Diagnos av Barretts esofagus

Diagnostiska metoder

1. En av de viktigaste diagnostiska metoderna som hjälper till att misstänka Barretts esofagus är fibroesofagogastroduodenoskopi (FEGDS). Denna metod möjliggör en visuell bedömning av matstrupen och den esofagusgastriska övergången samt för att ta biopsimaterial för histologisk och, vid behov, immunhistokemisk undersökning.

Obligatorisk biopsi under endoskopisk undersökning i pediatrisk praxis är indicerad:

1. patienter i alla åldrar med endoskopisk bild av Barretts esofagus;
2. patienter med radiologiskt eller endoskopiskt bekräftad esofagusstriktur;
3. patienter med papillom belägna på ett avstånd av 2 cm och ovanför Z-linjen;
4. patienter med en "kort" matstrupe,
5. patienter med radiologiskt bekräftad höggradig gastroesofageal reflux;
6. patienter med tidigare kirurgiska ingrepp i matstrupe och magsäck, vid kvarstående eller uppkomst av klinisk GERD.

Endoskopiska markörer för möjlig ektopi av epitelet inkluderar:

• "öar" av främmande kolumnärt epitel,
• de så kallade höga longitudinella slitsliknande erosionerna,
• olika papillom belägna på ett avstånd av 2 cm eller mer proximalt om Z-linjen.

P. Spinelli och medförfattare presenterar följande endoskopiska varianter av Barretts esofagus:

• "flammande tungor" som en fortsättning på magslemhinnan i den nedre delen av matstrupen,
• Rund manschett med Z-linjeförskjutning,
• otydlig manschett med "Malpighianöarna".

Stor vikt läggs vid längden på de emulerade sektionerna, eftersom det är känt att risken att utveckla esofagusadenokarcinom är 10 gånger högre i långa segment (längd mer än 3 cm) än i korta (längd mindre än 3 cm). Korta segment av Barretts esofagus är 10 gånger vanligare än långa.

Kromosofagogastroskopi kan användas för att diagnostisera Barretts epitel. Toluidinblått, indigokarmin eller metylenblått färgar selektivt den metaplastiska slemhinnan, vilket lämnar esofagusepitelet ofärgat. Lugols lösning färgar selektivt stratifierat skivepitel i matstrupen, vilket lämnar det kolumnära epitelet intakt.

Införandet i praktiken av videoinformationsendoskopiska system med digital registrering och bildanalys, som gör det möjligt att upptäcka minimala patologiska förändringar, bör anses vara mycket lovande. Särskilt användningen av fluorescerande endoskopi kommer att möjliggöra tidig diagnostik av Barretts esofagus och esofagusadenokarcinom.

2. "Guldstandarden" vid diagnos av Barretts esofagus är histologisk undersökning av esofagusbiopsier. Det är oerhört viktigt att följa proceduren för att ta biopsimaterial om Barretts esofagus misstänks: biopsier tas från fyra kvadranter, med början från gastroesofageala övergången och sedan proximalt var 1-2 cm, samt från alla misstänkta områden.

Det finns rekommendationer om att det är nödvändigt att utföra en biopsi av hela segmentet av slemhinnan i Barretts esofagus med intervaller på 2 sekunder eller 1 cm längs hela det synliga segmentets längd, samt alla misstänkta områden.

Samtidigt bör man komma ihåg att den anatomiska zonen för den esofagusgastriska övergången inte överensstämmer med den som detekteras endoskopiskt. I detta avseende är det nödvändigt att ta biopsier 2 cm eller mer proximalt om Z-linjen för en tillförlitlig diagnos av matstrupens tillstånd.

Det finns olika klassificeringar av förändrat epitel. Utländska författare skiljer tre typer av Barretts epitel:

1. grundläggande;
2. övergångs- eller nadir;
3. cylindrisk cell.

Det är också möjligt att urskilja en fjärde variant - en mellanliggande typ av epitel.

Det finns också en klassificering som tillhandahåller fyra histologiska former av metaplastiskt epitel med specifika morfologiska parametrar för varje form:

1. en karakteristisk form som kännetecknas av en villös-gropig yta av slemhinnan, närvaron av cylindriska celler med slem och bägarceller i det integumentära epitelet, och parietala (okonstant) och alla neuroendokrina celler (NEC) i körtelepitelet;
2. Hjärtformen kännetecknas av frånvaron av bägarceller i det integumentära epitelet, såväl som huvud-, parietal- och bägarceller i körtelepitelet, medan alla typer av neuroendokrina celler bevaras;
3. Fundformen skiljer sig från hjärtformen huvudsakligen genom närvaron av huvud- och parietalceller i körtlarnas epitel;
4. Den likgiltiga formen eller "brokiga" inkluderar fokusdrag från alla de former som anges ovan.

Enligt forskningsdata är de vanligaste formerna hos vuxna karakteristiska (65 %) och indifferenta (25 %), mycket mindre vanliga är hjärt- (6,5 %) och fundus (3,5 %).

Hos barn är de kardiella (50 % av fallen) och karakteristiska (38 %) formerna av Barretts esofagus något vanligare, medan de fundala (3,5 %) och indifferenta (2,5 %) formerna är mindre vanliga.

