Diagnos av hjärtsvikt

Diagnos av vänsterkammarsvikt

Klinisk undersökning. Vid fysisk undersökning av hjärt-kärlsystemet manifesteras vänsterkammarsvikt genom en förstoring av vänster kammare, och genom perkussion - genom att vidga gränserna för relativ hjärtslöhet åt vänster. En minskning av myokardiets kontraktilitet manifesteras både genom dämpade hjärtljud, i större utsträckning det första ljudet vid apex, och uppkomsten av ytterligare ljud: det protodiastoliska tredje ljudet (på grund av ökat tryck i hjärtats vänstra delar och minskad myokardtonus) och det presystoliska fjärde ljudet. Det senare uppträder som ett resultat av ökat tryck i vänster förmak och, så att säga, auskultation av förmakssystoli. Tonerna III och IV auskulteras vid hjärtats apex, de smälter ofta samman och bildar den så kallade summationsgalopprytmen. Ofta auskulteras även det tredje och fjärde ljudet hos friska barn, särskilt med en vagotonisk orientering av den vegetativa tillförseln. Med normala hjärtgränser och frånvaro av andra tecken på hjärtsvikt kan dessa fenomen betraktas som fysiologiska.

Instrumentella metoder. Diagnostik av vänsterkammarsvikt baseras också på data från instrumentella undersökningsmetoder. Således är EKG-data: storleken på vänster förmak, vänster kammare och ejektionsfraktionen mest informativa i detta avseende. Vid vänsterkammarsvikt kan dessa indikatorer förändras avsevärt. En uttalad ökning av vänster förmakshålighet återspeglar som regel en hög grad av överbelastning av lungcirkulationen och sammanfaller med de kliniska tecknen på pulmonell hypertension. En ökning av vänster förmak är i vissa fall viktigare än en ökning av vänster kammarhålighet. Utan tvekan bör den mest informativa ekokardiografiska indikatorn på en minskning av vänster kammares kontraktila funktion erkännas som en förändring i ejektionsfraktionen, i genomsnitt är den 65-70%, detta är en derivata av vänster kammares slutsystoliska och slutdiastoliska diametrar. Således, ju mindre skillnaden mellan dessa värden är, dvs. ju mindre rörligheten hos vänster kammares väggar är, desto mer uttalade är de kongestivitetsfenomenen av vänster kammartyp.

Ett viktigt och obligatoriskt tillägg till undersökningen är Doppler-ekokardiografi, som möjliggör bestämning av blodflödeshastighet, tryck i hjärthålorna, förekomst och volym av patologiskt blodflöde.

Innan ekokardiografi blev allmänt använt i klinisk praxis bedömdes en minskning av hjärtmuskelns kontraktilitet genom en minskning av hjärtpulsationen under hjärtfluoroskopi. Och för närvarande bör den radiologiska undersökningsmetoden inte glömmas bort, åtminstone av den anledningen att oväntade fynd kan avslöjas under lungröntgen. Därför bör hjärtröntgen i tre projektioner (direkt och två sneda) komplettera andra undersökningsmetoder. En objektiv indikator på en ökning av hjärtats storlek är en ökning av hjärttorakalt index, bestämt av förhållandet mellan hjärtskuggans diameter och bröstkorgens diameter. Normalt överstiger hjärttorakalt index inte 50 % i genomsnitt, även om det finns vissa standardindikatorer för varje ålder. Små barn kan vara ett undantag; ibland, mot bakgrund av gaser, är en imitation av en ökning av hjärtskuggans diameter möjlig på grund av diafragmans höga position.

Det råder ingen tvekan om att EKG var och förblir en informativ undersökningsmetod, eftersom EKG-registreringstekniken är objektiv och inte är beroende av forskarens skicklighet och kvalifikationer i samma utsträckning som ekoCG och radiografi.

Eftersom vänsterkammarsvikt nödvändigtvis innebär en ökning (överbelastning) av hjärtats vänstra delar, detekteras motsvarande förändringar även på EKG.

EKG visar tecken på överbelastning av vänster förmak: en ökning av P-vågens varaktighet, en förändring av P- vågens form (dubbelpuckel i avledningarna I, V1), förekomst av en uttalad negativ fas i avledning V1; tecken på överbelastning av vänster kammare avslöjas också: R i V6 > R i V5 > R i V4 > 25 mm; sekundära ST-T -segmentförändringar i vänster bröstkorgsavledning.

Elektrokardiografiska tecken på vänster förmaksförstoring (P-mitral) uppträder redan vid tillräckligt uttalade kliniska manifestationer av vänsterkammarsvikt, dvs. i viss mån är vänster förmaksförstoring ett tecken på ökat tryck i lungcirkulationen. Ökat tryck i lungcirkulationen leder till överbelastning av de högra sektionerna, särskilt höger förmak.

Vissa EKG-funktioner kan tyda på en morfologisk orsak (bas) till de upptäckta förändringarna. Således, med en ökning av muskelmassan i vänster kammare på grund av hypertrofi av dess väggar, är en måttlig ökning av spänningen i QRS-komplexet möjlig, liksom en förskjutning av ST- segmentet under isolationslinjen (depression), som ett tecken på samtidig subendokardiell ischemi i vänster kammarmyokardiet.

