Diagnos av dysfunktionell livmoderblödning

Det finns följande kriterier för livmoderblödning under pubertalet:

• Varaktigheten av blodvaginalutsläpp från skeden är mindre än 2 dagar eller mer än 7 dagar mot bakgrund av förkortning (mindre än 21-24 dagar) eller förlängning (mer än 35 dagar) i menstruationscykeln.
• blodförlust mer än 80 ml eller subjektivt mer uttalad jämfört med vanlig menstruation;
• förekomst av intermenstruella eller postkolita blodsekretioner;
• frånvaro av strukturell patologi hos endometrium;
• bekräftelse anovulatorisk menstruationscykel under uppträdandet av uterin blödning (progesteron nivån i det venösa blodet vid 21-25-dagars menstruationscykeln av mindre än 9,5 nmol / l, monofasiska basala temperatur. Preovulatoriska follikeln frånvaro enligt ekografi).

Diagnosen av livmoderblödning i pubertalperioden är diagnosen ett undantag:

• spontan abort (hos sexuellt aktiva tjejer);
• uterin patologi (fibroids, endometriepolyper, endometrit, arteriovenösa anastomoser, endometrios, närvaron av ett intrauterint preventivmedel, adenokarcinom och sarkom i livmodern mycket sällan);
• patogen i vagina och livmoderhalsen (trauma, främmande kropp, neoplastiska processer, exofytiska kondylom, polyps, vaginit);
• ovariernas patologi (polycystiska ovarier, för tidig uttömning, tumörer och tumörliknande formationer);
• blodsjukdomar (von Willebrands sjukdom och brist av andra plasmafaktorer hemostas Verlgofa sjukdom - idiopatisk trombocytopenisk purpura, tromboasteniya Glyantsmanna, Bernard-Soulier, Gauchers, leukemi, aplastisk anemi, järnbristanemi);
• endokrina sjukdomar (hypotyreos, hypertyroidism, Addisons sjukdom eller Cushings, hyperprolaktinemi, postpubertala formen kongenital adrenal hyperplasi, adrenala tumörer, tom sella syndrom, Turners syndrom mosaik variant):
• systemiska sjukdomar (leversjukdom, kronisk njursvikt, hypersplenism);
• iatrogena orsaker (Fel Hour preparat innehållande kvinnliga könshormoner och glukokortikoider, långvarig användning av höga doser NSAID, antikoagulantia och trombocytaggregationshämmande medel, psykofarmaka, antiepileptika och warfarin, kemoterapi).

Det är nödvändigt att skilja uterinblödning i pubertalperioden och livmoderblödningssyndrom hos ungdomar. Livmoderblödningssyndromet kan åtföljas av praktiskt taget samma kliniska och parametriska egenskaper som livmoderblödning i pubertalperioden. Men livmoderblödningar syndrom bär förvisso sina patofysiologiska och kliniska innehåll specifika symtom orsakade hans sjukdom, att det är först nödvändigt att överväga utnämningen av terapeutiska och förebyggande åtgärder.

Historia

Det är nödvändigt att ta reda på en familjeanamnese under en konversation med patientens släktingar, helst med mamman. Utvärdera fortplantningsförmågan hos modern under graviditet och förlossning, neonatalperioden, under psykomotorisk utveckling och tillväxt, ta reda på livsvillkor, särskilt mat, avdrag om sjukdomen och drift, uppgifter om fysisk och psykisk stress, känslomässig stress.

Klinisk undersökning

Utför en allmän undersökning, mätning av tillväxt och kroppsvikt, bestäm fördelningen av subkutan fett, notera tecknen på ärftliga syndrom. Bestäm korrespondensen av patientens individuella utveckling till åldersstandarden, inklusive sexuell utveckling enligt Tanner (med hänsyn till utvecklingen av bröstkörtlarna, sexuell pilos).

De flesta patienter med livmoderblödningar puberteten observerade klart förväg (acceleration) i höjd och kroppsvikt, men Bray index (kg / m ² ) indikerar relativa brist på kroppsvikten i förhållande till deras tillväxt (utom för 11- och 18-årig).

Överdriven acceleration av mängden biologisk mognad i början av puberteten är ersatt av en nedgång i utvecklingen av äldre åldersgrupper,

Vid undersökning kan symptom på akut eller kronisk anemi (hudfärg och synliga slemhinnor) detekteras.

