Diagnos av dysfunktionell uterin blödning

Följande kriterier för livmoderblödning under puberteten utmärks:

• vaginal blödningstid mindre än 2 dagar eller mer än 7 dagar mot bakgrund av förkortning (mindre än 21-24 dagar) eller förlängning (mer än 35 dagar) av menstruationscykeln;
• blodförlust på mer än 80 ml eller subjektivt mer uttalad jämfört med normal menstruation;
• förekomsten av intermenstruell eller postcoital blödning;
• frånvaro av strukturell patologi i endometriumet;
• bekräftelse av en anovulatorisk menstruationscykel under perioden med livmoderblödning (nivån av progesteron i venöst blod på menstruationscykelns 21-25:e dag är mindre än 9,5 nmol/l, monofasisk basaltemperatur, avsaknad av en preovulatorisk follikel enligt ekografidata).

Diagnosen av livmoderblödning under puberteten är en uteslutningsdiagnos:

• spontant abort av graviditeten (hos sexuellt aktiva flickor);
• livmoderpatologier (myom, endometriepolyper, endometrit, arteriovenösa anastomoser, endometrios, närvaro av ett intrauterint preventivmedel, mycket sällan adenokarcinom och sarkom i livmodern);
• patologier i vagina och livmoderhals (trauma, främmande kropp, neoplastiska processer, exofytiska kondylom, polyper, vaginit);
• äggstockspatologier (polycystiska äggstockar, för tidig utmattning, tumörer och tumörliknande formationer);
• blodsjukdomar (von Willebrands sjukdom och brist på andra plasmahemostasfaktorer, Werlhofs sjukdom - idiopatisk trombocytopen purpura, Glanzmanns trombosteni, Bernard-Souliers, Gauchers, leukemi, aplastisk anemi, järnbristanemi);
• endokrina sjukdomar (hypotyreos, hypertyreos, Addisons sjukdom eller Cushings sjukdom, hyperprolaktinemi, postpubertal form av medfödd binjurebarkshyperplasi, binjuretumörer, tom sellasyndrom, mosaikvariant av Turners syndrom):
• systemiska sjukdomar (leversjukdom, kronisk njursvikt, hypersplenism);
• iatrogena orsaker (fel vid intag av läkemedel som innehåller kvinnliga könshormoner och glukokortikoider, långvarig användning av höga doser av NSAID, trombocythämmande medel och antikoagulantia, psykotropa läkemedel, antikonvulsiva medel och warfarin, kemoterapi).

Det är nödvändigt att skilja mellan uterin blödning i puberteten och uterin blödningssyndrom hos ungdomar. Uterin blödningssyndrom kan åtföljas av praktiskt taget samma kliniska och parametriska attribut som uterin blödning i puberteten. Uterin blödningssyndrom har dock definitivt specifika tecken på den sjukdom som orsakade det i sitt patofysiologiska och kliniska innehåll, vilket först och främst måste beaktas vid förskrivning av behandling och förebyggande åtgärder.

Anamnes

Det är nödvändigt att ta reda på familjehistorien under ett samtal med patientens släktingar, helst med modern. De utvärderar egenskaperna hos moderns reproduktiva funktion, graviditetens och förlossningens förlopp, nyföddhetens förlopp, psykomotorisk utveckling och tillväxttakt, tar reda på levnadsförhållanden, näringsegenskaper, tidigare sjukdomar och operationer, data om fysisk och psykisk stress, emotionell stress.

Klinisk undersökning

En allmän undersökning utförs, längd och kroppsvikt mäts, fördelningen av subkutant fett bestäms och tecken på ärftliga syndrom noteras. Patientens individuella utvecklings överensstämmelse med åldersstandarder fastställs, inklusive sexuell utveckling enligt Tanner (med hänsyn till utvecklingen av bröstkörtlarna, sexuell behåring).

Hos de flesta patienter med uterin blödning under puberteten sker en tydlig acceleration av längd och kroppsvikt, men enligt Bray-index (kg/m2 ⁾ finns det en relativ otillräcklighet av kroppsvikt i förhållande till längden (med undantag för 11- och 18-åringar).

En överdriven acceleration av den biologiska mognadshastigheten i början av puberteten ersätts av en avmattning i utvecklingen i äldre åldersgrupper,

Under undersökning kan symtom på akut eller kronisk anemi upptäckas (blekhet i huden och synliga slemhinnor).

