Hjärtrytm- och överledningsrubbningar: mediciner

Behandling är inte alltid nödvändig; tillvägagångssättet beror på arytmins manifestationer och svårighetsgrad. Asymtomatiska arytmier som inte är förknippade med hög risk kräver inte behandling, även om de uppstår med försämrade undersökningsdata. Vid kliniska manifestationer kan behandling behövas för att förbättra patientens livskvalitet. Potentiellt livshotande arytmier är en indikation för behandling.

Behandlingen beror på situationen. Vid behov ordineras antiarytmisk behandling, inklusive antiarytmika, elversionsdefibrillering, pacemakerimplantation eller en kombination av dessa.

Läkemedel som används för att behandla arytmier. De flesta antiarytmika är indelade i fyra huvudklasser (Williams klassificering) beroende på deras effekt på elektrofysiologiska processer i cellen. Digoxin och adenosinfosfat ingår inte i Williams klassificering. Digoxin förkortar refraktärperioden i förmak och kammare och är vagotoniskt, vilket leder till att det förlänger ledningen genom AV-noden och dess refraktärperiod. Adenosinfosfat saktar ner eller blockerar ledningen genom AV-noden och kan avsluta takyarytmier som passerar genom denna nod under impulscirkulation.

1:a klass

Natriumkanalblockerare (membranstabiliserande läkemedel) blockerar snabba natriumkanaler, vilket saktar ner ledningsförmågan genom vävnader med snabba jonkanaler (fungerande förmaks- och ventrikulära myocyter, His-Purkinje-systemet). På elektrokardiogrammet kan deras effekt uttryckas genom en breddning av P-vågen, PR-komplexet, förlängning av intervallet eller en kombination av dessa tecken.

Klass I är indelad beroende på utvecklingstakten för effekterna av natriumkanaler, klass lb kännetecknas av snabb kinetik, lc - långsam, la - medelhastighet. Kinetiken för natriumkanalblockad bestämmer hjärtfrekvensen vid vilken de elektrofysiologiska effekterna av undergruppen av läkemedel uppträder. Eftersom klass lb kännetecknas av snabb kinetik, uppträder deras elektrofysiologiska effekter endast vid hög hjärtfrekvens. Av denna anledning återspeglar ett elektrokardiogram registrerat vid normal rytm med normal hjärtfrekvens inte en avmattning i ledningen genom hjärtats "snabbkanaliga" vävnad. Läkemedel i klass lb är inte potenta antiarytmiska medel och har minimal effekt på förmaksvävnaden. Eftersom klass 1c kännetecknas av långsam kinetik, uppträder dess elektrofysiologiska effekter vid vilken hjärtfrekvens som helst. Således visar ett elektrokardiogram registrerat vid normal rytm och normal hjärtfrekvens vanligtvis en avmattning i ledningen genom "snabbkanaliga" vävnaden. Läkemedel i klass 1c är mer potenta antiarytmiska medel. Eftersom klass 1a har intermediär kinetik kan deras effekt på impulsledning genom "snabbkanal"-vävnad vara synlig, men kan också saknas på ett elektrokardiogram taget vid normal rytm med normal hjärtfrekvens. Läkemedel i klass 1a blockerar också repolariserande kaliumkanaler, vilket ökar refraktärperioden hos "snabbkanal"-vävnad. Enligt EKG-data uttrycks denna effekt genom förlängning av QT-intervallet även vid normal hjärtfrekvens. Läkemedel i klass 1b och 1c blockerar inte direkt kaliumkanaler.

Antiarytmiska läkemedel (Williams klassificering)

Förberedelse

Doser

Målkoncentration

Biverkningar

Kommentarer

Klass 1a. Användningsområden: PES och PVCS, hämning av SVT och VT, hämning av AF, förmaksfladder och VF

