Behandling av dysfunktionell uterin blödning

Behandlingsmål för dysfunktionell uterinblödning

Allmänna mål för behandling av livmoderblödning under puberteten:

• stoppa blödning för att undvika akut hemorragisk syndrom;
• stabilisering och korrigering av menstruationscykeln och endometriumets tillstånd;
• antianemisk behandling;
• korrigering av patienters mentala tillstånd och samtidiga sjukdomar.

Indikationer för sjukhusvistelse

Indikationer för sjukhusvistelse är:

• kraftig (riklig) livmoderblödning som inte kan kontrolleras med läkemedelsbehandling;
• livshotande minskning av hemoglobin (under 70–80 g/l) och hematokrit (under 20 %);
• behovet av kirurgisk behandling och blodtransfusion.

Läkemedelsbehandling av dysfunktionell uterinblödning

Det finns bevis för låg effekt av etamsylat i rekommenderade doser för att stoppa riklig uterin blödning.

Steg I. Hos patienter med uterin blödning är det lämpligt att använda plasminogen-till-plasmin-hämmare (tranexamsyra eller aminokapronsyra) i det första behandlingsskedet. Blödningsintensiteten minskas genom att minska blodplasmans fibrinolytiska aktivitet. Tranexamsyra förskrivs oralt i en dos på 4-5 g under den första timmen av behandlingen, sedan 1 g varje timme tills blödningen upphör helt. Intravenös administrering av 4-5 g av läkemedlet under den första timmen är möjlig, därefter droppad administrering av 1 g per timme i 8 timmar. Den totala dagliga dosen bör inte överstiga 30 g. Vid höga doser ökar risken för att utveckla intravaskulärt koagulationssyndrom, och vid samtidig användning av östrogener är sannolikheten för tromboemboliska komplikationer hög. Det är möjligt att använda läkemedlet i en dos på 1 g 4 gånger per dag från den 1:a till den 4:e dagen av menstruationen, vilket minskar blodförlusten med 50 %.

Det har tillförlitligt bevisats att en signifikant minskning av blodförlusten hos patienter med menorragi sker vid användning av NSAID, monofasiska kombinerade p-piller och danazol. Danazol används mycket sällan hos flickor med livmoderblödning under puberteten på grund av allvarliga biverkningar (illamående, fördjupad röst, håravfall och ökad fethet, akne och hirsutism).

NSAID-preparat (mefenaminsyra, ibuprofen, nimesulid) reglerar metabolismen av arakidonsyra genom att hämma aktiviteten hos cyklooxygenas typ 1 och 2, minskar produktionen av prostaglandiner och tromboxaner i endometriet och minskar blodförlusten under menstruationen med 30-38%.

Ibuprofen förskrivs med 400 mg var 4-6:e timme (daglig dos - 1200-3200 mg) på dagar med menorragi. För mefenaminsyra är startdosen 500 mg, därefter 250 mg 4 gånger per dag. Nimesulid förskrivs med 50 mg 3 gånger per dag. Ökning av den dagliga dosen kan orsaka en oönskad ökning av protrombintid och litiumhalt i blodserum.

Effektiviteten av NSAID-preparat är jämförbar med effektiviteten av aminokapronsyra och kombinerade p-piller.

För att öka effektiviteten av hemostatisk behandling är kombinerad användning av NSAID och hormonbehandling motiverad och lämplig. Undantagen är patienter med hyperprolaktinemi, strukturella avvikelser i könsorganen och sköldkörtelpatologi.

Metylergometrin (metylergobrevin) kan förskrivas i kombination med etamsylat, men om det finns eller misstänks förekomst av en endometriepolyp eller livmoderfibroid är det bättre att avstå från att förskriva metylergometrin på grund av risken för ökad blödning och uppkomsten av smärta i nedre delen av buken.

Förformade fysiska faktorer kan användas som alternativa metoder: stimulering av automammärkörtlarna, vibrationsmassage av vårtgården, elektrofores med kalciumklorid, galvanisering av de övre cervikala sympatiska ganglierna, elektrisk stimulering av livmoderhalsen med lågfrekventa pulserande strömmar, lokal eller laserterapi, akupunktur.

