Brist på glukos-6-fosfatdehydrogenas: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Det vanligaste enzymet är bristen på glukos-6-fosfat dehydrogenas - identifierad hos cirka 300 miljoner människor; på andra plats en brist på pyruvatkinasaktivitet, som finns i flera tusen patienter i befolkningen; De återstående typerna av enzymdefekter av röda blodkroppar är sällsynta.

prevalens

Brist på glukos-6-fosfatdehydrogenas är ojämnt fördelad bland befolkningen i de olika länderna: oftast återfinns bland invånarna i de europeiska länderna vid Medelhavet (Italien, Grekland), i sefardiska judar, liksom i Afrika och Latinamerika. Bristen på glukos-6-fosfat dehydrogenas är allmänt registrerad i de tidigare malariella regionerna i Centralasien och Kaukasus, särskilt i Aserbajdsjan. Det är känt att patienter med falciparum-malaria som har en brist på glukos-6-fosfatdehydrogenas, sällan dödas på grund erytrocyter deficient enzym innehöll mindre malarial plasmodier än normala röda blodkroppar. Bland den ryska befolkningen förekommer en brist i glukos-6-fosfat dehydrogenasaktivitet hos omkring 2% av befolkningen.

Fastän bristen på detta enzym finns överallt varierar underskottets omfattning mellan olika etniska grupper. Följande varianter av enzymbrist i erytrocyter har fastställts: A ⁺, A ", B ⁺, B" och variant Canton.

• Varianten av glukos-6-fosfat dehydrogenas B ⁺ är normal (100% aktivitet av G-b-PD), den vanligaste bland européer.
• Varianterna av glukos-6-fosfat dehydrogenas B "är Medelhavet, aktiviteten av erytrocyter innehållande detta enzym är extremt låg, ofta mindre än 1% av normen.
• Varianterna av glukos-6-fosfat dehydrogenas A ⁺ -aktiviteten av enzymer i erytrocyter är nästan normala (90% av aktiviteten av variant B ⁺ )
• Varianterna av glukos-6-fosfat dehydrogenas A är afrikanska, enzymets aktivitet i erytrocyter är 10-15% av normen.
• Varianten av glukos-6-fosfat dehydrogenas Canton - bland invånarna i Sydostasien; enzymaktiviteten i erytrocyter reduceras signifikant.

Intressant, "patologisk" enzymvariant A "elektoforeticheskoy rörlighet och en vissa kinetiska egenskaper som mycket liknar normala variationer av glukos-6-fosfatdehydrogenas I ⁺ och A ⁺. Skillnaderna mellan dem ligger i stabilitet. Det visade sig att hos unga erytrocyter enzymaktivitet utförings en knappast skiljer sig från den enligt utföringsform B. I mogna erytrocyter bilden ändrar dramatiskt. Detta beror på det faktum att den halv-livslängd erytrocyter enzymvariant a av cirka 5 gånger (13 dagar) är mindre än de enzymer i I Rianta (62 dagar). Det vill säga, bristen på aktivitet hos glukos-6-fosfatdehydrogenas variant A "är resultatet av mycket snabbare än normalt, denaturering av enzymet i de röda blodkropparna.

Frekvensen av olika typer av glukos-6-fosfatdehydrogenasinsufficiens varierar i olika länder. Därför varierar frekvensen hos personer som svarar på hemolys för effekten av provokerande faktorer från 0 till 15% och i vissa lokaliteter når den 30 %.

Insufficiens av glukos-6-fosfat dehydrogenas är ärvt recessivt, kopplad till X-kromosomen. Kvinnor kan vara både homozygota (enzymaktivitet i erytrocyter saknas) och heterozygot (enzymaktivitet är 50%) av bärare av defekten. Hos män är enzymaktiviteten vanligtvis under 10 / o, vilket orsakar allvarliga kliniska manifestationer av sjukdomen.

Patogenesen av glukos-6-fosfat dehydrogenas

Glukos-6-fosfatdehydrogenas är det första enzymet av pentosfosfatglykolys. Huvudfunktionen hos enzymet är att återställa NADPH till NADPH, som är nödvändig för övergången av oxiderad glutation (GSSG) till den reducerade formen. Minskad glutation (GSH) krävs för att binda reaktiva syrearter (peroxider). Pentosfosfatglykolys ger cellen energi.

Brist av enzymaktiviteten minskar energireserverna hos cellerna och leder till utvecklingen av hemolys, svårighetsgraden av vilka beror på antalet och utförandet av glukos-6-fosfatdehydrogenas. Beroende på underskottets allvar är tre klasser av G-6-FD-varianter utsedda. Brist på glukos-6-fosfat dehydrogenas är kopplad till X-kromosomen, det är ärvt recessivt. Manliga patienter är alltid hemizygotiska, honor är homozygot.

