varandra, en fyrkant bildas vid skärningspunkten, får patienten 1 poäng. Om minst ett av villkoren inte är uppfyllt ges ingen poäng.

Det totala testresultatet erhålls genom att summera resultaten för varje punkt. 24 poäng och mindre är typiska för demens.

Klockritningstest

Be patienten rita en rund klocka på olinjerat papper med visare på urtavlan som anger en viss tid (till exempel 15 minuter i 2). Patienten ritar klockan självständigt (utan uppmaningar), från minnet (utan att titta på en riktig klocka). Resultatet bedöms på en 10-gradig skala.

• 10 poäng - normalt, en cirkel är ritad, siffrorna är på rätt plats, pilarna visar den angivna tiden.
• 9 poäng - mindre felaktigheter i händernas placering.
• 8 poäng - mer märkbara fel i visarnas position (en av visarna avviker från den erforderliga tiden med mer än en timme).
• 7 poäng - båda visarna visar fel tid.
• 6 poäng - visarna utför inte sina funktioner (till exempel är den erforderliga tiden inringad eller skriven i numerisk form).
• 5 poäng - felaktig placering av siffrorna på urtavlan (de är i omvänd ordning, dvs. moturs, eller avståndet mellan siffrorna är inte detsamma).
• 4 poäng - klockan är inte intakt, vissa siffror saknas eller är placerade utanför cirkeln.
• 3 poäng - siffrorna och ratten är inte relaterade till varandra.
• 2 poäng - patientens aktivitet visar att hen försöker följa instruktionerna, men utan framgång.
• 1 poäng - patienten gör inga försök att följa instruktionerna.

Tolkning: mindre än 9 poäng är ett tecken på allvarlig kognitiv nedsättning.

Vidare är det också nödvändigt att bedöma hur kognitiv funktionsnedsättning påverkar patientens dagliga aktiviteter. För att göra detta är det nödvändigt att inhämta information om patientens yrkesaktiviteter, hobbyer och intressen, graden av självständighet i social kommunikation, hushållsansvar, användning av hushållsapparater och egenvård. Det är lämpligt att verifiera informationen som erhållits från patienten med släktingar, vänner eller kollegor, eftersom dissimulering är mycket typiskt för de tidiga stadierna av demens: patienter döljer sin defekt eller bagatelliserar dess svårighetsgrad. Om det finns verkliga svårigheter i dagliga aktiviteter kan vi tala om demens i sig, annars bör den syndromiska diagnosen formuleras enligt följande: "mild kognitiv funktionsnedsättning" eller "måttlig kognitiv funktionsnedsättning".

Det andra steget i den diagnostiska sökningen är differentialdiagnosen av demens och tillstånd som efterliknar demens, såsom pseudodementum och delirium.

Per definition är demens en allvarlig primär kognitiv funktionsnedsättning som inte är orsakssamband med emotionella störningar eller störningar i vakenhets- eller medvetandenivå.

Depressiv pseudodemens - kognitiva och/eller beteendemässiga störningar sekundära till depression. Sådana störningar kan leda till svårigheter i dagliga aktiviteter och imitera demens, men de saknar organiskt substrat och går tillbaka när humöret normaliseras.

Tecken på att en patient har depression:

• ett deprimerat eller nedstämt tillstånd som har varit närvarande större delen av tiden under den senaste månaden eller mer;
• en känsla av hopplöshet, uttalad missnöje med sitt liv, brist på lust att leva, frekventa tankar på döden, självmordstankar;
• svårigheter att somna eller tidiga morgonuppvaknanden som inträffar nästan varje natt;
• kronisk huvudvärk (>15 dagar per månad) eller konstant tyngd i huvudet som hindrar koncentrationen;
• stark orsakslös ångest, särskilt på kvällarna, rastlöshet, irritabilitet, vilket leder till frekventa konflikter i familjen eller på jobbet;
• en markant försämrad aptit, viktminskning i avsaknad av somatiska orsaker till detta;
• uttryckte oro över minnesförlust trots normala eller nästan normala neuropsykologiska testresultat.