Indikationer för hormonell hemostas:

• brist på effekt från symptomatisk behandling;
• måttlig eller svår anemi på grund av långvarig blödning;
• återkommande blödning i frånvaro av organiska sjukdomar i livmodern.

Lågdoserade kombinerade p-piller med tredje generationens progestogener (desogestrel 150 mcg eller gestoden 75 mcg) är de vanligaste läkemedlen hos patienter med riklig och acyklisk uterin blödning. Etinylestradiol i kombinerade p-piller ger en hemostatisk effekt, och progestogener stabiliserar stroma och basala lagret i endometriet. Endast monofasiska kombinerade p-piller används för att stoppa blödning.

Det finns många scheman för att använda kombinerade p-piller för hemostatiska ändamål hos patienter med livmoderblödning. Det mest populära schemat är följande: 1 tablett 4 gånger per dag i 4 dagar, sedan 1 tablett 3 gånger per dag i 3 dagar, sedan 1 tablett 2 gånger per dag, och sedan 1 tablett per dag tills den andra förpackningen av läkemedlet är slut. Utanför blödning förskrivs kombinerade p-piller i 3 cykler för att reglera menstruationscykeln, 1 tablett per dag (21 dagars användning, 7 dagars uppehåll). Varaktigheten av hormonbehandling beror på svårighetsgraden av den initiala järnbristanemin och återhämtningshastigheten för hemoglobinnivån. Användningen av kombinerade p-piller i denna behandling är förknippad med ett antal allvarliga biverkningar - förhöjt blodtryck, tromboflebit, illamående och kräkningar, allergier. Dessutom finns det svårigheter att välja lämplig antianemisk behandling.

Den höga effektiviteten av att använda lågdoserade monofasiska kombinerade p-piller (Marvelon, Regulon, Rigevidon, Zhanin) i en dos av en halv tablett var fjärde timme tills fullständig hemostas har bevisats. Detta baseras på data som visar att den maximala koncentrationen av kombinerade p-piller i blodet uppnås 3-4 timmar efter oral administrering av läkemedlet och minskar signifikant under de följande 2-3 timmarna. Den totala hemostatiska dosen av etinylestradiol varierar i detta fall från 60 till 90 mcg, vilket är mer än 3 gånger mindre än den traditionellt använda dosen av detta läkemedel. Under de följande dagarna minskas den dagliga dosen av kombinerade p-piller med 1/2 tablett per dag. När den dagliga dosen minskas till 1 tablett är det lämpligt att fortsätta ta läkemedlet, med hänsyn till hemoglobinnivån. Som regel bör varaktigheten av den första cykeln av kombinerade p-piller inte vara mindre än 21 dagar, räknat från den första dagen från början av hormonell hemostas. Under de första 5–7 dagarna av behandling med kombinerade p-piller är en tillfällig ökning av endometriets tjocklek möjlig, vilken avtar utan blödning vid fortsatt behandling.

För att reglera menstruationsrytmen och förhindra återkommande blödningar i livmodern förskrivs läkemedlet därefter enligt standardbehandlingen för kombinerade p-piller (21-dagarskurer med 7 dagars uppehåll mellan dem). Alla patienter som tog läkemedlet enligt den beskrivna behandlingen uppvisade god tolerans utan biverkningar.

Det finns bevis för låg effektivitet av att använda låga doser gestagener mot bakgrund av riklig livmoderblödning och i den andra fasen av menstruationscykeln med menorragi.

Hos patienter med kraftig blödning ges höga doser progestogener (medroxiprogesteron 5–10 mg, mikroniserat progesteron 100 mg eller dydrogesteron 10 mg) varannan timme eller var tredje dag tills blödningen upphör effektivt. Vid menorragi kan medroxiprogesteron förskrivas med 5–10–20 mg per dag under den andra fasen (vid menorragi utan ägglossning) eller 10 mg per dag från den 5:e till den 25:e dagen i menstruationscykeln (vid ovulatorisk menorragi). Hos patienter med anovulatorisk uterin blödning bör progestogener förskrivas under den andra fasen av menstruationscykeln mot bakgrund av kontinuerlig användning av östrogener. Det är möjligt att använda mikroniserat progesteron i en daglig dos på 200 mg 12 dagar i månaden mot bakgrund av kontinuerlig östrogenbehandling. För att därefter reglera menstruationscykeln förskrivs gestagener [progesteron (utrogestan) 100 mg 3 gånger per dag, dydrogesteron (dufaston) 10 mg 2 gånger per dag] i cykelns andra fas i 10 dagar.