Hirsutism, galaktorré, utvidgningen av sköldkörteln - tecken på endokrin patologi. Förekomsten av betydande avvikelser i det endokrina systemet och immunstatus av patienter med blödningar pubertet kan tyda på allmänna missbruk av självreglering homeostas, men i fall av funktionella störningar i reproduktionssystemet tonåringar dessa symptom bör varna läkaren och visar på behovet av differentialdiagnos.

Utvärdering av menstruationskalendern (menocykgram)

Enligt data från menocyklogram är det möjligt att bedöma bildandet av menstruationsfunktionen, menstruationscykeln för den första blödningen, intensiteten och varaktigheten av blödningen.

Debuten av sjukdomen med menarche oftast noteras i den yngsta åldersgruppen (under 10 år), i åldersgruppen 11-12 år efter menarche till livmoder blödning ofta observeras oregelbunden menstruation och flickor över 13 år säger ofta regelbundna menstruationscykler. Tidig menarche ökar sannolikheten för livmoderblödning under pubertalet. Den kliniska bilden av pubertal livmoderblödning under atresi och persistens av folliklar är extremt karakteristisk. När ihållande folliklar menstrualnopodobnye eller något rikligare än menstruation, vaginal blödning efter en fördröjning av nästa menstruation 1-3 veckor, medan follikelstimulerande atresi förseningen från två till sex månader och knappa blödning och långvarig. Samtidigt kan olika gynekologiska sjukdomar manifestera sig med identiska blödningsmönster och samma typ av menstruationsbrist. Smetar blod från könsorganen strax före menstruation och omedelbart efteråt kan vara ett symptom på endometrios, endometriepolyper, kronisk endometrit, endometriehyperplasi.

Specifikation av patientens psykologiska egenskaper

Klargöra Psykologisk viss patient med hjälp av psykologiska tester och rådgivning terapeut. Det är bevisat att den kliniska bilden av typiska former av blödningar puberteten är viktiga tecken på depression och social dysfunktion, som förvärras av subjektiva känslor och ångest relation med hormonella metabolismen av patienter bör sättas i varje enskilt fall frågan om den sannolika primära defekten i neuro-psykisk sfär .

Gynekologisk undersökning

Vid undersökning av de yttre könsorganen uppskattar hårfästet könshår, formen och storleken av klitoris, stora och små inre blygdläpparna, den yttre öppningen av urinröret, särskilt hymen, färgen på slemhinnorna i vestibulen, naturen av urladdningen från genitaltrakten. Vaginoscopy att bedöma tillståndet hos den vaginala slemhinnan, esgrogennuyu mättnad och utesluta förekomsten av en främmande kropp i vaginan, vårtor, lichen planus, vaginal och cervikala tumörer.

Tecken hyperöstrogenemi: märkt vikning av vaginalslemhinnan, saftiga mödomshinna, är livmoderhalsen en cylindrisk form, ett symptom på "elev" positiva, riklig stråk av slemutsöndringar i blodet.

Tecken hypoestrogenemy: vaginal slemhinna ljusrosa vikning svagt uttryckta hymen tunn, livmoderhals subkonicheskoy eller konisk form av blödning utan inblandning av slem.

Laboratoriediagnostik

• Den allmänna analysen av ett blod med definition av en nivå av ett hemoglobin, en mängd trombocyter. Retikulocyter utförs till alla patienter med uterus blödande puberteten.
• Hemostasiogram (aktiverad partiell tromboplastintid, protrombinindex, aktiverad återväxttid) och utvärdering av blödningstiden kommer att utesluta koagulationssystemets bruttopatologi.
• Bestämning i serum av beta-underenheten av humant choriongonadotropin hos sexuellt aktiva tjejer.
• Smear mikroskopi (Gramfärgning) och bakteriologisk undersökning av PCR-diagnostik klamydia, gonorré, mykoplasma, ureaplasmosis i skrapa väggarna i slidan.
• Biokemisk analys av blod (glukos, protein, bilirubin, kolesterol, kreatinin, urea, serumjärn, transferrin, kalcium, kalium, magnesium, alkaliskt fosfatas, alanin och asparagin-aminotransferas).
• Kolhydrattolerans för polycystiskt äggstockssyndrom och överskott av kroppsvikt (BMI - 25 och högre).
• Bestämning av nivån av sköldkörtelhormoner (TSH, fri tyroxin, antikroppar mot TPO) för att klargöra funktionen av sköldkörteln. Estradiol, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfat, LH, FSH, insulin, C-peptid för att utesluta polycystiskt ovariesyndrom; 17-hydroxiprogesteron, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfat. Daglig rytm av kortisol för att utesluta medfödd hyperplasi hos binjuren prolactin (minst 3 gånger) för att utesluta hyperprolactinemi; progesteron serum på dag 21 av cykeln (vid 28-dagars menstruationscykeln) eller på dag 25 (vid 32-dagars menstruationscykeln) för att bekräfta naturen av anovulatorisk blödning från livmodern.