Förekomst av kliniskt signifikant depression är grunden för konsultation och observation av en psykiater och lämplig behandling. Samtidigt bör äldre personer undvika läkemedel med uttalad antikolinerg effekt, såsom tricykliska antidepressiva medel. Läkemedel i denna farmakologiska grupp har en negativ effekt på kognitiva funktioner. Därför är selektiva serotoninåterupptagshämmare eller serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare mer att föredra. Enligt vissa data bidrar dessa läkemedel tvärtom till förbättring av kognitiva funktioner.

Regression av kognitiva störningar mot bakgrund av förskrivning av antidepressiva medel indikerar sekundär karaktär hos störningar i högre hjärnfunktioner i relation till depression. I dessa fall är diagnosen pseudodemens korrekt. Om kognitiva störningar kvarstår trots god antidepressiv effekt talar vi om en kombination av äkta demens och depression, vilket är möjligt vid vaskulär och blandad demens, Parkinsons sjukdom och andra sjukdomar med skador på subkortikala basala ganglier med demens, i de tidiga stadierna av Alzheimers sjukdom, frontotemporal demens. I dessa fall är en upprepad bedömning av störningarna, klinisk, laboratorie- och instrumentell undersökning nödvändig. Därför utförs differentialdiagnostik av pseudodemens och äkta demens i kombination med depression ex juvantibus baserat på resultaten av lämplig behandling.

Delirium är ett akut förvirringstillstånd med uttalade mnestisk-intellektuella störningar. Delirium bör misstänkas i alla fall av akut eller subakut utveckling av kognitiva störningar och vid märkbara fluktuationer i störningarnas svårighetsgrad, till exempel beroende på tid på dygnet. Delirium åtföljs vanligtvis av desorientering i rum och tid, psykomotorisk agitation och psykoproduktiva symtom i form av delirium och hallucinationer. Dessa tecken är dock inte alltid närvarande. Förekomst av uttalade kognitiva störningar i samband med grumling eller medvetandeförvirring anses obligatorisk.

De främsta orsakerna till delirium hos äldre är följande.

• Dysmetaboliska störningar; uttorkning, lever- eller njursvikt, hypoxi, hypo- eller hyperglykemi, akut intoxikation.
• Infektionssjukdomar: lunginflammation, urinvägsinfektion, alla infektioner med hög feber.
• Trauma: traumatisk hjärnskada, inklusive milda frakturer i extremiteterna.
• Kirurgiska ingrepp, särskilt de som använder narkos.
• Dekompensation av hjärt- eller andningssvikt.

När orsaken till delirium fastställts och dysmetaboliska eller andra störningar korrigeras i tid, återställs patientens medvetandenivå, vilket åtföljs av en signifikant förbättring av kognitiva funktioner. Kognitiva förmågor återgår dock sällan till det tillstånd som förekom före delirium. Oftare, efter att ha lämnat tillståndet av akut dekompensation, uppvisar patienter en viss minskning av kognitiva funktioner jämfört med den initiala nivån.

Det tredje steget i diagnostisk sökning är att fastställa en nosologisk diagnos av demens. För detta ändamål utförs klinisk laboratorie- och neurovisuell undersökning av patienterna.

Nosologisk diagnostik bör börja med sökandet efter så kallad potentiellt reversibel demens. Potentiellt reversibel demens är ett tillstånd där snabb diagnos och korrekt behandling kan leda till fullständig eller nästan fullständig regression av sjukdomarna. Enligt statistik är minst 5 % av demenssjukdomarna potentiellt reversibla. Dessa inkluderar följande typer:

• demens sekundär till systemiska dysmetaboliska störningar (dysmetabolisk encefalopati);
• demens på grund av hjärntumörer eller andra rymdupptagande processer;
• demens vid normaltryckshydrocefalus.

