Blyförgiftning (saturnism)

Vid blyförgiftning kan ofta minimala symtom till en början utvecklas till akut encefalopati eller irreversibel organdysfunktion, och vanligtvis resultera i kognitiva brister hos barn. Diagnos ställs genom blykoncentration i helblod. Behandling innebär att avbryta blyexponeringen och ibland kelatbehandling med succimer eller natriumkalciumedetat, med eller utan unitiol.

Blyfärg användes i stor utsträckning fram till 1960-talet, mindre i början av 1970-talet, och fasades ut 1978. Blyfärg utgör därför fortfarande en viss risk i äldre hem. Blyförgiftning orsakas vanligtvis av intag av lösa, flagnande bitar av blyhaltig färg. Under renoveringar kan patienter exponeras för betydande mängder luftburet bly som ackumulerats under ytbehandling för ommålning. Otillräckligt belagda blykeramer, vanligtvis utanför USA, kan läcka ut bly, särskilt när keramiken kommer i kontakt med sura ämnen (t.ex. frukt, cola, tomater, cider). Blyförorenad hemlagad whisky eller folkmediciner kan vara en källa till förgiftning, liksom oavsiktligt intag eller vävnadskontaminering av främmande blyföremål (t.ex. kulor eller fiskevikter). Kulor i mjukvävnad kan öka blynivåerna i blodet, men denna process tar år. Yrkesmässig exponering inkluderar batteritillverkning, återvinning, bronsering, koppartillverkning, glastillverkning, rörkapning, lödning och svetsning, smältning, keramik och färgning. Viss etnisk kosmetika och importerade örtmediciner innehåller bly och kan orsaka utbrott av blyförgiftning hos besökare. Ångor från blyhaltig bensin (som inte finns i USA) som inandas av personer som använder bly innehåller bly och kan orsaka förgiftning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symtom på blyförgiftning (saturnism)

Blyförgiftning är oftast ett kroniskt tillstånd och behöver inte orsaka akuta symtom. Med eller utan akuta symtom får förgiftning så småningom irreversibla effekter (t.ex. kognitiv försämring, perifer neuropati, progressiv njursvikt).

Risken för kognitiv nedsättning ökar när blykoncentrationerna i helblod är >10 μg/dl (0,48 μmol/l) under en längre tidsperiod, även om de kan uppstå vid lägre koncentrationer. Andra symtom (t.ex. magkramper, smärta i vänster flank, förstoppning, tremor, humörsvängningar) är möjliga vid blykoncentrationer i blodet >50 μg/dl (>2,4 μmol/l). Encefalopati uppstår vid blykoncentrationer i blodet >100 μg/dl (>4,8 μmol/l).

Hos barn kan akut blyförgiftning orsaka irritabilitet, minskad uppmärksamhet och akut encefalopati. Cerebralt ödem utvecklas efter 1–5 dagar och orsakar ihållande svåra kräkningar, ataxi, medvetandeförändringar, svåra kramper och koma. Encefalopati kan föregås av flera veckors irritabilitet och minskad lekaktivitet. Kronisk blyförgiftning hos barn kan orsaka utvecklingsstörning, kramper, aggressivt beteende, utvecklingsförseningar, kroniska buksmärtor och anemi.

Vuxna med yrkesrelaterad förgiftning utvecklar vanligtvis symtom (t.ex. personlighetsförändringar, huvudvärk, buksmärtor, neuropati) flera veckor eller senare. Encefalopati är ovanligt.

Hos barn och vuxna är anemi möjlig eftersom bly stör den normala bildningen av hemoglobin. Hos barn och vuxna som inhalerar tetraetyl- eller tetrametylbly (från blyhaltig bensin) kan toxisk psykos uppstå utöver de mer typiska symtomen på blyförgiftning.

