Diagnos av huvudvärk

Enligt ICGB-2 avslöjar anamnes, fysiska och neurologiska undersökningar och ytterligare forskningsmetoder vid primära former av huvudvärk inte en organisk orsak till smärtan, dvs. de utesluter den sekundära karaktären av cefalgi. Sekundär huvudvärk kännetecknas av förekomsten av ett nära tidsmässigt samband mellan cefalgiens debut och sjukdomens debut, en ökning av de kliniska manifestationerna av huvudvärk under sjukdomens exacerbationer och lindring av cefalgiförloppet med en minskning av symtom eller botning av sjukdomen. Orsaken till huvudvärk kan fastställas genom att samla in anamnes, fysiska och neurologiska undersökningar och ytterligare forskningsmetoder.

Diagnos av primära former av huvudvärk baseras enbart på besvär och anamnesdata.

Frågor att ställa till en patient med huvudvärk

Hur många typer av huvudvärk upplever du? (Du bör fråga om var och en i detalj)

Tidpunkt för händelse och varaktighet	Varför gick du till en läkare nu? Hur länge har du haft huvudvärk? Hur ofta förekommer de? Vilken typ av smärta är det: episodisk eller kronisk (konstant eller nästan konstant)? Hur länge varar det?
Karaktär	Intensitet. Smärtans natur (kvalitet). Lokalisering och distribution. Harbingers (prodrom). Associerade symtom. Tillståndet efter en huvudvärksattack (postdrom)
Skäl	Predisponerande faktorer (smärtutlösare). Faktorer som förvärrar och lindrar huvudvärk. Historik av liknande huvudvärk i familjen.
Huvudvärkens inverkan på patienten och de åtgärder som vidtagits	Patientbeteende under en huvudvärksattack. Graden av försämring av dagliga aktiviteter och prestationsförmåga under en attack. Vad tar man mot huvudvärk och hur effektivt är det?
Tillstånd mellan attackerna	Kvarstår några symtom eller mår du bra? Andra associerade (samsjukliga) störningar. Känslomässigt tillstånd.

Läkarundersökning

Den stora majoriteten av patienter med primär cefalgi uppvisar inga neurologiska symtom vid undersökning. Endast en attack av klusterhuvudvärk åtföljs av livliga vegetativa manifestationer: tårflöde, rinorré, svettningar. Alarmerande symtom hos en patient under en huvudvärksattack är hypertermi och förekomsten av lokala neurologiska tecken. Men i de fall där läkaren har minsta tvivel om cefalgiattackernas godartade natur, såväl som vid förekomst av symtom, är det nödvändigt att genomföra en grundlig undersökning (CT, MR, EEG, ultraljudsdoppler, lumbalpunktion, neurooftalmologisk undersökning, etc.) för att utesluta en organisk orsak till cefalgi.

Farosignaler för huvudvärk

Signal	Möjlig orsak
Plötslig uppkomst av svår, åskslagliknande huvudvärk	Subaraknoidalblödning
Huvudvärk med atypisk aura (som varar i mer än 1 timme eller med symtom på svaghet i extremiteterna)	Transitorisk ischemisk attack eller stroke
Aura utan huvudvärk hos en patient utan tidigare migränhistoria	Transitorisk ischemisk attack eller stroke
Aura som först uppstod vid användning av hormonella preventivmedel	Risk för stroke
Nyuppkommen huvudvärk hos patient över 50 år	Temporal arterit
Första gången huvudvärk hos ett barn	Intrakraniell tumör
Cefalgi, progressivt ökande under flera veckor, månader	Progressiv volumetrisk process
Ökad huvudvärk med förändringar i huvudposition eller belastningar i samband med ökat intrakraniellt tryck (fysisk ansträngning, hosta, ansträngning, nysningar)	Intrakraniell tumör

Nyuppkommen huvudvärk hos en patient med cancer, HIV-infektion eller immunbrist i anamnesen

Andra varningssignaler: förändringar i medvetandet (dvala, förvirring eller minnesförlust), förekomst av fokala neurologiska tecken eller symtom på systemisk sjukdom (feber, artralgi, muskelvärk)

Laboratorie- och instrumentella metoder för huvudvärksdiagnostik

Vid primära cefalgier är de flesta traditionella forskningsmetoderna (EEG, REG, skallröntgen, neuroavbildningsmetoder - CT och MRI) informativa, dvs. de avslöjar inte patologi som förklarar orsaken till huvudvärk. Vid TCDG och dubbelsidig skanning av hjärnkärlen uppvisar många patienter ospecifika förändringar: tecken på venösa utflödesstörningar, minskad blodflödeshastighet i vissa artärers bassänger, spondylogena effekter på blodflödet i vertebralartärerna. Röntgen av halsryggraden avslöjar ofta dystrofiska och deformativa förändringar. Ytterligare undersökningar, inklusive neuroavbildning och konsultationer med specialister (neurooftalmolog, vertebroneurolog, neurokirurg, psykiater), är indicerade om symtomatiska former av huvudvärk misstänks.

Det bör noteras att en patient kan ha flera typer av huvudvärk samtidigt, därför kan en patient få flera diagnoser (om flera diagnoser fastställs bör de ordnas i ordning efter vikt för patienten).