De främsta orsakerna till dysmetabolisk encefalopati är:

• hypotyreos;
• vitamin _B12- eller folatbrist;
• leversvikt;
• njursvikt;
• kroniskt hypoxiskt tillstånd;
• förgiftning med tungmetallsalter;
• alkoholism och drogberoende;
• läkemedelsförgiftningar (antikolinerga läkemedel, tricykliska antidepressiva medel, neuroleptika, bensodiazepiner, etc.).

Den minsta mängd forskning som krävs för att identifiera dessa orsaker består av följande aktiviteter:

• allmän analys av blod och urin;
• biokemiskt blodprov för att bestämma koncentrationen av kreatinin, ureakväve, leverenzymaktivitet och, om möjligt, innehållet av vitamin B12 _och folsyra, homocystein;
• laboratorieundersökning av sköldkörtelfunktionen (innehåll av trijodtyronin, tyroxin, tyreoideastimulerande hormon, antikroppar mot tyreoglobulin).

Användningen av neuroavbildningsmetoder möjliggör diagnos av potentiellt reversibla hjärnskador såsom normaltryckshydrocefalus och hjärntumör.

Kliniska och avbildningsmässiga egenskaper vid hydrocefalus vid normalt tryck

Kognitiv funktionsnedsättning	Neurologiska störningar	CT- eller MR-tecken
Störningar i aktivitetsreglering	Gångstörningar. Urininkontinens.	Signifikant symmetrisk expansion av ventrikulärsystemet

Kliniska och avbildningsmässiga egenskaper hos hjärntumör

Kognitiv funktionsnedsättning	Neurologiska störningar	CT- eller MR-tecken
Varierande i svårighetsgrad och kvalitativa egenskaper (beroende på tumörens placering)	Fokala symtom (beroende på tumörens lokalisering). Huvudvärk, trängsel i ögonbotten, synnedsättning	Fokal hjärnskada som ackumulerar kontrastmedel. Ventrikulär dilatation (ocklusiv hydrocefalus)

Misstanke om normaltryckshydrocefalus eller hjärntumör är en anledning att kontakta en neurokirurg, som beslutar om indikationer för kirurgisk behandling.

Efter att potentiellt reversibla former av demens har uteslutits bör fallets kliniska, psykologiska och instrumentella egenskaper granskas på nytt.

Jämförande egenskaper hos de viktigaste nosologiska formerna av demens

	Alzheimers sjukdom	Vaskulär demens	Demens med Lewykroppar	Frontotemporal demens
Start	Alltid gradvis, inte före 40 år, oftare efter 60 år	Akut eller gradvis, i alla åldrar, men oftare efter 60 år	Gradvis, sällan akut, vanligtvis efter 60 år	Gradvis, vanligtvis upp till 60 år
Familjehistoria	Ibland	Sällan	Ibland	Ofta
Större kognitivt symptom	Minnesnedsättning	Dysreglerande störningar	Visuellt-rumsliga störningar, fluktuationer	Dysregleringsstörningar, talstörningar
Neurologiska störningar	Ingen	Gångstörningar, pseudobulbärt syndrom	Parkinsonism	"Primitiva reflexer" (t.ex. gripande)
Emotionella störningar	Ångest, depression i början av sjukdomen	Depression, emotionell labilitet	Depression	Likgiltighet, sällan depression
Förändringar i MR	Atrofi av cortex, hippocampus	Postinfarktcystor, leukoaraios	Utvidgning av de bakre hornen i de laterala ventriklarna	Lokal atrofi av frontala och främre temporallober (ofta asymmetrisk)
Beteendestörningar	Vanföreställning om skada (i stadiet av måttlig demens)	Irritabilitet	Visuella hallucinationer	Minskad kritik, avskräckande av hämningar, apati

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]