Särskild uppmärksamhet ägnas åt att upptäcka dysplasi i det metaplastiska epitelet och bestämma dess grad, eftersom det är känt att dysplasi, särskilt den "höga" graden, är en morfologisk markör för möjlig malignitet. För närvarande finns det kriterier för verifiering av dysplasigrad, välkända för morfologer. Vanligtvis urskiljs tre grader av dysplasi. Ibland urskiljs två varianter: hög och låg grad av dysplasi. Frekvensen av dysplasidetektering i Barretts esofagus varierar enligt olika författare i intervallet 12,9 % till 45 % av fallen. Oftast förekommer malignitet i det dysplastiska epitelet i Barretts esofagus hos individer med en tidigare indifferent form - 77,2 %.

Baserat på ovanstående är det inte svårt att föreställa sig en risksituation för utveckling av malignitet i Barretts esofagus: en indifferent form med grad 3 (hög) dysplasi.

Vid analys av de erhållna morfologiska data bör man komma ihåg den möjliga hyperdiagnosen av Barretts esofagus och en överdriven risk för att utveckla esofagusadenokarcinom. Således fann en studie att hos 95 % av patienterna med gastroesofageal reflux bestäms cylindriskt epitel på ett avstånd av 3 cm eller mer ovanför Z-linjen. De presenterade data tillåter oss att ställa en logisk fråga: bör detektion av magepitel av fundisk (och särskilt hjärt-) typ i matstrupen alltid varna oss prognostiskt med avseende på karcinogenes?

Enligt ett antal författare är den cylindriska celltypen i slemhinnan minst mottaglig för malignitet, och sannolikheten för det senare är högst vid ofullständig intestinal metaplasi, det vill säga vid uppkomsten av bägarceller i esofagusepitelet. Denna synvinkel är för närvarande dominerande bland specialister som arbetar med Barretts esofagus.

3. Dessutom hjälper immunhistokemiska och histokemiska forskningsmetoder, som används i ett antal fall, även till vid diagnostik och fungerar som prognostiska markörer för eventuell malignitet. Således hittades sulfomuciner i parenkymet hos 86,3% av patienterna med esofagusadenokarcinom, vars produktion också registrerades vid grad 3-dysplasi under en retrospektiv studie. Dessutom har det bevisats att under malignitet sker förskjutning (eller undertryckande) av neuroendokrina cellinjer av tumörceller.

Specifika markörer för Barretts epitel inkluderar även sackaros-isomaltas.

I MacLennan AJ. et al.s arbete visades 100 % uttryck av villin hos patienter med Barretts esofagus. Villin är en markör för celldifferentiering i tunntarmen och studien av den är mycket lovande när det gäller att diagnostisera intestinal metaplasi i Barretts esofagus.

Användningen av histokemiska och immunhistokemiska metoder gjorde det möjligt att notera en signifikant ökning av förhållandet mellan körtelproliferation och apoptos i utvecklingen av metaplasi - adenokarcinom, vilket också kan fungera som en tumörmarkör.

4. Röntgenundersökning möjliggör en ganska säker diagnos av den "klassiska" varianten av Barretts esofagus, som innebär förekomst av en striktur i mitten av matstrupen, Barretts sår och ett stort hiatusbråck. Den "korta" esofagusvarianten har sina egna tydliga röntgenkriterier. Med dubbelkontrast skiljer man mellan två typer av slemhinneavlastning: retikulär och slät. Emellertid pekar ett antal författare på den låga känsligheten och specificiteten hos detta fynd och noterar att var tredje patient med Barretts esofagus inte har några avvikelser på röntgenbilden.

Röntgenundersökning är fortfarande en av de avgörande metoderna vid diagnos av gastroesofageal reflux och GERD, eftersom den möjliggör en ganska säker diagnos av reflux som sådan, refluxesofagit och bråck i diafragmans esofagusöppning. Indirekta tecken på gastroesofageal reflux kan inkludera en minskning av storleken på magbubblan och en uträtning av His-vinkeln. I nominella fall rekommenderas användning av ett vattensifontest.

5. Daglig pH-mätning anses för närvarande vara en av de mest tillförlitliga metoderna för att diagnostisera GER. Denna metod kan inte bara registrera en modifiering av matstrupen (en minskning av pH under 4,0), utan också bestämma svårighetsgraden av GER och ta reda på inverkan av olika provokerande faktorer på dess förekomst. Trots att denna metod inte tillåter "direkt" misstanke om Barretts esofagus, förblir den med rätta en av komponenterna i algoritmen för att undersöka ett barn med GERD, vars komplikation är Barretts esofagus.
6. Radioisotopmetoder används i klinisk praxis mycket mer sällan än de som anges ovan.
7. Genetisk screening. Under de senaste två decennierna har utländsk litteratur publicerat artiklar som antyder en möjlig familjär karaktär av Barretts esofagus, i synnerhet har flera familjer beskrivits där Barretts esofagus förekommit i mer än en generation hos flera personer. Således observerade V. Jochem et al. Barretts esofagus hos 6 medlemmar av en familj i tre generationer. Författarna lade fram en teori om genetisk predisposition för Barretts esofagus. Det antas att mekanismen för ärftlig överföring är kompatibel med den autosomalt dominanta modellen.

Det finns metoder för genetisk screening för utveckling av esofagusadenokarcinom. Karcinogenes i Barretts epitel är associerad med en serie genetiska sjukdomar som aktiverar onkogener och gör tumörsuppressorgener inaktiva. En markör för utveckling av denna patologi i Barretts esofagus är förlusten av heteroeigositet hos ett antal gener, främst tumörsuppressorgenerna p53, p21 och erbB-2. En kränkning av DNA-strukturen (aneuploidi) hos esofagusepitelceller är den näst viktigaste markören för möjlig karcinogenes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]