Den viktigaste funktionen i pentosen cykeln är att åstadkomma tillräcklig bildning av reducerad nikotinamid-adenin-dinukleotid-fosfat (NADP) för omvandling av den oxiderade formen av den reducerade glutamin. Denna process är nödvändig för deaktiveringen av fysiologiska oxidanter föreningar såsom väteperoxid, ansamlas i erytrocyten. Genom att reducera nivån av reducerat glutation och glukos-6-fosfat, som behövs för att hålla den i dess reducerade form, under inverkan av väteperoxid, den oxidativa denaturering av hemoglobin och membranproteiner. Denaturerades och utfällda hemoglobin i en erytrocyt är i form av inneslutningar - Ehrlich-Heinz-kroppar. Erytrocyter med inneslutningar avlägsnas snabbt från cirkulationen, antingen genom intravaskulär hemolys eller kalv Heinz med en del av membranet och hemoglobin fagocyteras av celler i det retikuloendoteliala systemet, och förvärvar formen erytrocyt "biten" (degmatsit).

Symptom på glukos-6-fosfat dehydrogenas

Sjukdomen kan detekteras hos barn av alla åldrar. Fem kliniska former av manifestation av glukos-6-fosfat dehydrogenasbrist i erytrocyter avslöjas.

1. Hemolytisk sjukdom hos nyfödda, inte associerad med serologisk konflikt (grupp eller Rh-inkompatibilitet).

Associerad med varianter av glukos-6-fosfat dehydrogenas B (Medelhavet) och Canton.

De vanligaste hos nyfödda är italienare, greker, judar, kineser, tadsjikare, uzbeks. Möjliga utlösande faktorer av sjukdomen är intaget av K-vitamin av moder och barn; Användning vid behandling av navlösa sår antiseptika eller färgämnen; användning av servetter behandlade med mothballs.

Hos nyfödda med brist på glukos-6-fosfatdehydrogenas i erytrocyter observerade hyperbilirubinemi med tecken på hemolytisk anemi, men bevis på serologiska konflikten mellan mor och barn är oftast frånvarande. Svårighetsgraden av gyerbilirubinemi kan vara annorlunda, eventuellt utvecklingen av bilirubin encefalopati.

2. Kronisk nonsferocytisk hemolytisk anemi

Det förekommer främst bland invånarna i Nordeuropa.

Observerad hos äldre barn PI vuxna; ökningen av hemolys noteras under inflytande av samtidiga infektioner och efter att ha tagit mediciner. Kliniskt finns det en konstant måttlig hudfärg, mild isterism, liten splenomegali.

3. Akut intravaskulär hemolys.

Förekommer i uppenbarligen friska barn efter att ha tagit mediciner, mindre ofta på grund av vaccination, virusinfektion, diabetisk acidos.

För närvarande har 59 potentiella hemolytiska medel identifierats i bristen på glukos-6-fosfatdehydrogenas. Den grupp av läkemedel som nödvändigtvis orsakar hemolys innefattar: antimalarials, sulfonamidpreparat, nitrofuraner.

Akut intravaskulär hemolys utvecklas som regel 48-96 timmar efter intag till patienter med ett läkemedel som har oxidativa egenskaper.

Läkemedel som orsakar hemolys hos personer med otillräcklig aktivitet av glukos-6-fosfat dehydrogenas i erytrocyter

Läkemedel som orsakar kliniskt uttryckt hemolys	Preparat, som i vissa fall har en hemolytisk effekt men inte orsakar kliniskt uttalad hemolys under "normala" tillstånd (t ex i frånvaro av infektion)
Analgetika och antipyretika
acetanilid	Fenacetin, acetylsalicylsyra (stora doser), antipyrin, aminopyrin, paraaminosalicylsyra
Anti-malariala droger
Pentahine, pamahine, primahine, hinocid	Hinakrin (atabrin), kinin, klorokin (delagil), pyrimetamin (daraprim), plasmochin
Sulfanilamidpreparat
Sulfanilamid, sulfapyridin, sulfacetamid, salazo-sulfapyridin, sulfamethoxypyridazine (sulfapiridazin) sulfatsil natrium, sulfametoxazol (Bactrim)	Sulfatiazin (sulfazin), sulfatiazol, sulfamerazin, sulfasoxazol
moder~~POS=TRUNC droger
Furasillin, furazolidon, furadonin, furagin, furazolin, nitrofurantoin
Sulifony
Diaminodifenylsulfon, tiazol (Promizol)	Sulifokson
antibiotika
	Levomycetin (kloramfenikol), novobiocin natriumsalt, amfotericin B
Tuberkulostatiska droger
	Natrium paraamonosalitsilat (PAS-natrium) hydrazid, isonikotinsyra, dess derivat och analoger (isoniazid, rimifon, ftivazid, tubazid)
Andra mediciner
Naftalen, fenylhydrazin, toluidinblått, trinitrotoluen, neo-salvarsan, nadoxinsyra (neviramon)	Askorbinsyra, metylenblå, dimercaprol, vitamin K, kolchicin, nitrit
Vegetabiliska produkter
	Hästbönor (Vicia Fava), Verbena Hybrider, Fältterter, Fernsbarn, Blåbär, Blåbär