Symtom och behandling av typiska komplikationer

Förgiftning	Symtom	Behandling
Antikolinesterashämmare	Angioödem, arteriell hypotoni	Aktivt kol; stödjande behandling; vid angioödem kan adrenalin, antihistaminer eller glukokortikoider vara effektiva
Acefat	Se FOS	-
Paracetamol	Se paracetamolförgiftning i relevant avsnitt
Acetanilid Anilinfärgämnen och oljor Kloranilin Fenacetin (acetofenetidin, fenylacetamid)	Cyanos på grund av bildning av met- och sulfhemoglobin, dyspné, allmän svaghet, yrsel, angina, utslag, kräkningar, delirium, depression, andnings- och cirkulationssvikt	Förtäring: Aktivt kol, sedan som vid inandning. Hudkontakt: Klä av dig och tvätta med tvål och vatten, sedan som vid inandning. Inhalation: O2 , andningsstöd; blodtransfusion; vid svår cyanos, metylenblått (metyltioniniumklorid) lösning i en dos av 1-2 mg/kg intravenöst
Ättiksyra	Låg koncentration: måttlig irritation av slemhinnor. Hög koncentration: se frätande förgiftning	Underhållsbehandling med lavage och utspädning
Aceton Ketoner Lim eller cement för leksaksmodeller Nagellacklösningsmedel	Förtäring: Som vid inandning, förutom vid direkt effekt på lungorna. Inandning: bronkial irritation, lunginflammation (lungstockning och ödem, nedsatt andning, dyspné), berusning, stupor, ketos, hjärtarytmier.	Avlägsning från källan, andningsstöd 0 och infusionsbehandling, korrigering av metabolisk acidos
Acetonitril Kosmetiska nageltips	Omvandlas till cyanid, vilket orsakar symtom typiska för cyanidförgiftning	Se cyanider
Acetofenetidin	Se acetanilid	-
Acetylengas	Se kolmonoxid	-
Acetylsalicylsyra	Se förgiftning med acetylsalicylsyra och andra salicylater i relevant avsnitt
Syror och alkalier	Se enskilda typer av syror och alkalier (t.ex. borsyra, fluorider) och förgiftning av frätande ämnen eller genom kontakt med hud och ögon i relevant avsnitt.
Lim eller cement för leksaksmodeller	Se aceton, bensen (toluen), petroleumdestillat	-
Etylalkohol (etanol) Brandy Whisky Andra starka alkoholhaltiga drycker	Emotionell labilitet, förlust av koordination, värmevallningar, illamående, kräkningar, medvetslöshet från stupor till koma, andningsdepression	Stödjande vård, intravenöst glukos för att förhindra hypoglykemi
Isopropylalkohol Alkoholrengöringsmedel	Yrsel, koordinationssvårigheter, störningar i medvetandegraden från stupor till koma, gastroenterit, hemorragisk gastrit, arteriell hypotoni, utan näthinneskada eller acidos	Stödjande behandling, intravenöst glukos, korrigering av dehydrering och elektrolytrubbningar; vid gastrit - intravenösa H1-receptorblockerare eller H,K-ATPashämmare
Metylalkohol (metanol, träsprit) Frostskyddsmedel Färgförtunnande medel Tur	Hög toxicitet vid intag av 60–250 ml till vuxna eller 8–10 ml (2 teskedar) till barn; latensperiod 12–18 timmar; huvudvärk, svaghet, kramper i vadmusklerna, yrsel, kramper, näthinneskada, skymningssyn, acidos, försvagad andning	Fomepizol (15 mg/kg, sedan 10 mg/kg var 12:e timme); alternativ behandling: 10 % etanol med 5 % glukos eller 0,9 % natriumklorid intravenöst; laddningsdos av etanol 10 ml/kg under en timme, sedan 1–2 ml/kg per timme för att bibehålla en blodetanolkoncentration på 100 mg/dl (22 mmol/l); hemodialys (definitiv behandling)

Diagnos av blyförgiftning (saturnism)

Blyförgiftning bör misstänkas hos en patient med karakteristiska symtom, men sådana symtom är ofta vaga och diagnosen ställs ofta fördröjd. Undersökningar inkluderar fullständig blodstatus och bestämning av plasmaelektrolyter, blodureakväve, kreatinin och plasmaglukos, samt blodblykoncentration. Bukröntgen utförs för att detektera röntgentäta blypartiklar. Hos barn tas röntgenbilder av de långa rörformiga benen. Horisontella blyband på metafysen, som indikerar otillräcklig produktion av röda blodkroppar och ökad kalciumavsättning i ossifikationszonerna i barns ben, är tecken på bly- eller andra tungmetallförgiftning, även om dessa tecken inte är absoluta. Normocytisk eller mikrocytisk anemi tyder på blyförgiftning, särskilt när retikulocytantalet är förhöjt eller när basofilgranulariteten i blodet är ökad. Specificiteten hos dessa tester är dock också begränsad. Diagnosen är tillförlitlig om blodblykoncentrationerna är >10 μg/dl.

Eftersom det inte alltid är möjligt att mäta blynivåerna i blodet och det är dyrt, kan andra preliminära tester eller screeningtester användas för att upptäcka blyförgiftning. Kapillärblodblytestet är noggrant, billigt och snabbt. Alla positiva testresultat bör dock fortfarande bekräftas genom att mäta blynivåerna i blodet. Mätning av protoporfyrin i röda blodkroppar (även kallat zinkprotoporfyrin eller protoporfyrin i fritt röd blodkropp) är ofta felaktig och används sällan.