Hirsutism, galaktorré och sköldkörtelförstoring är tecken på endokrin patologi. Förekomsten av signifikanta avvikelser i det endokrina systemet, såväl som i immunstatusen hos patienter med livmoderblödning under puberteten, kan indikera en generell kränkning av självreglering av homeostas, men i fall av funktionella störningar i ungdomars reproduktionssystem bör dessa tecken varna läkaren och indikera behovet av differentialdiagnostik.

Utvärdering av menstruationskalendern (menocyklogram)

Baserat på data från menstruationscykeldiagrammet är det möjligt att bedöma utvecklingen av menstruationsfunktionen, menstruationscykelns natur före den första blödningen samt blödningens intensitet och varaktighet.

Sjukdomens debut med menark observeras oftare i den yngre åldersgruppen (upp till 10 år), i åldersgruppen 11-12 år efter menark före livmoderblödning observeras oregelbundna menstruationer oftare, och hos flickor över 13 år observeras regelbundna menstruationscykler oftast. Tidig menark ökar sannolikheten för livmoderblödning i puberteten. Den kliniska bilden av livmoderblödning i puberteten är extremt typisk med atresi och ihållande folliklar. Vid ihållande folliklar uppstår menstruationsliknande eller något rikligare än menstruationsblodig flytning efter en fördröjning av nästa menstruation på 1-3 veckor, medan vid follikelatresi är fördröjningen från 2 till 6 månader, och blödningen är sparsam och långvarig. Samtidigt kan olika gynekologiska sjukdomar manifestera sig med blödningar av identisk natur och samma typ av menstruationscykelrubbningar. Blodfläckar från könsorganen strax före och omedelbart efter menstruation kan vara ett symptom på endometrios, endometriepolyper, kronisk endometrit eller endometriehyperplasi.

Förtydligande av patientens psykologiska egenskaper

Patientens psykologiska egenskaper klargörs med hjälp av psykologiska tester och konsultation med en psykoterapeut. Det har bevisats att i den kliniska bilden av typiska former av livmoderblödning under puberteten spelar tecken på depressiva störningar och social dysfunktion en viktig roll, vilka förvärras av subjektiva upplevelser, och sambandet mellan stress och hormonell metabolism hos patienter bör i varje specifikt fall väcka frågan om störningarnas sannolika förekomst inom den neuropsykiska sfären.

Gynekologisk undersökning

Vid undersökning av de yttre könsorganen bedöms följande: könshårsväxtlinjer, klitoris form och storlek, labia majora och minora, urinrörets yttre mynning, mödomshinnans egenskaper, färgen på slemhinnorna i vaginans vestibulum och typen av flytningar från könsorganen. Vaginoskopi gör det möjligt att bedöma tillståndet hos vaginans slemhinna, östrogenmättnad och utesluta förekomsten av främmande kroppar i slidan, kondylom, lichen planus, neoplasmer i slidan och livmoderhalsen.

Tecken på hyperöstrogenemi: uttalad veckning av vaginalslemhinnan, saftig mödomshinna, cylindrisk livmoderhals, positivt "pupill"-symtom, rikliga slemstrimmor i blodig urladdning.

Tecken på hypoöstrogenemi: vaginalslemhinnan är blekrosa, vecken är svagt uttryckta, mödomshinnan är tunn, livmoderhalsen är subkonisk eller konisk i formen, blodig urladdning utan slem.

Laboratoriediagnostik

• En fullständig blodstatus för att bestämma hemoglobinnivåer, trombocytantal och retikulocyter utförs på alla patienter med livmoderblödning under puberteten.
• Hemostas (aktiverad partiell tromboplastintid, protrombinindex, aktiverad rekalcitreringstid) och bedömning av blödningstiden hjälper till att utesluta grov patologi i blodkoagulationssystemet.
• Bestämning av beta-subenheten av humant koriongonadotropin i blodserum hos sexuellt aktiva flickor.
• Mikroskopi av ett utstryk (Gramfärgning), bakteriologisk undersökning och PCR-diagnostik av klamydia, gonorré, mykoplasmos, ureaplasmos vid skrapning av slidväggarna.
• Biokemiskt blodprov (koncentrationer av glukos, protein, bilirubin, kolesterol, kreatinin, urea, serumjärn, transferrin, kalcium, kalium, magnesium, alkalisk fosfatasaktivitet, alanin- och aspartataminotransferaser).
• Kolhydrattoleranstest för polycystiskt ovariesyndrom och övervikt (BMI 25 och högre).
• Bestämning av nivån av sköldkörtelhormoner (TSH, fritt tyroxin, antikroppar mot TPO) för att klargöra sköldkörtelns funktion; östradiol, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfat, LH, FSH, insulin, C-peptid för att utesluta polycystiskt ovariesyndrom; 17-hydroxiprogesteron, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfat. Dygnsrytmen för kortisol för att utesluta kongenital binjureförstoring; prolaktin (minst 3 gånger) för att utesluta hyperprolaktinemi; progesteron i blodserum på cykelns 21:a dag (vid en 28-dagars menstruationscykel) eller på den 25:e dagen (vid en 32-dagars menstruationscykel) för att bekräfta den anovulatoriska karaktären hos livmoderblödningen.