Hög effektivitet i att stoppa blödningar med antihomotoxiska läkemedel har bevisats. Traumeel C (2,2 ml) och ovaryum compositum (2,2 ml) administreras intramuskulärt i en spruta var fjärde timme. Gyneko-hel och valerianachel förskrivs oralt i form av en alkohollösning (20 droppar av varje lösning per 50 ml vatten 3 gånger om dagen). Blödningen upphör 12–18 timmar efter att antihomotoxiska läkemedel påbörjats.

Fortsatt blödning mot bakgrund av hormonell hemostas är en indikation för hysteroskopi för att klargöra tillståndet i endometriet.

Alla patienter med livmoderblödning under puberteten ordineras järnpreparat för att förebygga och profylaktiskt förhindra utvecklingen av järnbristanemi. Hög effektivitet av järnsulfat i kombination med askorbinsyra, vilket ger patienten 100 mg tvåvärt järn per dag (Sorbifer Durules), har bevisats. Den dagliga dosen av järnsulfat väljs med hänsyn till hemoglobinnivån i blodserumet. Kriteriet för korrekt val och tillräcklighet av ferroterapi vid järnbristanemi är förekomsten av en retikulocytkris, dvs. en ökning av antalet retikulocyter med 3 gånger eller mer på den 7-10:e dagen efter intag av ett järninnehållande läkemedel. Antianemisk terapi ordineras under en period av minst 1-3 månader. Järnsalter bör användas med försiktighet hos patienter med samtidig gastrointestinal patologi. Dessutom inkluderar andra alternativ fenul, tardiferon, ferroplex, ferro-folgamma, maltofer.

Vid återkommande eller långvarig (mer än 2 månader) uterin blödning, upptäckt av patogen mikroflora eller opportunistisk mikroflora i oacceptabla koncentrationer efter separat diagnostisk skrapning, utförs antibakteriell behandling med hänsyn till vaginal- eller livmoderhalsflorans känslighet för antibiotika. Makrolidgrupp: roxitromycin (rulid) 150 mg 2 gånger per dag i 7-10 dagar, josamycin (vilprofen) 150 mg 2 gånger per dag i 7-10 dagar, eller fluorokinolongrupp: ofloxacin 200 mg

2 gånger dagligen i 7–10 dagar, eller en grupp cefalosporiner: ceftriaxon (lendacin) 1 g 2 gånger dagligen i 5 dagar, eller en grupp penicilliner: amoxiclav 625 mg

3 gånger dagligen i 7 dagar, eller metronidazol (Metrogil) 0,5 % 100 ml intravenöst via dropp en gång dagligen i 3 dagar. Dessutom är det nödvändigt att förskriva antiprotozoala eller svampdödande medel [flukonazol (Diflucan, Mycosyst) 150 mg en gång, nystatin 500 000 IE 4 gånger dagligen i 10–14 dagar, ketokonazol (Nizoral) 200 mg per dag i 7 dagar]. Alternativ behandling kan inkludera

Komplexa antihomotoxiska läkemedel bör användas (Gynecohel 3 gånger dagligen, 10 droppar i 3-6 månader, Traumeel C 1 tablett 3 gånger dagligen i 3 månader, Mucosa compositum 2,2 ml intramuskulärt 2 gånger i veckan i 3 månader, Metro-Adnex-Injel 2,2 ml intramuskulärt 2 gånger dagligen i 3 månader).

Steg II av behandlingen av livmoderblödning under puberteten inkluderar terapi som syftar till att reglera menstruationscykeln och förhindra återkommande blödning, korrigering av fysiska och psykiska störningar med hänsyn till individuella egenskaper, typer och former av livmoderblödning under puberteten.