CaNa-EDTA-blymobiliseringstestet, som tidigare använts för diagnos och behandling, anses vara föråldrat av de flesta toxikologer och används inte rutinmässigt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling av blyförgiftning (saturnism)

Alla patienter bör isoleras från blykällan. Om blypartiklar är synliga på bukringen, utförs heltarmsbesköljning med en elektrolytlösning innehållande polyetylenglykol med en hastighet av 1000–2000 ml/timme för vuxna eller 25–40 ml/kg/timme för barn tills upprepade röntgenbilder inte visar någon kvarvarande bly. Om en kula är orsaken till förgiftningen avlägsnas den kirurgiskt. Barn med blykoncentrationer i blodet >70 μg/dl (>3,40 μmol/l) och alla patienter med neurologiska symtom bör läggas in på sjukhus. Patienter med akut encefalopati bör läggas in på intensivvårdsavdelning.

Kelatbildare [t.ex. succimer (meso-2,3-dimerkaptobärnstenssyra), natriumkalciumedetat, unitiol] används för att binda bly i former som kan utsöndras från kroppen. Kelatbildning bör övervakas av en erfaren toxikolog. Kelatbildning är indicerat för vuxna med förgiftningssymtom och blynivåer i blodet >70 μg/dl och för barn med encefalopati eller blynivåer i blodet >45 μg/dl (>2,15 μmol/l). Nedsatt lever- och njurfunktion är relativa kontraindikationer för kelatbildare. Kelatbildare bör inte ges till patienter som fortfarande exponeras för bly eftersom kelatbildning kan öka gastrointestinal absorption av bly. Kelatbildning avlägsnar endast relativt små mängder metall. Om blynivåerna i kroppen är höga kan proceduren behöva upprepas många gånger under många år.

Patienter med encefalopati behandlas med unitiol i en dos på 75 mg/m² (eller 4 mg/kg) intramuskulärt var fjärde timme och 1000–1500 mg/m² natriumkalciumedetat intravenöst en gång dagligen. Den första dosen natriumkalciumedetat bör administreras tidigast 4 timmar efter den första administreringen av unitiol för att förhindra att bly kommer in i hjärnan. Administrering av unitiol kan avbrytas efter flera doser beroende på blykoncentrationen och symtomens svårighetsgrad. Kombinerad behandling med unitiol-natriumkalciumedetat utförs i 5 dagar, följt av en 3-dagars washout. Indikationerna för långtidskelering granskas sedan.

Patienter utan encefalopati ges vanligtvis succimer 10 mg/kg oralt var 8:e timme i 5 dagar, sedan 10 mg/kg oralt var 12:e timme i 14 dagar. Om symtomen kvarstår kan sådana patienter alternativt behandlas i 5 dagar med unithiol 50 mg/m2 djupt intramuskulärt var 4:e timme plus natriumkalciumedetat 1000 mg/m2 intravenöst en gång dagligen.

Unithiol ges med parenterala eller orala vätskor på grund av risken för kräkningar. Unithiol kan också orsaka svår smärta vid injektionsstället, ett flertal systemiska symtom och, hos patienter med glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist, måttlig till svår akut intravaskulär hemolys. Detta läkemedel bör inte ges tillsammans med järntillskott. Unithiol är framställt av jordnötsderivat och används därför inte till patienter med eller misstänks ha jordnötsallergi.

Natriumkalciumedetat kan orsaka tromboflebit, vilket kan förebyggas genom att administrera läkemedlet intravenöst snarare än intramuskulärt i en koncentration på mindre än 0,5 %. Urinvägarna bör kontrolleras för normal funktion innan behandling med natriumkalciumedetat påbörjas. Allvarliga reaktioner på natriumkalciumedetat inkluderar njursvikt, proteinuri, mikroskopisk hematuri, feber och diarré. Njurtoxicitet är dosrelaterad och är reversibel i de flesta fall. Biverkningar av natriumkalciumedetat beror troligen på zinkbrist.

Vanliga biverkningar av succimer inkluderar hudutslag, gastrointestinala symtom (t.ex. anorexi, illamående, kräkningar, diarré, metallsmak) och övergående ökningar av leverenzymer.

Patienter med blykoncentrationer i blodet >10 μg/dl bör utvärderas noggrant och de eller deras föräldrar bör informeras om blyskydd.

Förebyggande av blyförgiftning (saturnism)

Patienter i riskzonen bör få sina blynivåer i blodet mätta regelbundet. Åtgärder som minskar risken för hemförgiftning inkluderar regelbunden handtvätt, barnleksaker, nappar och ytor i hemmet. Dricksvatten, inomhusfärg (förutom i byggnader byggda efter 1978) och keramik tillverkad utanför USA bör testas för bly. Personer som arbetar med bly bör använda lämplig personlig skyddsutrustning, byta stövlar och kläder innan de återvänder hem och duscha före sänggåendet.