Disopyranid	Intravenös administrering: initialt 1,5 mg/kg under 5 minuter, fortsätt sedan infusionen med 0,4 mg/kg per timme. Oral administrering (läkemedel med omedelbar frisättning): 100 eller 150 mg var 6:e timme. Oral administrering (långsam frisättning): 200–300 mg var 12:e timme.	2–7,5 mcg/ml	Antikolinerga effekter (urinretention, glaukom, muntorrhet, dubbelseende, mag-tarmproblem), hypoglykemi, torsades de pointes, ventrikulär störning	Läkemedlet bör användas med försiktighet till patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion. Dosen minskas vid njursvikt. Biverkningar kan leda till utsättning av läkemedel. Om QRS-komplexet vidgas (>50 % med en baslinje på <120 ms eller >25 % med en baslinje på >120 ms) bör antalet infusioner eller dosen minskas (eller läkemedlet sättas ut). Intravenös form är inte tillgänglig i USA.
Prokainamid	Intravenös administrering: 10–15 mg/kg bolusdos med en hastighet av 25–50 mg/min, därefter kontinuerlig infusion av 1–4 mg/min. Oral administrering: 250–625 mg (ibland upp till 1 g) var 3–4:e timme.	4–8 g/ml	Arteriell hypotoni (vid intravenös administrering), serologiska förändringar (främst AHA) hos nästan 100 % av de som tar i 12 månader, läkemedelsinducerad lupus (artralgi, feber, pleurit) hos 15–20 % av patienterna; agranulocytos hos mindre än 1 %, piruettliknande takykardi, ventrikulär takykardi	Långsam frisättande doseringsformer gör att du undviker frekvent dosering. Om komplexet vidgas (mer än 50 % med en baslinje <120 ms eller >25 % med en baslinje >120 ms) bör antalet infusioner eller dosen minskas (eller så bör läkemedlet sättas ut).
Kinidin	Oral administrering: 200–400 mg var 4–6:e timme	2–6 mcg/ml	Diarré, kolik och gaser, feber, trombocytopeni, leverdysfunktion, piruettliknande takykardi, ventrombos (VT), den totala andelen biverkningar är 30 %.	Om komplexet vidgas (mer än 50 % med en baslinje <120 ms eller >25 % med en baslinje >120 ms) bör antalet infusioner eller dosen minskas (eller så bör läkemedlet sättas ut).

L b-klass. Användning: undertryckande av ventrikulära rytmstörningar (VES, VT, VF)

Lidokain	Intravenös administrering: 100 mg under 2 minuter följt av infusion av 4 mg/min (2 mg/min för patienter över 65 år)	2–5 mcg/l	Tremor, kramper; vid mycket snabb administrering dåsighet, delirium, parestesi	För att minska risken för toxicitet bör dosen eller antalet administreringar minskas till 2 mg/min var 24:e timme. Omfattande förstapassagemetabolism genom levern
Mexiletine	Oral administrering (formulering med omedelbar frisättning): 100–250 mg var 8:e timme. Oral administrering (formulering med förlängd frisättning): 360 mg var 12:e timme. Intravenös administrering: 2 mg/kg med en hastighet av 25 mg/min, fortsätt sedan administreringen av 250 mg under 1 timme, 250 mg under de följande 2 timmarna och kontinuerligt med en hastighet av 0,5 mg/min	0,5–2 mcg/ml	Illamående, kräkningar, tremor, kramper	Orala och intravenösa formuleringar med förlängd frisättning finns inte tillgängliga i USA.

Klass 1c. Användning: undertryckande av PES och PVC, SVT och VT, AF eller förmaksfladder och VF

Flekainid

Oral administrering: 100 mg var 8-12:e timme. Intravenös administrering: 1–2 mg/kg under 10 minuter.

0,2–1 mg/ml

Ibland dubbelseende och parestesi; ökar dödligheten hos patienter som har haft en hjärtinfarkt med asymptomatisk eller minimalt symtomatisk VES

Den intravenösa formen är inte tillgänglig i USA. Om QRS-komplexet vidgas (>50 % vid baslinjen <120 ms eller >25 % vid baslinjen >120 ms) eller QTk-intervallet ökar till >550 ms, bör infusionshastigheten eller dosen minskas (eller läkemedlet sättas ut).

Klass II (β-blockerare). Användning: SVT (PES, ST, SVT, AF, förmaksfladder) och ventrikulära arytmier (ofta som adjuvanta läkemedel)

Propranolol

Oral administrering 10–30 mg 3–4 gånger per dag. Intravenös administrering 1–3 mg (kan upprepas efter 5 minuter vid behov)

Klass III (membranstabiliserande läkemedel). Användning: alla takyarytmier, förutom VT av "piruett"-typ.