I det första steget av sjukdomen (ICIE), tidig pubertet, aktivering av hypotalamus-hypofys systemet orsakar periodisk frisättning av LH (primärt) och FSH-koncentrationen i plasma är större än normala nivåer. I slutet av pubertalet, särskilt vid återfall av livmoderblödning minskar utsöndringen av gonadotropiner. De viktigaste förutsägarna för livmoderblödning i pubertalperioden är LH, östradiol. Kortisol.

Instrumentala metoder

Radiografi av vänster handled och handled för att bestämma benålder och tillväxtprognos.

I de flesta patienter med uterusblödande pubertalperiod märker man utvecklingen av biologisk ålder i jämförelse med kronologisk, särskilt i yngre åldersgrupper. Biologiska ålder - grundläggande och multilateral mått utvecklingstakten, vilket avspeglar nivån på Morpho funktionella tillståndet i organismen mot bakgrund av befolknings standard, de viktigaste egenskaperna för ontogenetiska utveckling och framför allt, heterokroni tillväxt, mognad och åldrande i olika stadier av organisationen.

Radiografi av skallen - informativa tumörer diagnostisk metod av hypotalamus-hypofys område deformerande ephippium, ändrar liquorodynamics, intrakraniell hemodynamiska effekten av osteosyntes störningar hormonell obalans portas intrakraniella inflammatoriska processer.

Bäcken ultraljud gör det möjligt att ange storleken av livmodern och livmoderslemhinnan för att utesluta graviditet, missbildningar av livmodern (två horn, sadelformad livmodern), patologi, uterina kroppen och endometrium (adenomyos, myom, polyper eller hyperplasi, adenomatos och endometrial cancer, endometrios, endometrial adhesioner) uppskatta storleken, strukturen och volymen av äggstockscystor och eliminera funktionell tredimensionell bildning av livmoder bihang.

Den diagnostiska hysteroskopi och skrapning ungdomar sällan används (för specifikation endometrial status detektions ekografiska tecken endometriala polyper eller cervikalkanalen).

Ultraljud av sköldkörteln och inre organ (enligt indikationer) hos patienter med kroniska sjukdomar och patologi i det endokrina systemet.

Differentiell diagnostik

Huvudmålet med differentialdiagnosen av livmoderblödning i pubertalperioden är att klargöra de viktigaste etiologiska faktorerna som framkallar utvecklingen av livmoderblödning under pubertalperioden. Differentiell diagnos bör utföras med de villkor och sjukdomar som anges nedan.

Komplikation av graviditet hos sexuellt aktiva ungdomar. Klagomål och data om anamnese som tillåter att utesluta en avbruten graviditet eller blödning efter abortet, inklusive de som förnekar sexuella kontakter, klargörs i första hand. Blödning uppstår oftare efter kort fördröjning på mer än 35 dagar, mindre ofta - med en förkortning av menstruationscykeln mindre än 21 dagar eller i termer nära den förväntade menstruationen. I anamnesen är det som regel indikationer på sexuella kontakter i föregående menstruationscykel. Patienter rapporterar klagomål om bröstförgiftning, illamående. Blodig utsläpp, som regel, riklig med blodproppar, bitar av vävnad, ofta smärtsamma. Graviditetstestet är positivt (bestämning av beta-subenheten för humant koriongonadotropin i patientens blodserum).

Defekter av koagulationssystemet. För att undvika defekter i blodkoagulering ta reda på information om familjens historia (blödningstendens från sina föräldrar) och sjukdomshistoria (näsblod, blödningstiden förlängs under kirurgiska ingrepp, ofta och omotiverat utseende av petekier och hematom). Uterinblödning, utvecklad mot bakgrund av sjukdomar i det hemostatiska systemet, har vanligtvis karaktären av menorrhagia med menarche.