• Korrigering av ätbeteende (kalori- och varierad näring i tillräckliga mängder).
• Överensstämmelse med arbets- och viloregimen, härdning.
• Hållningskorrigering (vid behov).
• Sanering av infektionsfokus.
• Icke-läkemedelsbehandling mot återfall: akupunktur, magnetoterapi, elektropunktur.
• Vitaminbehandling.
• Komplex antihomotoxisk behandling.
• Terapi som syftar till att förbättra centrala nervsystemets funktioner.

Vitaminbehandling: vitamin- och mineralkomplex; cyklisk vitaminbehandling: glutaminsyra 0,5–1 g 2–3 gånger per dag, vitamin E 200–400 mg per dag, folsyra 1 mg 3 gånger per dag i 10–15 dagar under den förväntade andra fasen av cykeln, askorbinsyra 0,5 g 3 gånger per dag i 10–15 dagar under den förväntade andra fasen av cykeln, magnesium B6 1 tablett 2–3 gånger per dag i 3 månader, 2 gånger per år.

Komplex antihomotoxisk behandling. Den utförs med hänsyn till definitionen av det regleringssystem som spelar en ledande roll i patogenesen, regleringssystem som är involverade i sjukdomens patogenes hos en specifik patient, och fördelningen av patologiska symtom mellan dessa system, samt identifiering av det huvudsakliga "dränerings"-systemet som är störst.

Koenzymkompositum, ubikinonkompositum, tonsillakompositum, ovariumkompositum, 2,2 ml intramuskulärt 2 gånger i veckan i 2,5-3 månader, gynecohel 10 droppar 3 gånger om dagen, gormel SN 10 droppar 3 gånger om dagen.

Vid nedsatt dräneringsfunktion i mag-tarmkanalen (förstoppning, diarré, gaser och andra symtom - Nux Vomica-Homaccord 10 droppar 3 gånger dagligen, Mucosa Compositum 2,2 ml intramuskulärt 2 gånger i veckan, främst vid nedsatt tjocktarmsfunktion; Duodenohel - vid nedsatt tunntarmfunktion; Gastricumel - vid nedsatt magfunktion. Vid nedsatt dräneringsfunktion i njurarna: Populus Compositum SR, Renel, Berberis-Homaccord, Solidago Compositum S, Aesculus Compositum. Vid nedsatt leverdräneringsfunktion: Hepel, Hepar Compositum, Curdlipid, Cheledonium Homaccord, Nux Vomica-Homaccord, Leptandra Compositum. Vid nedsatt huddräneringsfunktion: PsoriNohel H, Traumeel S, Cutis Compositum. Det ledande antihomotoxiska läkemedlet för att avlägsna homotoxiner från det patologiska fokuset genom att kontrollera humoral interstitiell transport och återställa den normala lymfsystemets tillstånd är lymfomyosot, 10 droppar 3 gånger om dagen.

Terapi som syftar till att förbättra CNS-funktioner: vinpocetin (cavinton) 1–2 mg/kg per dag, cinnarizin i en daglig dos på 8–12,5 mg 1–2 gånger per dag, pentoxifyllin (trental) 10 mg/kg per dag, glycin 50–100 mg 2–3 gånger per dag i 1–2 månader, piracetam (nootropil) 50–100 mg 1–2 gånger per dag från 2–3 veckor till 2 månader, fenytoin (difenin) 1–2 tabletter per dag i 3–6 månader, karbamazepam (finlepsin) 1/2 tablett 2 gånger per dag i 2–4 veckor.

Antihomotoxiska läkemedel: valerianachel, 10 droppar 3 gånger dagligen - om symtom på psykoemotionell agitation dominerar, nervochel - om depression dominerar, 1 tablett 3 gånger dagligen, cerebrum compositum 2,2 ml intramuskulärt 2 gånger i veckan i 3 månader, vertigochel, 10 droppar 3 gånger dagligen.

Utvärdering av effektiviteten av behandling för dysfunktionell uterinblödning

En lika viktig del av den utförda behandlingen av livmoderblödning är bedömningen och identifieringen av arten av den låga effektiviteten hos de föreslagna behandlingsmetoderna. Vid bedömning av möjliga varianter av kliniska resultat i uppföljningen anses den mest acceptabla av dem inte bara vara att blödningen upphör, utan också att menstruationscyklerna etableras regelbundet.