I sjukdomens första skede (MCPP), i tidig pubertet, orsakar aktivering av hypotalamus-hypofyssystemet en periodisk frisättning av LH (främst) och FSH, vars koncentration i blodplasman överstiger normala nivåer. I sen pubertet, särskilt vid återfall av livmoderblödning, minskar utsöndringen av gonadotropiner. De viktigaste prediktorerna för livmoderblödning under puberteten är LH, östradiol och kortisol.

Instrumentella metoder

Röntgen av vänster hand och handled för att fastställa benålder och tillväxtprognos.

De flesta patienter med livmoderblödning under puberteten uppvisar en framskridande biologisk ålder jämfört med kronologisk ålder, särskilt i yngre åldersgrupper. Biologisk ålder är en grundläggande och mångfacetterad indikator på utvecklingshastigheter, som återspeglar nivån av kroppens morfofunktionella tillstånd mot bakgrund av populationsstandarden, de viktigaste egenskaperna hos ontogenetisk utveckling och framför allt heterokronicitet i tillväxt, mognad och åldrande i olika organisationsstadier.

Röntgen av skallen är en informativ metod för att diagnostisera tumörer i hypotalamus-hypofysregionen som deformerar sella turcica, förändringar i cerebrospinalvätskedynamiken, intrakraniell hemodynamik, osteosyntesstörningar på grund av hormonell obalans och tidigare intrakraniella inflammatoriska processer.

Ultraljud av bäckenorganen gör det möjligt att fastställa storleken på livmodern och endometriet för att utesluta graviditet, missbildningar av livmodern (tvåhornig, sadelformad livmoder), patologier i livmoderns och endometriet (adenomyos, livmodermyom, polyper eller hyperplasi, adenomatos och endometriecancer, endometrit, intrauterina adherenser), för att bedöma äggstockarnas storlek, struktur och volym, för att utesluta funktionella cystor och volymetriska formationer i livmoderbihangen.

Diagnostisk hysteroskopi och skrapning av livmoderhålan hos ungdomar används sällan (för att klargöra tillståndet i endometriet när ultraljudstecken på polyper i endometrie- eller livmoderhalskanalen detekteras).

Ultraljud av sköldkörteln och inre organ (enligt anvisningar) hos patienter med kroniska sjukdomar och patologier i det endokrina systemet.

Differentialdiagnostik

Huvudmålet med differentialdiagnostik av uterin blödning i puberteten är att klargöra de viktigaste etiologiska faktorerna som provocerar utvecklingen av uterin blödning i puberteten. Differentialdiagnostik bör utföras med de tillstånd och sjukdomar som anges nedan.

Graviditetskomplikationer hos sexuellt aktiva ungdomar. Klagomål och anamnesdata som gör det möjligt att utesluta avbruten graviditet eller blödning efter abort, inklusive hos flickor som förnekar sexuella kontakter, specificeras först. Blödning förekommer oftare efter en kort fördröjning på över 35 dagar, mer sällan - när menstruationscykeln förkortas till mindre än 21 dagar eller ibland nära den förväntade menstruationen. Anamnesen indikerar som regel sexuella kontakter under den föregående menstruationscykeln. Patienter noterar klagomål på svullnad i bröstkörtlarna, illamående. Blodig flytning är som regel riklig med blodproppar, vävnadsbitar, ofta smärtsam. Graviditetstestet är positivt (bestämning av beta-subenheten av humant koriongonadotropin i patientens blodserum).

Defekter i blodkoagulationssystemet. För att utesluta defekter i blodkoagulationssystemet klargörs familjehistoria (blödningstendens hos föräldrar) och livshistoria (näsblod, förlängd blödningstid under kirurgiska manipulationer, frekvent och orsakslös förekomst av petekier och hematom). Livmoderblödning som utvecklas mot bakgrund av sjukdomar i hemostassystemet har som regel karaktären av menorragi med menark.