Svårighetsgraden av hemolys varierar beroende på graden av enzymbrist och dosen av läkemedlet som tas.

Kliniskt är barnets allmänna tillstånd under en akut hemolytisk kris svår, det finns allvarlig huvudvärk, feberfeber. Hudöverdrag och sclera blek-icteric. Leveren är ofta förstorad och smärtsam; mjälten är inte förstorade. Det upprepas kräkningar med en blandning av gallan, en intensivt färgad avföring. Ett typiskt symptom på akut intravaskulär hemolys är urinets utseende i färg av svart öl eller en stark lösning av kaliumpermanganat. Med mycket intensiv hemolys kan akut njursvikt och DIC-syndrom utvecklas, vilket kan leda till döden. Efter att drogerna har tagit tillbaka som orsakar krisen, stannar hemolysen gradvis.

4. Favism.

Det är förknippat med att äta hästbönor (Vicia fava) eller inhalera pollen av vissa bönor. Favism kan inträffa vid första kontakt med bönor eller observeras hos individer som tidigare använde dessa bönor men hade inga manifestationer av sjukdomen. Pojkar dominerar bland patienterna. Favism påverkar ofta barn i åldrarna 1 till 5 år, hos unga barn är processen särskilt svår. Återfall av sjukdomen är möjlig vid vilken ålder som helst. Tidsintervallet mellan användningen av hästbönor och utvecklingen av hemolytisk kris är från flera timmar till flera dagar. Utveckling av krisen kan föregås av prodromal tecken: svaghet, frossa, huvudvärk, sömnighet, ryggsmärta, buksmärtor, illamående, kräkningar. Akut hemolytisk kris kännetecknas av pallor, gulsot, hemoglobinuri, som kvarstår i flera dagar.

5. Asymptomatisk form.

Laboratoriedata

I hemogrammet hos patienter med glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist avslöjas normokrom hyperregenerativ anemi av olika svårighetsgrad. Retikulocytos kan vara signifikant, i vissa fall når 600-800%, förekommer normala celler. Det anizopoykilotsitoz kan basofilisk punktatsiya erytrocyter polihromaziya ibland vara fragment av erytrocyter (shizotsity) synliga. I början av hemolytisk kris, liksom under perioden hemolys ersättning efter särskild färgning av blodutstryk kan röda blodkroppar hittas i vaden Heinz-Ehrlich. Under krisen observeras dessutom leukocytos med ett skift av leukocytformeln till vänster.

Biokemiskt observerad ökning av bilirubinkoncentration på grund av indirekt, en kraftig ökning av graden av fri hemoglobinplasma, hypogaptoglobinemi.

Märg hyperplasi punktuell avslöjade skarpa erytroid, erytroid cellantal kan nå 50-75% av de totala myelokaryocytes, erythrophagocytosis detekterade fenomen.

För att verifiera insufficiensen av glukos-6-fosfat dehydrogenas i erytrocyter används metoder för direkt bestämning av enzymaktiviteten i erytrocyt. Studien utförs i hemolys kompensationsperioden.

För att bekräfta den ärftliga naturen hos sjukdomen måste aktiviteten av glukos-6-fosfatdehydrogenas också bestämmas hos patientens anhöriga.

Differentiell diagnos

Det utförs med viral hepatit, andra enzymopatier, autoimmun hemolytisk anemi.

Behandling av glukos-6-fosfat dehydrogenaser

Det är nödvändigt att utesluta användning av droger som framkallar hemolys. Folsyra rekommenderas.

När koncentrationen av hemoglobin reduceras till mindre än 60 g / l utförs substitutionsbehandling med erytrocytmassa (kvalitetskrav och beräkning av erytrocytmassa presenteras nedan).

Splenektomi används endast vid utveckling av sekundär hypersplenism, eftersom operationen inte leder till upphörande av hemolys.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]