Amiodaron	Oral 600–1200 mg/dag i 7–10 dagar, sedan 400 mg/dag i 3 veckor, därefter underhållsdos (helst 200 mg/dag). Intravenöst 150–450 mg under 1–6 timmar (beroende på brådska), sedan underhållsdos 0,5–2,0 mg/min.	1–2,5 mcg/ml	Lungfibros (hos cirka 5 % av patienterna som behandlats i mer än 5 år), vilket kan vara dödligt; förlängning av QTk; ibland torsades de pointes, bradykardi	Läkemedlet har en icke-kompetitiv b-adrenoblockerande effekt och blockerar kalcium- och natriumkanaler under lång tid. På grund av förlängningen av refraktäriteten kan amiodaron leda till adekvat repolarisering av hela hjärtat. Den intravenösa formen kan användas för att återställa rytmen.
Azimilid	Oral administrering 100–200 mg en gång dagligen	200–1000 ng/ml	VT av typen "piruett"
Dofetilid	Intravenös administrering 2,5–4 mcg/ml. Oral administrering 500 mcg 2 gånger dagligen om CC > 60 ml/min; 250 mcg 2 gånger dagligen om CC 40–60 ml/min; 125 mcg 2 gånger dagligen om CC 20–40 ml/min	Inte definierad	VT av typen "piruett"	Läkemedlet är kontraindicerat om överdoseringen varar i mer än 440 ms eller om CC är < 20 ml/min.
Ibutilid	Intravenös administrering till patienter som väger 60 kg eller mer mg genom intravenös infusion, till patienter som väger mindre än 60 kg 0,01 mg/kg under 10 minuter, upprepa sedan efter 10 minuter om den första administreringen inte är effektiv.	Inte definierad	VT av typen "pirouett" (i 2 % av fallen)	Läkemedlet används för att minska frekvensen av förmaksflimmer (effekten manifesteras med en minskning av hjärtfrekvensen med 40%) och förmaksfladder (65%).
Sotalol	Oral administrering 80–160 mg var 12:e timme. Intravenös administrering 10 mg under 1–2 minuter.	0,5–4 mcg/ml	Liknar klass II; kan hämma vänsterkammarfunktionen och orsaka torsades de pointes	Läkemedlet är en b-adrenoblockerare; den racemiska (DL) formen har klass II-egenskaper, med övervägande klass III-aktivitet i D-isomeren. Endast den racemiska formen av sotalol används i klinisk praxis. Läkemedlet bör inte förskrivas vid njursvikt.
Bretylliumtosylat	Intravenös administrering: Initial dos 5 mg/kg, sedan 1–2 mg/min som kontinuerlig infusion. Vid hjärtinfarkt: Initialt 5–10 mg/kg, kan upprepas upp till en total dos på 30 mg/kg. Underhållsdos vid hjärtinfarkt 5 mg/kg var 6–8:e timme.	0,8–2,4 mcg/ml	Arteriell hypotoni	Läkemedlet har klass II-egenskaper. Effekten kan utvecklas inom 10–20 minuter. Bretiliumtosylat används för att behandla potentiellt dödliga refraktära ventrikulära takyarytmier (resistent VT, återkommande VF), där det vanligtvis är effektivt inom 30 minuter efter administrering.

Klass IV (kalciumkanalblockerare). Användning: Avbrytande av SVT, minskning av frekvensen av förmaksflimmer och förmaksfladder

Verapamil	Oral administrering 40–120 mg 3 gånger eller, vid användning av förlängd form, 180 mg 1 gång per dag upp till 240 mg 2 gånger per dag. Intravenös administrering 5–15 mg under 10 minuter. Oral administrering för profylaktiska ändamål 40–120 mg 3 gånger per dag	Inte definierad	Kan provocera utvecklingen av ventrikelfelsvamp hos patienter med ventrikulär störning; har en negativ inotropisk effekt	Den intravenösa formen används för att stoppa takykardi med ett smalt ventrikulärt komplex, inklusive takykardi från AV-noden (effektivitetsfrekvensen är nästan 100 % vid intravenös administrering av 5–10 mg i 10 minuter)
Diltiazem	Oral administrering (preparat med långsam frisättning) 120–360 mg 1 gång per dag. Intravenös administrering av 5–5 mg/timme i upp till 24 timmar	0,1–0,4 mcg/ml	Kan provocera ventrikelfelsvängningar hos patienter med ventrikelfelsvängningar; har en negativ inotropisk effekt	Den intraartikulära formen används oftast för att minska kammarfrekvensen vid förmaksflimmer eller förmaksfladder.