Undersökningsdata (blek hud, blåmärken, petekier, gulfärgning av handflatorna och övre gommen, hirsutism, striae, akne, vitiligo, multipla födelsemärken etc.) och laboratorieforskningsmetoder (hemostas, allmänt blodprov, tromboelastogram, bestämning av de viktigaste koagulationsfaktorerna) gör det möjligt att bekräfta förekomsten av patologi i hemostassystemet.

Polyper i livmoderhalsen och livmoderkroppen. Livmoderblödning är vanligtvis acyklisk med korta ljusintervall, flytningen är måttlig, ofta med slemtrådar. Under en ekografisk undersökning fastställs ofta endometriehyperplasi (endometriets tjocklek mot bakgrund av blödningen är 10-15 mm), med hyperekologiska formationer av olika storlekar. Diagnosen bekräftas genom hysteroskopi och efterföljande histologisk undersökning av den borttagna endometrieformationen.

Adenomyos. Livmoderblödning under puberteten mot bakgrund av adenomyos kännetecknas av svår dysmenorré. Långvarig blödande flytning med en karakteristisk brun nyans före och efter menstruation. Diagnosen bekräftas med ekografidata i menstruationscykelns första och andra fas och hysteroskopi (hos patienter med svårt smärtsyndrom och i avsaknad av effekt från läkemedelsbehandling).

Inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen. Livmoderblödning är som regel acyklisk och uppstår efter hypotermi, oskyddat, särskilt tillfälligt eller promiskuöst (promiskuöst) samlag hos sexuellt aktiva ungdomar, mot bakgrund av förvärrad kronisk bäckensmärta och flytningar. Det finns smärtor i nedre delen av buken, dysuri, hypertermi, riklig patologisk leukorré utanför menstruation, med en skarp obehaglig lukt mot bakgrund av blödning. Vid en rektoabdominal undersökning palperas en förstorad, mjuk livmoder, och vävnadspastositet i området kring livmoderbihangen avslöjas, undersökningen är vanligtvis smärtsam. Data från mikroskopi av utstryk enligt Gram, PCR-diagnostik av vaginal flytning för förekomst av sexuellt överförbara infektioner, bakteriologisk odling från den bakre vaginala fornixen hjälper till att klargöra diagnosen.

Trauma på yttre könsorganen eller främmande kropp i slidan. För diagnos är det nödvändigt att erhålla anamnestiska data och utföra vulvovaginoskopi.

Polycystiskt ovariesyndrom. Hos flickor med polycystiskt ovariesyndrom, livmoderblödning under puberteten, tillsammans med klagomål om försenad menstruation, kraftig hårväxt, enkel akne i ansiktet, bröstet, axlarna, ryggen, rumpan och låren, finns det tecken på sen menarche med progressiva menstruationscykelrubbningar såsom oligomenorré.

Hormonproducerande formationer. Livmoderblödning under puberteten kan vara det första symptomet på östrogenproducerande tumörer eller tumörliknande formationer av äggstockarna. En mer exakt diagnos är möjlig efter en ultraljudsundersökning av könsorganen med en bedömning av äggstockarnas volym och struktur och bestämning av östrogennivån i det venösa blodet.

Sköldkörteldysfunktion. Livmoderblödning under puberteten förekommer vanligtvis hos patienter med subklinisk eller klinisk hypotyreos. Patienter med livmoderblödning under puberteten mot bakgrund av hypotyreos klagar vanligtvis på frossa, ödem, viktökning, minnesförlust, dåsighet och depression. Vid hypotyreos gör palpation och ultraljud med bestämning av sköldkörtelns volym och strukturella egenskaper det möjligt att upptäcka dess förstoring, och undersökning av patienter - förekomst av torr subicterisk hud, vävnadspastositet, svullnader i ansiktet, glossomegali, bradykardi och ökad avslappningstid för djupa senreflexer. Bestämning av koncentrationen av TSH och fritt tyroxin i venöst blod gör det möjligt att klargöra sköldkörtelns funktionella tillstånd.

Hyperprolaktinemi. För att utesluta funktionell eller tumörhyperprolaktinemi (som orsak till livmoderblödning under puberteten) indikeras undersökning och palpation av bröstkörtlarna med klargörande av arten av utsöndring från bröstvårtorna, bestämning av prolaktinhalten i venöst blod, röntgen av skallbenen med en riktad studie av storleken och konfigurationen av sella turcica eller MR av hjärnan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]