Dessa inspektion (blek hud, blåmärken, petekier, gulfärgning av handflator och övre gommen, hirsutism. Bristningar, akne, vitiligo, multipla födelsemärken, etc.) och laboratoriestudier (hemostasiogram, blodstatus, tromboelastogramma, identifiering av viktiga koagulationsfaktorer) tillåter bekräfta närvaron av patologi hemostas systemet.

Livmoderhalsens polier och livmoderns kropp. Uterinblödning, som regel, acyklisk med korta ljusintervall, milda sekret, ofta med slemband. När ekkografi ofta bestäms av endometrial hyperplasi (tjockleken på endometriumet på blödningsbakgrunden är 10-15 mm), med hyperekoformationer av olika storlekar. Diagnosen bekräftas av data om hysteroskopi och den efterföljande histologiska undersökningen av endometriums avlägsnande bildning.

Adenomyos. Uterinblödning i pubertalperioden mot adenomyos kännetecknas av uttalad dysmenorré. Långvariga spottande blodkomponenter med en karakteristisk brun nyans före och efter menstruation. Diagnosen bekräftas av ekologidata i menstruationscykeln och hysteroskopiens 1: a och 2: e fas (hos patienter med svår smärtsyndrom och i frånvaro av läkemedelsbehandling).

Inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen. Vanligtvis är uterin blödning en acyklisk natur förekommer efter exponering för kyla, osäker, speciellt tillfälliga eller promiskuösa (promiskuösa) sex bland sexually aktiva adolescents, mot bakgrund av exacerbation av kronisk bäckensmärta, urladdning. Det finns smärtor i nedre delen av buken, dysuri, hypertermi, är riklig patologiska leucorrhea menstruation förvärva en kraftig obehaglig lukt i bakgrunden blödning. När rektoabdominalnom studie påtaglig ökning av mjuk livmoder, upptäcktes i livmodern pastoznost vävnad, forskning, oftast smärtsamt. Dessa Gram smear mikroskopi, PCR diagnos av flytningar från förekomsten av sexuellt överförbara infektioner av, bakteriologiska sådd av posterior vaginal valv att klargöra diagnosen.

Skada på yttre könsorgan eller främmande kropp i skeden. För diagnos är det nödvändigt att klargöra de anamnesiska uppgifterna och genomföra en vulvovaginoskopi.

Polycystiskt ovariesyndrom. Uterusblödning pubertet hos flickor med polycystiskt ovariesyndrom, tillsammans med klagomål försening menstruation, ökad hårväxt, enkel akne i ansiktet, bröstet, axlar, rygg, skinkor och lår, det finns indikationer på sena menarche med progressiv störningar i menstruationscykeln oligomenorré typ.

Gormonoproduktsiruyuschie utbildning. Uterinblödning i pubertalperioden kan vara det första symptomet för östrogenproducerande tumörer eller tumörliknande äggstocksformationer. Förtydligande av diagnosen är möjlig efter ultraljudsundersökning av könsorganen med en bedömning av volymen och strukturen hos äggstockarna och bestämning av östrogenhalten i venöst blod.

Sköldkörteln dysfunktion. Uterin blödning i puberteten fram, oftast hos patienter med subklinisk eller klinisk hypotyreos. För patienter med livmoderblödningar tonåren mot bakgrund av hypotyreos kännetecknas av klagomål av kyla, svullnad, viktökning, minnesförlust, sömnighet, depression. I hypotyreos palpation och ultraljud med definitionen av volymen och strukturella egenskaper i sköldkörteln kan detektera dess ökning, och undersökning av patienter - förekomst av torr hud subikterichnost, pastosity tyger, pösigt ansikte, glossomegaliyu, bradykardi, ökning av relaxationstiden för djupa senreflexer. Klargöra den funktionella tillståndet i sköldkörteln medger bestämning av TSH-koncentration. Fri tyroxin i venöst blod.

Hyperprolaktinemi. Att utesluta funktionell eller tumör hyperprolaktinemi (som en orsak till uterin blödning puberteten) visar inspektion och palpation av mjölkkörtlarna, med angivande av urladdningen från spenen, bestämning av prolaktin i det venösa blodet, radiography skallben med inledande testet storleken och konfigurationen av Sella turcica, eller MRI av hjärnan.

[1], [2], [3], [4]