Andra antiarytmiska läkemedel

Adenosinfosfat	6 mg snabb intravenös bolus, upprepa 2 gånger upp till 12 mg vid behov. Lös upp bolusen i 20 ml isoton natriumkloridlösning.	Inte definierad	Övergående dyspné, bröstsmärtor, ansiktsrodnad (i 30–60 % av fallen), bronkospasm	Läkemedlet saktar ner eller blockerar ledningsförmågan vid AV-nodens nivå. Verkningstiden är extremt kort. Kontraindikationer inkluderar bronkialastma och höggradig AV-block. Dipyridamol förstärker läkemedlets effekt.
Digoxin	Intravenös administrering: laddningsdos 0,5 mg. Oral administrering (underhållsdos) 0,125–0,25 mg/dag	0,8–1,6 mcg/ml	Anorexi, illamående, kräkningar och ofta allvarliga arytmier (ventrikulär extrasystoli, ventrikulär takykardi; förmaksextrasystoli, sinustakykardi; AV-block av 2:a och 3:e graden och kombinationer av dessa typer av arytmier)	Kontraindikationer inkluderar antegrad ledningsförmåga eller förekomst av fungerande accessoriska ledningsvägar (manifestation av WPW-syndrom); överdriven effekt på ventrikulärt myokardium kan utvecklas (digoxin minskar refraktärperioden i cellerna i accessoriska ledningsvägar).

Den huvudsakliga indikationen för användning av klass 1a och 1c är SVT, och för alla klass I - VT. Den farligaste biverkningen är proarytmisk, dvs. arytmi orsakad av läkemedelsanvändning, vilken är allvarligare än den föregående. Klass 1a kan provocera utvecklingen av VT av "piruett"-typ, läkemedel i klass 1a och 1c - orsakar förmakstakyarytmier i tillräcklig utsträckning för att uppnå atrioventrikulär ledning i förhållandet 1:1 med en markant ökning av ledningsfrekvensen till kamrarna. Alla läkemedel i klass I kan förvärra VT. De tenderar också att undertrycka ventrikulär kontraktilitet. Eftersom dessa biverkningar av klass I-antiarytmika oftare utvecklas hos patienter med organisk hjärtsjukdom, rekommenderas dessa läkemedel i allmänhet inte för sådana patienter. Dessa läkemedel förskrivs vanligtvis endast till patienter utan strukturell hjärtsjukdom eller till patienter med strukturell patologi som inte har något behandlingsalternativ.

II-klass

Klass II-läkemedel representeras av b-adrenerga blockerare, som primärt verkar på vävnader med långsamma kanaler (SA- och AV-noderna), där de minskar automatik, saktar ner ledningshastigheten och förlänger refraktärperioden. Som ett resultat saktar hjärtfrekvensen ner, PR-intervallet förlängs och AV-noden utför frekventa förmaksdepolarisationer med en lägre frekvens. Klass II-antiarytmika används primärt för att behandla SVT, inklusive sinus takykardi, återinträde på AV-nodnivå, förmaksflimmer och förmaksfladder. Dessa läkemedel används också för att behandla VT för att öka tröskeln för ventrikelflimmer (VF) och minska ventrikulära proarytmogena effekter av b-adrenerg receptorstimulering. b-adrenerga blockerare tolereras i allmänhet väl; biverkningar inkluderar snabb trötthet, sömnstörningar och gastrointestinala störningar. Dessa läkemedel är kontraindicerade hos patienter med bronkialastma.

III-klass

Dessa är huvudsakligen kalciumkanalblockerare som förlänger aktionspotentialens varaktighet och refraktäritet i både snabbkanal- och långsamkanalvävnad. Som ett resultat hämmas all hjärtvävnads förmåga att leda impulser med hög frekvens, men själva ledningsförmågan lider inte nämnvärt. Eftersom aktionspotentialen förlängs minskar automatiseringsfrekvensen. Den ledande förändringen i elektrokardiogrammet är förlängningen av QT-intervallet. Läkemedel i denna klass används för att behandla SVT och VT. Läkemedel i klass III har en risk för proarytmi, främst VT av "piruett"-typ.

IV-klass

Inkluderar icke-dihydropyridin-kalciumkanalblockerare som hämmar kalciumberoende aktionspotential i vävnader som innehåller långsamma kalciumkanaler, vilket minskar automatik, saktar ner ledningsförmågan och förlänger refraktäriteten. Hjärtfrekvensen saktar ner, PR-intervallet förlängs och AV-noden leder förmaksimpulser med en lägre frekvens. Läkemedel i denna klass används främst för att behandla SVT.