Bevis erhölls för att den högsta sannolikheten för återfall observerades i fall där blödning inträffade hos patienter mot bakgrund av hypoöstrogenism. Den högsta bedömningen av den terapeutiska lösningen erhölls vid förskrivning av icke-hormonell behandling, där sannolikheten för de mest gynnsamma resultaten (enligt uppföljningsdata) är från 75 % till 90 % för alla typer av livmoderblödning under puberteten.

Den kliniska betydelsen av hormonbehandling visas endast i tillräcklig grad vid användning av kombinerade p-piller och endast med den hyperöstrogena typen i frånvaro av återfall. Hos patienter med normoöstrogenism uppvisar denna typ av behandling den högsta risken för oregelbundna menstruationscykler. Hos patienter med hypoöstrogenism, i sena skeden efter behandling med kombinerade p-piller, finns det en hög sannolikhet för oregelbundna cykler och återfall.

Den minst framgångsrika behandlingen för patienter med olika typer av funktionella störningar i menstruationscykeln under puberteten var användning av gestagener. Den högsta sannolikheten för återfall noterades i gruppen patienter med hyperöstrogenism.

Med hänsyn till typiska och atypiska former av uterin blödning under puberteten finns det bevis för att sannolikheten för återfall av blödning var låg hos patienter med atypiska former. Vid icke-hormonell behandling upptäcktes inte bara inget återfall, utan inga fall av oregelbundna cykler upptäcktes. Effekten av kombinerade p-piller och gestagener var också ganska hög.

Vid den typiska formen av uterin blödning minskade effektiviteten av alla typer av behandlingar signifikant jämfört med den atypiska formen. Minst effektiv var användningen av gestagener (hög sannolikhet för återfall). Fjärrresultat av användning av kombinerade p-piller visade den högsta sannolikheten för oregelbundna cykler.

Negativa och inte helt tillfredsställande effekter av den utförda behandlingen är inte bara förknippade med användningen av specifika terapeutiska åtgärder. Ur klinisk synvinkel kan den vara ineffektiv på grund av slumpmässiga okontrollerade faktorer som mycket väl kan avgöra patientens resistens mot de valda behandlingsmetoderna. Samtidigt kan det inte förnekas att läkaren, vid bedömningen av sin egen erfarenhet, måste klargöra effekterna på behandlingens kvalitet av faktorer som kan kontrolleras, inklusive faktorer som är förknippade med ofullständig kunskap om orsakerna och mekanismerna för utvecklingen av denna patologi, samt faktorer som baseras på en felaktig tolkning av kliniska manifestationer och "allmänt accepterade" missuppfattningar om användningen av en viss behandlingsmetod. Några av de faktorer som kan kontrolleras är kliniska och parakliniska tecken som avgör typen av livmoderblödning under puberteten. I enlighet med de allmänna principerna för bildandet av funktionella störningar är användningen av medel med en specifik effekt på något av elementen i det "dysreglerade" funktionella systemet olämpligt. Varje procedur för att återställa självreglering bör interagera organiskt med alla komponenter i systemet, och inte selektivt med någon av dem. Även en specifik extern effekt orsakar nödvändigtvis en ospecifik systemisk reaktion, och det är också möjligt att uppnå en effekt som förvärrar störningen av hela systemets koordinerade aktivitet. Det är därför återställande åtgärder bör börja med användningen av de minst specifika effekterna som har en positiv effekt på hela kroppen. I praktiken måste läkaren lösa ett dubbelt problem. När livmoderblödning uppstår som hotar att orsaka allvarliga komplikationer måste läkaren först och främst eliminera orsaken till detta "målsymtom" med hjälp av specifika metoder. Men även om behandlingsmetoden i framtiden visar sig vara mycket effektiv för hemostas, är dess användning snarare inte helt motiverad. En tydlig illustration av fördelen med en ospecifik metod är den genomförda analysen av sannolikheten för utfallsalternativ för olika typer och former av livmoderblödning under puberteten vid användning av olika terapeutiska metoder.