Om det finns flera typer av huvudvärk kan patienten, för att klargöra deras natur, erbjudas att föra en huvudvärksdagbok, vilket hjälper hen att lära sig att skilja en typ av huvudvärk från en annan. En sådan dagbok gör det lättare för läkaren att ställa en diagnos och objektivt bedöma antalet smärtstillande medel som patienten använder. Följande betraktas som primära former av huvudvärk:

• migrän;
• spänningshuvudvärk;
• Hortons huvudvärk och andra trigeminala autonoma cefalgier;
• andra primära huvudvärkar.

Dessutom kommer detta avsnitt att fokusera på en form av godartad sekundär huvudvärk – läkemedelsinducerad eller överansträngningshuvudvärk, som ofta åtföljer migrän och spänningshuvudvärk. Förekomsten av överansträngningshuvudvärk har ökat avsevärt under senare år.

Undersökning för svår huvudvärk

Optimal behandling av en patient som läggs in på akutmottagningen med svår huvudvärk kan inte uppnås utan snabb diagnos. Det första steget är att avgöra om patienten upplever en svår primär huvudvärksattack eller om smärtan är sekundär och relaterad till en potentiellt farlig sjukdom. Vissa delar av anamnesen och den fysiska undersökningen är avgörande för denna differentialdiagnos.

Anamnestiska data som indikerar ett samband mellan huvudvärk och en "allvarlig" sjukdom

1. Om patienten aldrig tidigare har upplevt liknande huvudvärk ökar sannolikheten för symtomatisk huvudvärk. Om liknande attacker har observerats tidigare under många månader eller år, tyder detta snarare på ett godartat tillstånd. Vid över 40 års ålder minskar sannolikheten för den första migränattacken, och sannolikheten för en tumör eller annan intrakraniell patologi ökar.
2. Om huvudvärken börjar plötsligt, når sin maximala intensitet inom några minuter och kvarstår i flera timmar, är detta alltid en anledning till en noggrann undersökning. Huvudvärk orsakad av subaraknoisk blödning beskrivs av patienter som en känsla "som om någon slagit huvudet med ett basebollträ". Vid primära former av huvudvärk, såsom migrän eller spänningshuvudvärk, når smärtan sitt maximum inom minst en halvtimme eller en timme. Även om känslorna ökar snabbt vid klusterhuvudvärk, kvarstår de vanligtvis inte längre än 3 timmar.
3. Om förändringar i medvetande eller mental status inträffar före eller samtidigt med huvudvärk, krävs ytterligare utvärdering. Även om migränpatienter kan verka trötta, särskilt efter långvarig kräkning eller i samband med användning av stora doser smärtstillande medel, är förvirring eller grumling av medvetandet extremt sällsynt vid primär huvudvärk. Dessa symtom tyder mer sannolikt på intrakraniell blödning eller infektion i centrala nervsystemet, även om de också är möjliga vid sådana dåligt definierade och svårdiagnostiserade syndrom som basilär migrän.
4. Nyligen inträffad eller samtidig infektion i extrakraniella områden (t.ex. lungor, bihålor, mastoidutskottet) ökar risken för sekundär huvudvärk. Dessa infektionshärdar kan fungera som en källa till senare utveckling av CNS-infektion, såsom hjärnhinneinflammation eller hjärnabscess.
5. Om huvudvärk uppstår vid intensiv träning eller ansträngning, eller kort efter huvud- och halstrauma, bör subaraknoidalblödning eller halspulsåderdissektion övervägas. Träningsutlöst huvudvärk och koital migrän är relativt ovanliga. Snabb huvudvärk vid intensiv träning, särskilt vid mild huvud- och halstrauma, bör väcka misstanke om halspulsåderdissektion eller intrakraniell blödning.
6. Spridande smärta nedanför nacklinjen ner i ryggen är inte typiskt för migrän och kan tyda på irritation i hjärnhinnorna på grund av infektion eller blödning.

Andra anamnesdata som kan hjälpa till vid diagnos av svår huvudvärk

1. Familjehistoria: Migrän förekommer ofta i familjer, medan sekundär huvudvärk vanligtvis är sporadisk.
2. Läkemedel som tagits. Vissa läkemedel kan orsaka huvudvärk, och antikoagulantia och orala antibiotika indikerar möjligheten till blödning eller obehandlad CNS-infektion.
3. Neurologiska sjukdomar i anamnesen. Tidigare kvarvarande neurologiska symtom kan komplicera tolkningen av undersökningsresultat.
4. Lokalisering av huvudvärk. Godartade huvudvärkar tenderar att byta sida och lokalisering, åtminstone ibland.

Diagnostiskt viktiga undersökningsdata

1. Nackstelhet tyder på hjärnhinneinflammation eller subaraknoidalblödning.
2. Ödem i synnervsdiskarna är ett tecken på ökat intrakraniellt tryck, vilket indikerar möjligheten till en tumör eller blödning och signalerar därför behovet av ytterligare undersökning.
3. Varje störning av medvetandet eller orienteringsförmågan av något slag kräver akut ytterligare undersökning.
4. Externa tecken på berusning. Feber är inte typiskt för primär huvudvärk. Även en liten ökning av kroppstemperaturen, såväl som ihållande takykardi eller bradykardi, bör betraktas som tecken på en möjlig infektionssjukdom.
5. Alla tidigare obemärkta neurologiska symptom.

Nya symtom, såsom lätt pupillasymmetri, sänkning av armen med inåtrotation vid Barrétest, patologiska fotsymptom ökar sannolikheten för att upptäcka en allvarlig intrakraniell sjukdom. Det är viktigt att undersöka patienten dynamiskt med korta intervaller, eftersom det neurologiska tillståndet kan förändras.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]