Förutom tecken på förstoring av vänster förmak och vänster kammare, syns tecken på överbelastning av höger förmak i form av uppkomsten av en skarp positiv fas av P-vågen och tecken på subendokardiell ischemi i vänster kammare i form av ST- segmentdepression i avledning V6.

I dessa avledningar är det också möjligt (men inte nödvändigt) att en fördjupad O-våg uppstår på grund av ett relativt underskott i koronart blodflöde.

Vid fall av kardioskleros, till exempel vid kongestiv kardiomyopati eller kronisk myokardit som resulterar i kardioskleros, kan spänningen i QRS-komplexen vara reducerad i standardavledningar, och uppkomsten avQS- formen är möjlig i avledningarna V1-V3-4.

Diagnos av högerkammarsvikt

Klinisk undersökning. Vid fysisk undersökning av hjärt-kärlsystemet kan perkussion vidga gränserna för relativ hjärtslöhet åt höger, men även med en stor ökning av höger kammares kavitet är den bistinala hjärtpuckeln mer uttalad. Epigastrisk pulsation i samband med förstoring och volymöverbelastning av höger kammare (hjärtimpuls) bestäms genom palpation.

Auskultatoriska förändringar i hjärtat beror på den underliggande sjukdomens natur. Vid pulmonell hypertoni uppträder vissa karakteristiska förändringar i den andra tonen i det andra interkostalrummet till vänster. Ett sådant tecken kan vara en delning av den andra tonen, vilket normalt sett bestäms hos friska individer vid inandning, eftersom stängningen av lungartärklaffen fördröjs vid inandning. En sådan "normal" delning av den andra tonen vid inandning hörs endast i det andra interkostalrummet till vänster i liggande läge. Om delning av den andra tonen också hörs vid apexen har patienten pulmonell hypertoni. Vid ytterligare ökning av pulmonell hypertoni smälter aorta- och pulmonella komponenter i den andra tonen samman, den andra tonen blir mer accentuerad och får vid hög pulmonell hypertoni en metallisk nyans, vilket är karakteristiskt för primär pulmonell hypertoni, såväl som sekundär, i synnerhet Eisenmengers syndrom.

Ett intressant auskultatoriskt symptom är ett ljud längs vänsterkanten av bröstbenet, med den maximala lyssningspunkten i den nedre tredjedelen av bröstbenet, vilket uppstår som ett resultat av trikuspidalinsufficiens på grund av relativ insufficiens av trikuspidalklaffen. Om orsaken till högerkammarsvikt var bleka defekter, i synnerhet en defekt i interventrikulära septum, så smälter det specificerade ljudet samman med huvudljudet (avstängningsljud) och är inte differentierat. Om högerkammarsvikt uppstod av andra orsaker, till exempel på grund av hypertrofisk kardiomyopati, hörs ljudet av trikuspidalinsufficiens, men minskar avsevärt med en minskning av graden av hjärtsvikt parallellt med en minskning av leverns storlek (vanligtvis mot bakgrund av läkemedelsbehandling).

Instrumentella metoder.

Ekokardiografiska och radiologiska tecken på högerkammarsvikt återspeglas av en ökning av håligheten i höger kammare och höger förmak.

Vid bedömning av svårighetsgraden av hjärtsvikt bör man inte glömma de allmänna metoderna för fysisk undersökning, särskilt blodtryckets egenskaper. Blodtrycksindikatorer vid hjärtsvikt kan indikera svårighetsgraden av patientens tillstånd. Således leder en minskning av hjärtminutvolymen till en minskning av det systoliska trycket. Men med goda pulstrycksindikatorer (40-50 mm Hg) kan patientens välbefinnande (inte tillståndet - som en indikator på den omedelbara prognosen, beroende på den underliggande sjukdomen) vara tillfredsställande eller till och med gott. Med en ökning av det totala perifera vaskulära motståndet (TPVR) på grund av en nedgång i blodflödet, en ökning av volymen cirkulerande blod och andra faktorer som avgör bildandet av hjärtsvikt, ökar det diastoliska trycket, vilket säkerligen kommer att påverka patientens välbefinnande, eftersom hjärtminutvolymen minskar. Illamående eller kräkningar, buksmärtor (högerkammarsvikt), uppkomst eller ökning av svårighetsgraden av våt hosta (vänsterkammarsvikt) är möjliga.

Differentialdiagnos av hjärtsvikt

Differentialdiagnostik av hjärtsviktssyndrom är svår endast vid ouppmärksam undersökning och underskattning av individuella symtom på tillståndet. Således måste man ganska ofta i praktiskt arbete hantera en situation där långvariga besvär på buksmärtor och kräkningar, som vanligtvis uppstår efter fysisk ansträngning, betraktas som tecken på gastroenterologisk patologi, även om det för en adekvat bedömning av tillståndet endast är nödvändigt att genomföra en kompetent fullständig fysisk undersökning av patienten.

Det finns också en annan extrem: klagomål om ökad trötthet, eventuellt andnöd med tillräcklig fysisk aktivitet hos otränade barn och ungdomar anses vara ett tecken på hjärtdekompensation.

I vissa fall (svåra förlopp av vissa barninfektioner, komplicerad lunginflammation, sepsis, etc.) är hjärtsvikt en komplikation av den underliggande sjukdomen. Symtom på hjärtsvikt utvecklas omvänt mot bakgrund av återhämtning från den underliggande sjukdomen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]