Kirurgisk behandling av dysfunktionell uterinblödning

Skrapning av kroppens och livmoderhalsens slemhinna (separat) under kontroll av ett hysteroskop hos flickor utförs mycket sällan. Indikationer för kirurgisk behandling är:

• akut riklig livmoderblödning som inte upphör trots läkemedelsbehandling;
• Förekomsten av kliniska och ultraljudstecken på polyper i endometrie och/eller livmoderhalskanalen.

Vid behov av att avlägsna en ovariell cysta (endometrioid, dermoid, follikulär eller gulkroppscysta som kvarstått i mer än 3 månader) eller för att klargöra diagnosen hos patienter med en volymetrisk formation i området kring livmoderbihangen, indikeras terapeutisk och diagnostisk laparoskopi.

Indikationer för samråd med andra specialister

• Konsultation med en endokrinolog är nödvändig om man misstänker sköldkörtelpatologi (kliniska symtom på hypo- eller hypertyreos, diffus förstoring eller nodulära formationer av sköldkörteln vid palpation).
• Konsultation med en hematolog - vid början av livmoderblödning under puberteten med menark, indikationer på frekventa näsblod, förekomst av petekier och hematom, ökad blödning från skärsår, sår och kirurgiska manipulationer, upptäckt av en ökning av blödningstiden.
• Konsultation med en apotekare - vid livmoderblödning under puberteten mot bakgrund av långvarig ihållande subfebril temperatur, acyklisk blödning, ofta åtföljd av smärtsyndrom, frånvaro av ett patogent infektiöst agens i utsöndringen av urogenitalkanalen, relativ eller absolut lymfocytos i det allmänna blodprovet, positiva resultat av tuberkulintestet.
• Konsultation med en terapeut - för livmoderblödning under puberteten mot bakgrund av kroniska systemiska sjukdomar, inklusive sjukdomar i njurar, lever, lungor, hjärt-kärlsystemet etc.
• Konsultation med en psykoterapeut eller psykiater - för alla patienter med livmoderblödning under puberteten för psykoterapeutisk korrigering med hänsyn till den psykotraumatiska situationens egenskaper, klinisk typologi och individens reaktion på sjukdomen.

Ungefärliga perioder av arbetsoförmåga

I okomplicerade fall orsakar sjukdomen inte permanent funktionsnedsättning. Möjliga perioder av funktionsnedsättning (från 10 till 30 dagar) kan bero på svårighetsgraden av kliniska manifestationer av järnbristanemi mot bakgrund av långvarig eller kraftig blödning, samt behovet av sjukhusinläggning för kirurgisk eller hormonell hemostas.

Vidare hantering

Patienter med livmoderblödning under puberteten behöver konstant dynamisk övervakning en gång i månaden tills menstruationscykeln stabiliseras, varefter frekvensen av kontrollundersökningar kan begränsas till en gång var 3-6:e månad. Ultraljud av bäckenorganen bör utföras minst en gång var 6-12:e månad, elektroencefalografi - efter 3-6 månader. Alla patienter bör utbildas i reglerna för att upprätthålla en menstruationskalender och bedöma blödningsintensiteten, vilket kommer att avgöra behandlingens effektivitet.

Patienter bör informeras om lämpligheten av att korrigera och bibehålla optimal kroppsvikt (både vid under- och övervikt), och att normalisera arbets- och vilomönster.

Information till patienten

• Normalisering av arbets- och viloregimen.
• En balanserad kost (med obligatorisk inkludering av kött i kosten, särskilt kalvkött).
• Härdning och idrott (utomhuslekar, gymnastik, skidåkning, skridskoåkning, simning, dans, yoga).

Prognos

De flesta tonårsflickor svarar positivt på läkemedelsbehandling, och inom det första året utvecklar de fullständiga ägglossningscykler och normal menstruation. Prognosen för pubertetsblödning i livmodern vid hemostatisk patologi eller systemiska kroniska sjukdomar beror på graden av kompensation för befintliga sjukdomar. Flickor som fortfarande är överviktiga och har återkommande pubertetsblödning i livmodern vid 15-19 års ålder bör inkluderas i riskgruppen för endometriecancer.